侯建忠，樊友本，伍 波

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

近年，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、廣泛開(kāi)展，受到患者與醫(yī)師的青睞。TEP理論上是在腹腔外操作，可減少腹腔內(nèi)臟器損傷的發(fā)生。TEP無(wú)需進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術(shù)上更合理，在歐洲疝學(xué)會(huì)指南中TEP受到大力推崇[1]。釘合固定是最常用也是最經(jīng)典的腹腔鏡下補(bǔ)片固定方法，但已有較多文獻(xiàn)指出，釘合固定會(huì)引起術(shù)中、術(shù)后出血，疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生亦與此種固定方式有關(guān)，且費(fèi)用較高[2-3]。為避免釘合固定對(duì)神經(jīng)的損傷、壓迫，使術(shù)后疼痛的發(fā)生大大減少，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片的方式。Berney等[4]指出醫(yī)用膠對(duì)TEP修復(fù)期間腹股溝疝的補(bǔ)片固定是安全、可靠的，患者滿(mǎn)意度較高。Khaleal等[5]認(rèn)為，TEP術(shù)中使用醫(yī)用化學(xué)膠是安全、有效的。但有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)用膠是一種封閉劑，會(huì)封閉補(bǔ)片網(wǎng)孔，相反更容易造成感染或形成補(bǔ)片下血腫、血清腫，尤其巨大疝囊，更容易發(fā)生。因此，對(duì)于TEP術(shù)中補(bǔ)片能否用膠水固定仍存有較大爭(zhēng)議。近年，國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于TEP術(shù)中采用醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片的對(duì)照研究。因此本文通過(guò)Meta分析的方法比較TEP術(shù)中采用醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片的療效，為臨床實(shí)踐提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間限定為2018年10月前，檢索語(yǔ)種為中英文，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。英文檢索詞包括Medical glue，F(xiàn)ibrin glue，Bioglue，Stapling fixation，Mechanical stapling，Total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair，Total extraperitoneal，Inguinal hernia。中文檢索詞包括：醫(yī)用膠、纖維蛋白膠、生物膠、釘合固定、腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝疝。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型：公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與非隨機(jī)對(duì)照研究，不論是否使用分配隱藏及盲法；僅限中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選取發(fā)表時(shí)間最近的1篇。(2)干預(yù)措施：TEP術(shù)中采用醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片。(3)至少報(bào)告1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，如術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后血清腫及感染、尿潴留、麻木或異物感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非TEP，非腹股溝疝手術(shù)；(2)綜述、信件、會(huì)議摘要等；(3)文獻(xiàn)未提供具體數(shù)值或數(shù)據(jù)無(wú)法提取；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、模擬手術(shù)等；(5)文獻(xiàn)測(cè)量指標(biāo)不包含上述主要測(cè)量指標(biāo)；(6)重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)。

1.3 資料篩選、數(shù)據(jù)提取 兩名研究者獨(dú)立按照事先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決。首先使用Endnote文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；然后閱讀全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]，非隨機(jī)對(duì)照研究按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。如果P<0.10，I2>50%，認(rèn)為研究間存在較大異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析；I2>75%則根據(jù)研究設(shè)計(jì)不同進(jìn)行亞組分析。數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并的，采用描述性分析。最終結(jié)果用森林圖表示，并用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選與資料提取結(jié)果 最終納入9篇對(duì)照研究[8-16]，共986例患者，其中醫(yī)用膠組491例，釘合固定組495例，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究的一般資料及患者的基本資料見(jiàn)表1。納入的研究質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表2、表3。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后第1天VAS評(píng)分 共4篇研究報(bào)道了術(shù)后第1天VAS評(píng)分[9,12,14,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性較差[P<0.00001，I2=93%]。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，兩組術(shù)后第1天VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.99，95%可信區(qū)間(-1.58,-0.41)，P<0.001]，見(jiàn)圖2。

2.2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 共2篇研究報(bào)道了術(shù)后VAS評(píng)分[13,15]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性較好[P=0.15，I2=51%]。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.71，95%可信區(qū)間(-1.84,-1.57)，P<0.00001]，見(jiàn)圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

作者年份 國(guó)家 分組 例數(shù)(男/女)年齡補(bǔ)片類(lèi)型 膠水類(lèi)型/疝固定器類(lèi)型隨訪(fǎng)時(shí)間Chan等[8]2014中國(guó)醫(yī)用膠64-18～70lightweight Prolene meshFS spray (Tisseel;Baxter Healthcare,Deerfield,IL)1 year釘合固定65-18～70lightweight Prolene meshMechanical stapler (Tacker TM;Covidien,Mansfield, MA)Choi等[9]2018韓國(guó)醫(yī)用膠50-56.7±16.7Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Xsmall( Applied Medical, Ran-cho Santa Margarita,CA, USA)6 months釘合固定50-59.0±16.3Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Titanium mechanical stapler (Tacker;Covidien, Mansfield, MA, USA)Lau等[10]2005中國(guó)醫(yī)用膠4645/155.8～71.3Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Baxter Healthcare Corporation,Glendale CA1.2 years釘合固定 4747/055.0～76.0Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Endoscopic stapler (EMS Her-nia Stapler,Ethicon Ltd)Schwab等[11]2006德國(guó)醫(yī)用膠86--Porous polypropyl-ene composite meshSealant (Tissucol Duo S Immu-no 1 ml,Baxter,Vienna, Aus-tria)11～47釘合固定 87--Porous polypropyl-ene composite meshTitanium tacks (Auto Suture ProTack-5 mm,Tyco Health-care, Norwalk, USA)months李磊等[12]2014中國(guó)醫(yī)用膠5031/1948.4±10.5 3Dmax補(bǔ)片 生物膠-釘合固定 5030/2048.4±10.5 3Dmax補(bǔ)片 -王大川等[13]2014中國(guó)醫(yī)用膠39-19～72聚酯補(bǔ)片(法國(guó)舒泰公司) 康派特醫(yī)用膠 3個(gè)月釘合固定39-19～72聚酯補(bǔ)片(法國(guó)舒泰公司)protack釘(美國(guó)泰科公司)吳華等[14]2017中國(guó)醫(yī)用膠5333/2065.91±3.01巴德3DMax補(bǔ)片 醫(yī)用生物膠 -釘合固定 5332/2165.86±3.22巴德3DMax補(bǔ)片 protack釘朱江等[15]2015中國(guó)醫(yī)用膠53-19～76 巴德3DMax補(bǔ)片 醫(yī)用生物膠 6個(gè)月釘合固定 49-19～76 巴德3DMax補(bǔ)片 protack釘(美國(guó)泰科公司)朱雷明等[16]2012中國(guó)醫(yī)用膠5048/2-聚丙烯補(bǔ)片 康派特醫(yī)用膠 6個(gè)月釘合固定 5554/1-聚丙烯補(bǔ)片protack釘

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(隨機(jī)對(duì)照研究)

文獻(xiàn)隨機(jī)分配分配隱藏方案盲法描述退出或失訪(fǎng)意向性分析質(zhì)量等級(jí)Chan等[8]是是是是是A級(jí)Lau等[10]是是是是是A級(jí)李磊等[12]是是是是是B級(jí)王大川等[13]是是是是是B級(jí)吳華等[14]是是是是是B級(jí)朱江等[15]是是是是是B級(jí)朱雷明等[16]是是是是是B級(jí)

表3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分(回顧性研究)

文獻(xiàn)研究類(lèi)型選擇可比性結(jié)果總分Choi等[9]回顧性研究********8Schwab等[11]回顧性研究********8

2.2.3 術(shù)后血清腫 7篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后血清腫[8-12,14,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)之間同質(zhì)性較好[P=0.52，I2=0]。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片血清腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.77，95%可信區(qū)間(0.99，3.16)，P=0.05]，見(jiàn)圖4。

2.2.4 術(shù)后感染 共3篇研究報(bào)道了術(shù)后感染[8,11-12]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性較好[P=0.78，I2=0]，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.77，95%可信區(qū)間(0.51，6.19)，P>0.05]，見(jiàn)圖5。

圖2 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后第1天VAS評(píng)分

圖3 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片應(yīng)用于TEP術(shù)后VAS評(píng)分

圖4 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后血清腫的比較

圖5 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后感染的比較

2.2.5 術(shù)后尿潴留 共4篇研究報(bào)道了術(shù)后尿潴留[9-10,12,14]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性相對(duì)較好[P=0.69，I2=0]。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.69，95%可信區(qū)間(0.20，2.32)，P>0.05]，見(jiàn)圖6。

2.2.6 術(shù)后麻木或異物感 共5篇研究報(bào)道了術(shù)后麻木或異物感[11-13,15-16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性相對(duì)較好[P=0.82，I2=0]。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后麻木或異物感方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.23，95%可信區(qū)間(0.07，0.75)，P<0.05]，見(jiàn)圖7。

2.3 發(fā)表偏倚 以術(shù)后并發(fā)癥作為參考，用漏斗圖形式評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，散點(diǎn)大致對(duì)稱(chēng)分布在縱軸兩側(cè)，且基本分布于漏斗圖內(nèi)，提示發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小(圖8)。

圖6 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后尿潴留的比較

圖7 醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后麻木或異物感的比較

圖8 術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖

3 討 論

補(bǔ)片的固定成為決定疝修補(bǔ)手術(shù)成功、術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的重要因素，并已逐漸引起疝外科界的重視[17]。TEP術(shù)中常用補(bǔ)片固定方式有縫線(xiàn)固定、釘合固定及醫(yī)用膠固定等?？p線(xiàn)固定是開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中最常用的補(bǔ)片固定方式，而釘合固定是腔鏡腹股溝疝手術(shù)中最常見(jiàn)的補(bǔ)片固定方式，但金屬釘費(fèi)用較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。1998年Jourdan等[19]首次報(bào)道TEP術(shù)中使用化學(xué)膠固定補(bǔ)片，并取得了良好效果，此后醫(yī)用膠固定補(bǔ)片的方法逐漸應(yīng)用于臨床。TEP術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，而且降低了手術(shù)費(fèi)用。

Meta分析顯示，兩組術(shù)后第1天VAS評(píng)分及術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹股溝疝的慢性疼痛是術(shù)后最主要的長(zhǎng)期并發(fā)癥，也是最難處理的并發(fā)癥，疝修補(bǔ)術(shù)后的慢性疼痛可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)10%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。不論是開(kāi)放手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)，在以縫線(xiàn)、鈦釘?shù)确绞焦潭ㄑa(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，固定時(shí)所產(chǎn)生的張力及對(duì)周?chē)?、神?jīng)、輸精管等造成的機(jī)械性損傷均是難以完全避免的。采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片避免了對(duì)神經(jīng)的損傷、壓迫，術(shù)后疼痛發(fā)生率大大降低[17]。Berney等[4]對(duì)1 000例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TEP修復(fù)期間采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片是安全、可靠的，患者滿(mǎn)意度度較高，慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較低。有研究表明[22]，開(kāi)腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中使用醫(yī)用膠代替Prolene縫合線(xiàn)固定補(bǔ)片有助于縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，防止發(fā)生腹股溝慢性疼痛。

本研究中，Meta分析結(jié)果顯示，醫(yī)用膠與釘合固定補(bǔ)片術(shù)后血清腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。血清腫是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多因分離組織間隙時(shí)損傷周?chē)⊙芗把a(bǔ)片對(duì)局部組織的刺激所致。文獻(xiàn)報(bào)道[23]，使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片既可止血，又可防止某些局部并發(fā)癥，如血腫、血清腫的發(fā)生[23]。這需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

Meta分析結(jié)果顯示兩組在術(shù)后感染方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后尿潴留差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組術(shù)后麻木或異物感方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)用膠術(shù)后麻木或異物感優(yōu)于釘合固定。術(shù)后患者異物感可能與固定補(bǔ)片的材料有關(guān)，也可能與補(bǔ)片材料有關(guān)。醫(yī)用膠組術(shù)后麻木或異物感較少的原因可能是醫(yī)用膠可被生物降解。

關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)[8-10,12-16]未進(jìn)行報(bào)道或隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)病例，僅Schwab等[11]具體報(bào)道了復(fù)發(fā)情況：醫(yī)用膠固定組復(fù)發(fā)率為2.3%(2/86),釘合固定組復(fù)發(fā)率為5.7%(5/87)。分析原因，這可能與術(shù)者技術(shù)或隨訪(fǎng)時(shí)間有關(guān)。此外，Helvind等[24]報(bào)道，與釘合固定相比，使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片能降低患者再次手術(shù)率。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)，醫(yī)用膠固定補(bǔ)片優(yōu)于釘合固定，原因可能是醫(yī)用膠能在補(bǔ)片均勻涂布，使補(bǔ)片受力均勻。

本文納入文獻(xiàn)論證強(qiáng)度可能會(huì)受以下因素的影響：納入文獻(xiàn)及其樣本量偏少；只納入英文及中文文獻(xiàn)，存在語(yǔ)言偏倚；納入研究的術(shù)者技術(shù)、手術(shù)步驟、補(bǔ)片材料、釘合固定材料不同，必然會(huì)影響結(jié)果；各研究隨訪(fǎng)時(shí)間不一致。由此，可能造成選擇偏倚及實(shí)驗(yàn)偏倚等，以后的臨床研究應(yīng)盡量采用設(shè)計(jì)合理、嚴(yán)格執(zhí)行、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證臨床療效。

綜上所述，基于現(xiàn)有證據(jù)，TEP術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片在術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后麻木或異物感方面優(yōu)于釘合固定。但上述結(jié)論尚需大樣本及高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更好的循證證據(jù)。