上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 汪矛斐，周 儒，袁建明

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 李勤裕

甲狀旁腺囊腫臨床上少見，占甲狀旁腺病變的0.5%～1%，僅占頸部腫塊的<1%[1]，有無功能性取決于能否分泌甲狀旁腺激素，因其多為無功能性，誤診率高，常診斷為甲狀腺囊腫而行手術(shù)治療。我科采用3D腔鏡技術(shù)，經(jīng)腋徑路懸吊建腔治療無功能性甲狀旁腺囊腫1例，現(xiàn)報(bào)道如下?；颊吲?，35歲，因自覺左頸部腫塊3個(gè)月，于2017年9月25日門診擬診為“左側(cè)甲狀腺腫塊”入院。查體：左甲狀腺下極可觸及直徑約3 cm腫塊，邊界清晰，向胸骨后延伸，隨吞咽上下移動，下緣不能觸及。頸部超聲提示：左側(cè)甲狀腺下方囊性腫塊，直徑3.2 cm。頸部CT提示：左側(cè)頸部囊性腫塊，甲狀腺來源可能(圖1)，術(shù)前甲狀腺及甲狀旁腺激素均在正常范圍。采用全身麻醉，患者平臥位，左上臂上舉135度，屈肘前臂固定于頭架。取左腋中線長約5 mm切口，直視下游離皮瓣至左側(cè)胸鎖乳突肌，腔鏡視野下沿胸鎖乳突肌間溝進(jìn)入頸內(nèi)血管前方，懸吊建腔，暴露左側(cè)甲狀腺。探查發(fā)現(xiàn)左甲狀腺下方上縱隔囊性腫塊，直徑約3 cm，與甲狀腺分界清楚，向下延伸至胸骨后方，邊界清，囊壁薄，囊液色清(圖2)。超聲刀沿囊腫邊緣分離，找到喉返神經(jīng)并予以保護(hù)(圖3)。分離至胸骨后(圖4)，完整剝離腫塊，根部血管用超聲刀雙道閉合離斷。標(biāo)本送冰凍病理示：纖維囊壁組織，甲狀旁腺來源。手術(shù)創(chuàng)面留置引流管，手術(shù)時(shí)間120 min，術(shù)中出血約10 mL。術(shù)后第2天拔除引流管，生化檢查無低鈣血癥，患者出院。結(jié)合術(shù)后石蠟病理，最終診斷為左側(cè)甲狀旁腺囊腫。

討 論 關(guān)于甲狀旁腺囊腫的病因尚不完全清楚，多認(rèn)為與以下因素有關(guān)[2]：(1)甲狀旁腺腺瘤囊性退行性變或出血；(2)微小囊腫融合或囊液潴留；(3)第3、4鰓裂在胚胎發(fā)育過程中殘留；(4)出生后仍持續(xù)存在的Kursteiner管衍變形成。甲狀旁腺囊腫好發(fā)于年青女性，文獻(xiàn)報(bào)道多位于左下甲狀旁腺，多為良性，治療方式目前有針吸抽液、硬化劑注射及手術(shù)切除，前兩者存在復(fù)發(fā)率較高及遺漏惡性病變的弊端，因此目前仍以手術(shù)切除為主要治療方式[3]。

下甲狀旁腺與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，因喉返神經(jīng)往往緊貼下甲狀旁腺囊腫囊壁后緣，分離時(shí)應(yīng)重視。甲狀旁腺囊腫的囊壁僅一層菲薄的單層柱狀上皮[4]，分離時(shí)易破損導(dǎo)致邊界不清，也是手術(shù)難點(diǎn)之一。

圖1 左側(cè)甲狀腺下方囊性病灶 圖2 腫塊位于左側(cè)甲狀腺下極下方

圖3 顯露喉返神經(jīng) 圖4 手術(shù)創(chuàng)面

自1998年Miccoli首先將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺外科以來，腔鏡甲狀腺外科不斷發(fā)展，開啟了新的技術(shù)革新[5]。3D腔鏡技術(shù)的加入使手術(shù)視野的質(zhì)感有了進(jìn)一步提升，在三維高清視野下，其放大倍數(shù)及延伸感使解剖層次與結(jié)構(gòu)較2D更加清楚，不同層面的血管、神經(jīng)、組織的立體感增強(qiáng)，使視野達(dá)到了較肉眼直視更加精細(xì)的境界。3D腔鏡下，喉返神經(jīng)與周圍組織呈現(xiàn)的立體構(gòu)像使其相互間的層次更清晰，距離感更好，降低了解剖難度，利于其形態(tài)、功能的保護(hù)，增加了術(shù)者的信心。Smith等報(bào)道，3D腔鏡系統(tǒng)可明顯降低手術(shù)操作的失誤率，尤其對于初學(xué)者而言，降低了手術(shù)操作難度[6]。

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)存在多種手術(shù)入路，按進(jìn)入途徑可分為[7]：(1)頸入路：優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便，缺點(diǎn)為不能隱藏切口；(2)胸乳入路：優(yōu)點(diǎn)在于視野開闊，缺點(diǎn)為存在胸骨后盲區(qū)；(3)腋入路：優(yōu)點(diǎn)在于美觀且可分離至胸骨后部分(2～3 cm)，缺點(diǎn)為對側(cè)操作困難。按是否氣壓建腔，又可分為氣腔法與懸吊法，兩者相比，前者的優(yōu)點(diǎn)在于操作空間較大，缺點(diǎn)在于容易引起CO2蓄積、皮下氣腫；而后者操作空間相對有限；(4)鎖骨下入路：介于胸乳入路、腋入路之間，更傾向于前者，切口的可隱藏性降低；但與腋入路相比，游離皮瓣面積較少。

本例手術(shù)中，選擇左側(cè)腋徑路懸吊法，兼顧了胸骨后空間的可操作性、美觀及安全性；3D腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，對于顯露喉返神經(jīng)、分辨囊腫與周邊組織界限及手術(shù)機(jī)械的縱深程度都有很好的輔助作用，使局部解剖更為清晰，降低了整體手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。