上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 汪矛斐，周 儒，袁建明

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 李勤裕

甲狀旁腺囊腫臨床上少見，占甲狀旁腺病變的0.5%～1%，僅占頸部腫塊的<1%[1]，有無功能性取決于能否分泌甲狀旁腺激素，因其多為無功能性，誤診率高，常診斷為甲狀腺囊腫而行手術治療。我科采用3D腔鏡技術，經(jīng)腋徑路懸吊建腔治療無功能性甲狀旁腺囊腫1例，現(xiàn)報道如下?；颊吲?5歲，因自覺左頸部腫塊3個月，于2017年9月25日門診擬診為“左側甲狀腺腫塊”入院。查體：左甲狀腺下極可觸及直徑約3 cm腫塊，邊界清晰，向胸骨后延伸，隨吞咽上下移動，下緣不能觸及。頸部超聲提示：左側甲狀腺下方囊性腫塊，直徑3.2 cm。頸部CT提示：左側頸部囊性腫塊，甲狀腺來源可能(圖1)，術前甲狀腺及甲狀旁腺激素均在正常范圍。采用全身麻醉，患者平臥位，左上臂上舉135度，屈肘前臂固定于頭架。取左腋中線長約5 mm切口，直視下游離皮瓣至左側胸鎖乳突肌，腔鏡視野下沿胸鎖乳突肌間溝進入頸內血管前方，懸吊建腔，暴露左側甲狀腺。探查發(fā)現(xiàn)左甲狀腺下方上縱隔囊性腫塊，直徑約3 cm，與甲狀腺分界清楚，向下延伸至胸骨后方，邊界清，囊壁薄，囊液色清(圖2)。超聲刀沿囊腫邊緣分離，找到喉返神經(jīng)并予以保護(圖3)。分離至胸骨后(圖4)，完整剝離腫塊，根部血管用超聲刀雙道閉合離斷。標本送冰凍病理示：纖維囊壁組織，甲狀旁腺來源。手術創(chuàng)面留置引流管，手術時間120 min，術中出血約10 mL。術后第2天拔除引流管，生化檢查無低鈣血癥，患者出院。結合術后石蠟病理，最終診斷為左側甲狀旁腺囊腫。

討 論 關于甲狀旁腺囊腫的病因尚不完全清楚，多認為與以下因素有關[2]：(1)甲狀旁腺腺瘤囊性退行性變或出血；(2)微小囊腫融合或囊液潴留；(3)第3、4鰓裂在胚胎發(fā)育過程中殘留；(4)出生后仍持續(xù)存在的Kursteiner管衍變形成。甲狀旁腺囊腫好發(fā)于年青女性，文獻報道多位于左下甲狀旁腺，多為良性，治療方式目前有針吸抽液、硬化劑注射及手術切除，前兩者存在復發(fā)率較高及遺漏惡性病變的弊端，因此目前仍以手術切除為主要治療方式[3]。

下甲狀旁腺與喉返神經(jīng)關系密切，因喉返神經(jīng)往往緊貼下甲狀旁腺囊腫囊壁后緣，分離時應重視。甲狀旁腺囊腫的囊壁僅一層菲薄的單層柱狀上皮[4]，分離時易破損導致邊界不清，也是手術難點之一。

圖1 左側甲狀腺下方囊性病灶 圖2 腫塊位于左側甲狀腺下極下方

圖3 顯露喉返神經(jīng) 圖4 手術創(chuàng)面

自1998年Miccoli首先將腔鏡技術應用于甲狀腺外科以來，腔鏡甲狀腺外科不斷發(fā)展，開啟了新的技術革新[5]。3D腔鏡技術的加入使手術視野的質感有了進一步提升，在三維高清視野下，其放大倍數(shù)及延伸感使解剖層次與結構較2D更加清楚，不同層面的血管、神經(jīng)、組織的立體感增強，使視野達到了較肉眼直視更加精細的境界。3D腔鏡下，喉返神經(jīng)與周圍組織呈現(xiàn)的立體構像使其相互間的層次更清晰，距離感更好，降低了解剖難度，利于其形態(tài)、功能的保護，增加了術者的信心。Smith等報道，3D腔鏡系統(tǒng)可明顯降低手術操作的失誤率，尤其對于初學者而言，降低了手術操作難度[6]。

目前腔鏡甲狀腺手術存在多種手術入路，按進入途徑可分為[7]：(1)頸入路：優(yōu)點在于操作簡便，缺點為不能隱藏切口；(2)胸乳入路：優(yōu)點在于視野開闊，缺點為存在胸骨后盲區(qū)；(3)腋入路：優(yōu)點在于美觀且可分離至胸骨后部分(2～3 cm)，缺點為對側操作困難。按是否氣壓建腔，又可分為氣腔法與懸吊法，兩者相比，前者的優(yōu)點在于操作空間較大，缺點在于容易引起CO2蓄積、皮下氣腫；而后者操作空間相對有限；(4)鎖骨下入路：介于胸乳入路、腋入路之間，更傾向于前者，切口的可隱藏性降低；但與腋入路相比，游離皮瓣面積較少。

本例手術中，選擇左側腋徑路懸吊法，兼顧了胸骨后空間的可操作性、美觀及安全性；3D腔鏡技術的應用，對于顯露喉返神經(jīng)、分辨囊腫與周邊組織界限及手術機械的縱深程度都有很好的輔助作用，使局部解剖更為清晰，降低了整體手術難度，縮短了手術時間。