張 斌，馬 飛，馬 奇，姬社青，張 偉，陳小兵，花亞偉

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州，450008；2.河南省人民醫(yī)院)

腹膜后腫瘤的手術(shù)治療以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，近年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)有腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的報道[1-3]。但由于腹膜后解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，開展的術(shù)者較少，尤其腹膜后大血管周圍的腫瘤。2016年7月至2017年7月我院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功施行腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤切除術(shù)8例，現(xiàn)回顧分析2015～2017年收治的32例腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤患者的臨床資料，將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年7月收治的32例腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤患者，21～80歲，中位年齡50歲；其中8例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，24例行開放手術(shù)(開放組)，腫瘤均位于腹主動脈及下腔靜脈區(qū)域?；颊吲R床資料見表1。首發(fā)癥狀：腹部疼痛不適、腹脹、包塊19例，腰背部疼痛不適6例，伴發(fā)高血壓7例，無癥狀或尿頻體檢時由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)7例，其中腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例。腹腔鏡手術(shù)典型病例見圖1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)開放組111344.9±16.311.2±11.0腹腔鏡組3551.4±18.76.1±1.9t值-0.0612.689P值0.6810.8070.111

圖1 腫瘤CT圖像

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：采用全麻，患者取仰臥位，左或右傾，頭適當(dāng)抬高。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。臍下為腹腔鏡觀察孔，根據(jù)腫瘤位置相應(yīng)調(diào)整左、右側(cè)腹壁切口，做3個5 mm操作孔、1個12 mm主操作孔。手術(shù)過程以病例一為例：腫瘤位于腹主動脈，下腔靜脈前，腸系膜上動靜脈右后，十二指腸下方。術(shù)中探查腹腔，發(fā)現(xiàn)腫瘤，輕柔推離腸管，顯露腫塊，游離結(jié)腸肝曲，將結(jié)腸牽向左下方(圖2)，沿腫瘤包膜外由四周向基底部分離，分離腸系膜上血管與腫瘤(圖3)，分離十二指腸與腫瘤，結(jié)扎腫瘤血管，分離下腔靜脈與腫瘤(圖4)，分離結(jié)扎腫瘤基底部血管(圖5)，完整切除腫瘤，切除后創(chuàng)面見圖6。處理進(jìn)出腫瘤的血管時，較細(xì)血管可電灼或超聲刀離斷；較大的血管可用生物夾處理。切除的標(biāo)本均置入標(biāo)本袋內(nèi)，拉出體外或適當(dāng)擴大切口取出，腹腔留置硅膠管一根，切除標(biāo)本送病理檢查。腹腔鏡組余7例患者腫瘤位置及手術(shù)方法見表2。開放組：采用全麻，患者取仰臥位，一般采用腹部正中切口。分離結(jié)腸，暴露腹膜后腫瘤，游離腫瘤與周圍組織粘連，結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。開放組與腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。術(shù)后病理類型：畸胎瘤2例，平滑肌肉瘤1例，神經(jīng)鞘瘤9例，異位嗜鉻細(xì)胞瘤6例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤6例，精原細(xì)胞瘤2例，梭形細(xì)胞腫瘤4例，脂肪肉瘤2例。

3 討 論

腹膜后腫瘤發(fā)病率低，腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤更少見，手術(shù)治療難度大。其治療多以開腹手術(shù)為主，手術(shù)完整切除是其主要治療方法[4]。近年隨著腔鏡技術(shù)水平的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)為部分腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇，但腹腔鏡治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的報道甚少[5]。本研究中腹腔鏡手術(shù)的成功可為腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的治療提供一定的理論依據(jù)。

表2 腹腔鏡組余7例患者腫瘤位置及手術(shù)方法

患者腫瘤位置手術(shù)方法例2腹主動脈右側(cè),下腔靜脈前方同例1例3腹主動脈左側(cè)患者取平臥位,頭高左傾,游離左半結(jié)腸牽向右側(cè)腹,暴露腫瘤,沿腹主動脈分離腹主動脈與腫瘤、腫瘤與腹膜后的粘連,結(jié)扎腫瘤血管。余同例1。例4腹主動脈前方患者取平臥頭高位,游離右半結(jié)腸橫結(jié)腸牽向下腹,暴露腫瘤,余同例1。例5腹主動脈與下腔靜脈之間患者取平臥頭高右側(cè)高位,游離結(jié)腸肝曲,將結(jié)腸牽向左下方,暴露腫瘤,分離腸系膜上血管與腫瘤、十二指腸與腫瘤、下腔靜脈與腫瘤的粘連,最后分離腫瘤與腹主動脈的粘連,結(jié)扎腫瘤基底部血管,取標(biāo)本同例1。例6腹主動脈左前方,胰腺體尾脾臟下方患者取平臥頭高左側(cè)高位,游離結(jié)腸脾區(qū),將結(jié)腸牽向右下方,暴露腫瘤,分離脾臟胰腺與腫瘤、腫瘤與腹膜后的粘連,結(jié)扎滋養(yǎng)血管。取標(biāo)本同例1。例7腹主動脈右前方,下腔靜脈前方,門靜脈左后方患者取平臥頭高位,分離肝胃韌帶,將肝左葉牽起,暴露腫瘤,沿腫瘤包膜外從四周向基底部分離,分離腫瘤與膈肌的粘連,結(jié)扎胃左血管。分離下腔靜脈與腫瘤、門靜脈與腫瘤的粘連。例8左髂總血管外側(cè)患者取頭低右側(cè)低位,分離乙狀結(jié)腸,將結(jié)腸牽向右上腹,分離腫瘤與左輸尿管、左卵巢血管的粘連。

圖2 游離結(jié)腸肝曲 圖3 分離腸系膜上血管與腫瘤(→為腫瘤，↑為腸系 膜上血管)

圖4 分離下腔靜脈與腫瘤(→為腫瘤，←為下腔靜脈前 圖5 結(jié)扎腫瘤基底血管 壁界限)

圖6 切除腫瘤后創(chuàng)面(↑為下腔靜脈，←為十二指腸)

3.1 術(shù)前精準(zhǔn)評估 術(shù)前完善的檢查對于評估腹腔鏡切除腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的可行性及安全性具有非常重要的意義。通過影像學(xué)檢查尤其CT檢查[6]及CT三維成像技術(shù)[7]詳細(xì)評估腫瘤位置、大小及與相鄰臟器的關(guān)系，特別是其與鄰近腹主動脈、下腔靜脈、十二指腸、輸尿管、腎臟等臟器之間有無間隙，腫瘤是否存在包膜，是否需行臟器聯(lián)合切除。本組24例患者行開放手術(shù)，腫瘤較大，與周圍組織界限致密，巨大腫瘤患者多為脂肪肉瘤。8例患者行腹腔鏡手術(shù)，彩超、CT或MRI等提示腫瘤邊界清楚，存在包膜，未侵犯周圍重要血管及器官，考慮良性病變可能性大，可行腹腔鏡手術(shù)切除。本研究提示巨大腫瘤及術(shù)后多次復(fù)發(fā)患者，尤其有聯(lián)合臟器切除可能的患者更適合行開放手術(shù)。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(h)切口長度(cm)術(shù)后住院時間(d)開放組112.3±48.0195.0±154.258.9±14.921.3±5.85.9±1.0腹腔鏡組106.3±48.451.3±33.643.0±11.85.9±1.73.6±0.5t值0.00717.8260.5755.7951.822P值0.935<0.0010.4540.0220.187

3.2 不同手術(shù)方式的優(yōu)勢 開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤各有優(yōu)勢：(1)開放手術(shù)切口大，多為20 cm，直視下分離，適合腫瘤較大，尤其與周圍臟器粘連嚴(yán)重、多次復(fù)發(fā)的腫瘤患者。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，粘連重，對胃腸功能恢復(fù)影響大。腹腔鏡手術(shù)視腫瘤大小切口一般為3～8 cm，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，切口小，疼痛輕，粘連輕，利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后第1天患者下床活動，胃腸功能于4 d內(nèi)恢復(fù)，與開放手術(shù)相比，胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間有縮短趨勢。(2)腹腔鏡放大的視覺效果使視野更清楚，對血管的解剖更加精細(xì)，能減少不必要的血管誤損傷。本研究中無一例發(fā)生血管損傷，開放組較腹腔鏡組出血更多，原因可能為開放手術(shù)患者腫瘤更大，粘連更重。(3)腹腔鏡手術(shù)對存在腹腔轉(zhuǎn)移無法切除的腫瘤可行探查活檢，明確腫瘤性質(zhì)，避免不必要的開腹。缺點是腹腔鏡手術(shù)需要配合默契的團隊及豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，需要在經(jīng)驗豐富的臨床中心開展。本研究顯示，腫瘤越大，手術(shù)難度相對增加，出血越多，手術(shù)時間延長；通過體檢發(fā)現(xiàn)的患者腫瘤體積較小，應(yīng)加強科普教育，提高居民健康體檢意識，早期發(fā)現(xiàn)是提高臨床腫瘤治療效果的關(guān)鍵措施。

3.3 患者的選擇 本組手術(shù)的成功初步證實開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤均是可行的。如果患者選擇恰當(dāng)，可降低手術(shù)難度。我們認(rèn)為，良性、交界性質(zhì)、低度惡性的腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤，且符合以下條件時可行腔鏡手術(shù)：包膜完整，大小適中(最好≤7 cm)，與周圍大血管、臟器無明顯粘連。對于惡性腫瘤而言，由于其生物學(xué)行為、病理性質(zhì)不盡相同，如果腫瘤包膜完整，影像學(xué)及術(shù)中所見無明顯周圍侵犯，亦可考慮行微創(chuàng)手術(shù)切除。其他則選擇開放手術(shù)，尤其需行聯(lián)合臟器切除的患者。也有學(xué)者[8]認(rèn)為，腫瘤大小不影響腹腔鏡手術(shù)。我們認(rèn)為，如果腫瘤過大，需較大的切口取出標(biāo)本，微創(chuàng)的意義有所下降。手術(shù)目的是患者的安全、疾病的治療，不能為了微創(chuàng)而行“微創(chuàng)”手術(shù)。

3.4 腹腔鏡手術(shù)的要點 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、足量備血是非常重要的；術(shù)前充分論證，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備；分離與十二指腸的粘連一定要細(xì)致。腹膜后腫瘤血運豐富，術(shù)中出血較多，使用電鉤、超聲刀解剖時，我們遵循小刀慢行的原則，每刀嚴(yán)格止血，力爭無血手術(shù)，這樣才能界限清晰，防止誤損傷；尤其分離下腔靜脈時，更應(yīng)仔細(xì)判斷解剖位置，勿損傷血管，否則后果嚴(yán)重。一旦發(fā)生不能控制的大出血，立即紗布填壓為中轉(zhuǎn)開腹?fàn)幦r間。有學(xué)者[9]認(rèn)為，位于大血管周圍的腫瘤，機器人輔助手術(shù)更具優(yōu)勢，可減少手顫動引起的誤損傷，提高手術(shù)操作的精細(xì)程度[10]，但機器人手術(shù)的普遍開展尚需時日。

3.5 手術(shù)標(biāo)本的取出 無瘤原則在腹腔鏡手術(shù)中同樣重要，術(shù)中應(yīng)盡量保證腫瘤的完整切除，不殘留腫瘤包膜、腫瘤組織，不分破腫瘤。我們采用自制無菌標(biāo)本袋，將其剪口后置入腹腔，將標(biāo)本置入后牽出切口，盡量不破壞腫瘤的完整性，避免切口種植。

綜上所述，兩種手術(shù)方式對腹主動脈區(qū)腹膜后腫瘤的治療均是適合的。開放手術(shù)更適合腫瘤較大、需聯(lián)合臟器切除的患者，但術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，操作精確，可減輕創(chuàng)傷，更適合腫瘤較小且傾向良性的患者。