賈立偉，蔣會(huì)勇，馬 銳，張雪峰

(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110016)

完全性陰囊疝(陰囊疝)是較復(fù)雜的腹股溝疝，指疝內(nèi)容物通過腹股溝管完全降入陰囊底。一般病程長(zhǎng)、疝囊大，多發(fā)生于老年人。而手術(shù)是治愈陰囊疝唯一有效的手段[1]。目前腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)以創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式之一[2]。TEP術(shù)中對(duì)于疝囊的處理，一般分為橫斷疝囊與完全剝離兩種[3]，采取何種疝囊處理方式目前仍存有爭(zhēng)議[4]。尤其陰囊疝這類復(fù)雜的腹股溝疝，術(shù)中對(duì)疝囊的處理更為關(guān)鍵[5]，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗。現(xiàn)收集2014年12月至2017年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院398例TEP患者的臨床資料，其中完全性陰囊疝124例，按疝囊處理方式分為橫斷疝囊組與完全剝離疝囊組，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、腹膜破損、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，探討兩種方法的安全性、可靠性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年12月至2017年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科施行398例TEP，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科組2018版修訂稿分型確診[6]，提取其中124例完全性陰囊疝患者納入本研究。根據(jù)疝囊處理方式分為橫斷疝囊組(橫斷組，n=61，其中3例為完全剝離困難而中轉(zhuǎn)為橫斷疝囊)與完全剝離疝囊組(剝離組，n=63)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，TEP的學(xué)習(xí)曲線為150例，本研究以150例為節(jié)點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)開展時(shí)間進(jìn)一步分為A組(學(xué)曲線內(nèi)橫斷疝囊組，n=25)、B組(學(xué)習(xí)曲線內(nèi)完全剝離疝囊組，n=22)、C組(學(xué)習(xí)曲線外橫斷疝囊組，n=36)、D組(學(xué)習(xí)曲線外完全剝離疝囊組，n=41)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單側(cè)原發(fā)性腹股溝疝；(2)疝內(nèi)容物完全降入陰囊(臨床查體及超聲診斷)；(3)有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓疝、騎跨疝及直疝疝入陰囊；(2)有下腹部手術(shù)史；(3)凝血功能障礙，糖尿?。?4)心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病及其他基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后恢復(fù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的完全性陰囊疝患者124例，18～89歲，平均(53.9±20.2)歲；病程1～40年，中位數(shù)5年。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉，遵循腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南[8]，采取中側(cè)位(即三角布局)的方法放置Trocar。應(yīng)用“逆向穿刺法”初步建立腹膜前間隙[9]。首先分離Retzius間隙(膀胱前間隙)，至恥骨后2 cm，內(nèi)側(cè)越過中線。沿凹間韌帶、腹直肌后鞘外側(cè)緣進(jìn)入Bogros間隙，外側(cè)至髂前上棘。于內(nèi)環(huán)處尋找疝囊，剝離組將疝囊與精索完整剝離后，完成6～8 cm的精索腹壁化(圖1)。橫斷組于疝囊頸部分離疝囊與精索后，用1-0線結(jié)扎疝囊頸部，橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊充分止血后曠置，并完成6～8 cm的精索腹壁化(圖2)。整個(gè)手術(shù)過程嚴(yán)格按照無血術(shù)野的原則，腹壁下無名小血管應(yīng)用電凝鉤預(yù)防性止血，兩組均放置10 cm×15 cm 3D Max補(bǔ)片，補(bǔ)片放置于內(nèi)側(cè)過中線，插入恥骨與膀胱之間，外側(cè)至髂前上棘，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。腹腔鏡直視下緩慢釋放CO2，保證補(bǔ)片平整放置于覆膜與腹壁之間。

圖1 完全剝離疝囊 圖2 橫斷疝囊

1.4 觀察指標(biāo) 觀察各組患者術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、腹膜破裂；術(shù)后并發(fā)癥：血清腫、陰囊血腫、急性尿潴留、術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、睪丸炎及萎縮。

2 結(jié) 果

2.1 橫斷組與剝離組觀察指標(biāo)的比較 124例陰囊疝均由同一組醫(yī)師施術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、睪丸炎及萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。橫斷組與剝離組術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。橫斷組手術(shù)時(shí)間、腹膜破損率優(yōu)于剝離組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。橫斷組術(shù)后血清腫、急性尿潴留的發(fā)生率低于剝離組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，剝離組發(fā)生陰囊血腫2例。見表1。

2.2 回歸曲線 以手術(shù)時(shí)間與手術(shù)例數(shù)(根據(jù)手術(shù)完成的先后順序)應(yīng)用曲線回歸方程建立S模型，得到曲線圖(圖3)，可見150例有轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

2.3 學(xué)習(xí)曲線內(nèi)、外各組觀察指標(biāo)的比較 A、B、C、D四組患者術(shù)前資料具有可比性，見表2。學(xué)習(xí)曲線內(nèi)：A組手術(shù)時(shí)間(P=0.008)、腹膜破損(P=0.032)、血清腫(P=0.031)、急性尿潴留(P=0.047)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。渡過學(xué)習(xí)曲線后：C組手術(shù)時(shí)間短于D組(P=0.012)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹膜破損(P=0.100)、血清腫(P=0.139)、急性尿潴留(P=0.703)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 橫斷組與剝離組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)陰囊血腫(n)急性尿潴留(n)橫斷組6155.8±19.95(1,40)7.2±3.423.8±3.172.5±21.99902剝離組6352.1±20.55(1,30)7.3±3.623.9±3.482.1±25.8212129t/U/χ2值1.0151887.5000.0680.1132.2305.8335.833-4.645P值0.3120.8640.9460.9100.0270.0160.0160.2560.031

圖3 學(xué)習(xí)曲線圖

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) A組2555.1±19.32(1,30)6.4±2.823.0±2.2B組2246.3±20.06(1,30)6.2±2.823.0±3.0t/U值1.530349.0000.2950.011P值0.7960.1060.7700.991

續(xù)表2

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) C組3656.3±20.66.5(1,40)7.8±3.824.4±3.5D組4155.2±20.35(1,30)7.8±3.824.4±3.5t/U值0.227567.5000.0840.032P值0.8210.0800.9340.975

組別手術(shù)時(shí)間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)陰囊血腫(n)急性尿潴留(n)A組80.7±16.66701B組93.7±15.3121326t/χ2值2.7714.6204.621-3.880P值0.0080.0320.031-0.047

組別手術(shù)時(shí)間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)急性尿潴留(n)C組59.6±9.8321D組65.8±10.9983t/χ2值2.5712.7022.1850.145P值0.0120.1000.1390.703

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)及外科疝修補(bǔ)理念的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[10]。目前治療腹股溝疝以TEP、經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)為主，兩者原理相同，而手術(shù)入路不同[11]。TEP具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、避免腹腔臟器損傷及戳卡疝發(fā)生[12]的優(yōu)勢(shì)。國(guó)際腔鏡疝學(xué)會(huì)最新指南推薦TEP作為治療成年腹股溝疝患者的首選術(shù)式[13]。但TEP人為建立的腹膜外間隙操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，解剖層次掌握困難，學(xué)習(xí)曲線也較一般經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[14]。治療完全性陰囊疝等復(fù)雜型腹股溝疝時(shí)具有一定難度，主要在于疝囊的處理[15]。

本研究中124例完全性陰囊疝患者均順利施行TEP。從總體疝囊處理方式來看，本研究結(jié)果顯示，橫斷疝囊組在手術(shù)時(shí)間、腹膜破損及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于完全剝離組。完全性陰囊疝病史長(zhǎng)，病情較一般腹股溝疝復(fù)雜，部分病例存在一定的解剖變異[16-17]。由于內(nèi)環(huán)口寬松，疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝囊頸部與內(nèi)環(huán)周圍粘連較重，因此精索與疝囊較難分離。完全剝離術(shù)中需充分游離精索與疝囊，手術(shù)操作復(fù)雜。同時(shí)游離疝囊時(shí)需反復(fù)牽拉疝囊，容易導(dǎo)致精索血管損傷，增加出血幾率；而橫斷疝囊操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無需過多游離疝囊，手術(shù)時(shí)間較短。

此外，橫斷疝囊是在疝囊頸部游離部分疝囊與精索后橫斷，相應(yīng)地減少了剝離范圍及術(shù)中出血量。術(shù)中3例患者嘗試完全剝離疝囊，因疝囊頸部粘連較嚴(yán)重，剝離困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹膜破損嚴(yán)重遂中轉(zhuǎn)為橫斷疝囊。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出[18]，TEP術(shù)中腹膜破損多發(fā)生于分離疝囊頸部時(shí)，相較橫斷疝囊，完全剝離疝囊處理范圍較廣，增加了術(shù)中腹膜破損的幾率。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，TEP術(shù)后常見并發(fā)癥為血清腫、陰囊血腫、急性尿潴留、術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、睪丸炎與萎縮等[19]，其中血清腫是TEP術(shù)后最為常見的并發(fā)癥[20]，是指聚集在補(bǔ)片與腹壁之間的漿液性液體，是一種無菌性炎癥反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，橫斷疝囊組發(fā)生血清腫9例，完全剝離組發(fā)生21例；其中2例需要穿刺抽吸，余者均于2～4周內(nèi)自行吸收。完全剝離疝囊組發(fā)生2例陰囊血腫，橫斷疝囊組未出現(xiàn)。在急性尿潴留方面，橫斷疝囊組明顯少于完全剝離組。術(shù)后予以熱敷或置留導(dǎo)尿管1 d后均恢復(fù)正常排尿。TEP要求術(shù)者操作技術(shù)嫻熟，并對(duì)腹壁解剖有充分認(rèn)識(shí)，需要具備一定的手術(shù)積累量，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。本研究中，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)于B組；C組較D組手術(shù)時(shí)間短，而術(shù)后并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明學(xué)習(xí)曲線內(nèi)橫斷疝囊可明顯降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。渡過學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者已掌握一定的技術(shù)基礎(chǔ)，TEP術(shù)中采用兩種疝囊處理方式的腹膜破損率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因完全剝離疝囊過程較橫斷疝囊復(fù)雜，因此所需時(shí)間較長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，TEP術(shù)中橫斷疝囊較完全剝離疝囊安全，并發(fā)癥少；但本研究證實(shí)，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)，橫斷疝囊具有一定優(yōu)勢(shì)，渡過學(xué)習(xí)曲線后，橫斷疝囊與完全剝離疝囊無明顯差異。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[23]，完全性陰囊疝TEP術(shù)中采用完全剝離疝囊較橫斷疝囊血清腫發(fā)生率低，認(rèn)為疝囊為腹膜的一部分，橫斷疝囊造成血液及淋巴回流受阻，增加炎癥滲出，導(dǎo)致血清腫發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)兩種方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，渡過學(xué)習(xí)曲線后無明顯差異，兩項(xiàng)研究的差異可能與手術(shù)例數(shù)有關(guān)。

TEP作為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的一種主流術(shù)式，與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)一樣，具有特定的學(xué)習(xí)曲線[24]，因TEP本身視野、解剖層次的限制，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，而且TEP的學(xué)習(xí)曲線是因人而異的，這與術(shù)者自身技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但相關(guān)研究表明[25]，TEP的學(xué)習(xí)曲線至少在百例以上。本研究通過手術(shù)時(shí)間與手術(shù)例數(shù)之間應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，得出TEP學(xué)習(xí)曲線為150例，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。而影響TEP學(xué)習(xí)曲線的主要因素為術(shù)者腔鏡技術(shù)的熟練程度及對(duì)腹膜前間隙解剖的熟悉程度[26]。因此,充分認(rèn)識(shí)腹壁解剖及掌握手術(shù)技巧可縮短學(xué)習(xí)曲線，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，TEP治療完全性陰囊疝術(shù)中采取橫斷疝囊與完全剝離疝囊均能安全地完成手術(shù)。在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面，橫斷疝囊優(yōu)于完全剝離疝囊；受學(xué)習(xí)曲線影響，建議學(xué)習(xí)曲線內(nèi)采取橫斷疝囊的方式，以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。渡過學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇疝囊處理方式。