蘇 悅，顧 揚(yáng)，高玲玲

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州，225001)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)已成為成熟的腹腔鏡技術(shù)，由于其微創(chuàng)優(yōu)勢，幾乎已取代開腹子宮切除術(shù)[1]。術(shù)中如何妥善處理子宮血管、預(yù)防出血、避免輸尿管熱損傷，依然是難點(diǎn)與要點(diǎn)[2]。自2016年1月開始，我們對腹腔鏡全子宮切除術(shù)中處理子宮血管、宮旁組織的步驟進(jìn)行了改良，取得了良好的手術(shù)效果。本研究回顧性分析585例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，旨在探討改良后的手術(shù)效果及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月1日至2017年10月1日江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，其中259例采用改良法施術(shù)(改良組)，同期326例采用經(jīng)典手術(shù)方法(對照組)。兩組患者年齡、疾病類型、子宮體積、手術(shù)史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署手術(shù)同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組均由同一組醫(yī)師施術(shù)；(2)由于子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜病變及宮頸疾病需行全子宮切除術(shù)的患者(包括或不包括雙側(cè)附件切除)；(3)<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有3次以上腹部手術(shù)史；(2)存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；(3)子宮體積大于如孕14周；(4)懷疑惡性腫瘤。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)手術(shù)史(n)絕經(jīng)(n)子宮體積>如孕12周(n)子宮肌瘤(n)子宮腺肌病(n)子宮內(nèi)膜病變(n)宮頸病變(n)對照組32647.3±4.6875953906852116改良組25947.1±3.266364275534289t/χ2值0.5920.1130.7710.0000.0730.0090.0050.045P值0.5560.7420.3850.9910.7870.9240.9410.831

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，由同一組醫(yī)師施術(shù)?；颊呷☆^低足高膀胱截石位，臍上緣穿刺10 mm Trocar，分別于左、右下腹穿刺5 mm Trocar，左下腹穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用超聲刀、LigaSure分離。腹腔鏡下按常規(guī)步驟逐步電凝切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(或骨盆漏斗韌帶)，用超聲刀切開膀胱返折腹膜，下推膀胱至舉宮杯杯緣下方約1 cm。對照組電凝雙側(cè)子宮血管并切開，處理宮旁組織至舉宮杯杯緣，然后沿舉宮杯杯緣作為指示點(diǎn)，環(huán)形切開陰道壁，自陰道取出標(biāo)本，腹腔鏡下縫合陰道殘端，妥善止血后放置引流管結(jié)束手術(shù)。改良組電凝雙側(cè)子宮血管，暫不切斷，沿舉宮杯杯緣用超聲刀切開約2/3的陰道前壁，見圖1，再電凝切斷子宮動(dòng)脈下行支，見圖2，環(huán)形切開剩余陰道壁，其余步驟同對照組。

圖1 電凝子宮血管后先切開約2/3陰道前壁 圖2 切開約2/3陰道前壁后再凝斷子宮血管

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均予以預(yù)防性抗感染，術(shù)后以持續(xù)12 h無明顯引流液為標(biāo)準(zhǔn)拔除引流管，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。改良組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均有腹腔鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹的患者，中轉(zhuǎn)率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)中轉(zhuǎn)開腹(n)肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)對照組32658.3±15.230.7±12.11032.3±8.14.5±0.8改良組25956.1±11.615.8±8.2331.2±7.94.4±0.7t/χ2值1.93216.9662.4211.6531.597P值0.05410.0000.1200.0990.113

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術(shù)中，不可避免地需使用熱能器械，由于電器械凝固血管時(shí)熱能向鄰近組織傳導(dǎo)可造成鄰近器官尤其輸尿管熱損傷[3]，因此電凝血管前，盡量增加血管與輸尿管間的距離，以提高手術(shù)安全性。輸尿管的盆腔部分在經(jīng)過子宮闊韌帶基底部及宮頸外側(cè)時(shí)，子宮動(dòng)脈即在其上方形成“橋下流水”。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中容易引起并發(fā)癥的步驟為處理子宮兩側(cè)血管及宮旁組織時(shí)，如果解剖辨識(shí)不清或熱能器械操作不當(dāng)，會(huì)造成輸尿管熱損傷[4]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中配合舉宮杯的使用，利于幫助辨別陰道穹隆的位置，具有為處理宮旁組織的深度提供指示點(diǎn)等優(yōu)勢[5]。在經(jīng)典腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，先下推膀胱至舉宮杯杯緣下方，凝斷兩側(cè)子宮血管及宮旁組織，直至舉宮杯杯緣，再沿舉宮杯杯緣環(huán)形切開陰道穹隆，直至子宮游離。文獻(xiàn)證實(shí)[6]，舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的優(yōu)勢是肯定的，但也存在一定弊端。由于舉宮杯上頂?shù)膹埩?，陰道壁及宮旁組織處于膨隆、繃緊的狀態(tài)，處理子宮血管熱能器械夾閉子宮血管時(shí)，并不能完全閉合血管，只能夾閉表淺的血管，而位置相對較深的子宮動(dòng)脈下行支并未完全凝斷[7]，導(dǎo)致環(huán)形切開陰道穹隆時(shí)，陰道殘端兩側(cè)出血的概率較高，且陰道殘端切開回縮后，對陰道殘端兩側(cè)進(jìn)行電凝止血增加了輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們針對這一手術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行了改良，處理子宮血管、宮旁組織前，先充分下推膀胱，暴露陰道前壁舉宮杯杯緣，電凝兩側(cè)子宮血管而暫緩切斷，沿舉宮杯杯緣切開約2/3的陰道前壁，暴露舉宮杯前葉，然后再次電凝、切斷子宮動(dòng)脈下行支及宮旁組織，直至舉宮杯的兩側(cè)杯緣，再環(huán)形切除剩余的陰道壁，切除子宮。我們認(rèn)為，手術(shù)步驟改進(jìn)的意義在于：(1)對于陰道穹隆位置的確定，最容易分離、辨識(shí)的部位就是陰道前壁，切斷子宮血管前，打開陰道前壁，可直視舉宮杯，更加清晰地控制宮旁組織處理的深度、寬度。(2)切開部分陰道前壁后，可使陰道前壁、膀胱下移約1 cm，有效避免了輸尿管的損傷。(3)陰道前壁部分切開后陰道壁及宮旁組織張力下降，更利于用熱能器械全層夾閉子宮動(dòng)脈下行支及宮旁組織，減少了血管分支的遺漏，從而縮短了術(shù)中止血時(shí)間。用此改良法行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，我們明顯感到切開陰道穹隆時(shí)，陰道殘端出血概率下降，切除子宮后盆腔創(chuàng)面用熱能器械反復(fù)止血的概率也明顯下降。

臨床資料證實(shí)，與經(jīng)典術(shù)式相比，改良法術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)步驟的改進(jìn)可使患者獲益。我們認(rèn)為，手術(shù)技巧的改進(jìn)尤其適于以下患者：(1)需行子宮切除的絕經(jīng)后患者。此類患者往往宮旁組織萎縮，輸尿管與子宮峽部間的距離縮短，按常規(guī)步驟操作有損傷輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)，而提前打開陰道前壁，使膀胱進(jìn)一步下滑，夾閉宮旁組織時(shí)可減少輸尿管損傷。(2)宮旁組織增厚明顯的患者，如合并慢性盆腔炎、子宮腺肌癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者[8]。此類患者宮旁組織增厚，難以判斷宮旁處理的寬度與深度，而切開陰道前壁后再處理宮旁組織，舉宮杯在暴露下提供了更加明顯的標(biāo)記，方便手術(shù)。(3)有兩次以上剖宮產(chǎn)史的患者。此類患者的膀胱與子宮下段容易存在致密粘連，如膀胱下推困難、深度不夠理想，預(yù)先打開陰道前壁再電凝子宮血管，可減少因膀胱粘連引起輸尿管走向變形導(dǎo)致的輸尿管損傷。(4)闊韌帶肌瘤患者。由于子宮肌瘤位置特殊，處理子宮血管時(shí)影響術(shù)野，打開陰道前壁暴露部分舉宮杯，增加了手術(shù)的安全性。(5)子宮峽部血管豐富的患者。陰道前壁切開后，宮旁組織張力下降，利于血管閉合器完整地夾閉血管，減少出血?？傊诒容^困難的腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，更能體會(huì)到改良手術(shù)的益處。

綜上，采用改良的方法行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，不但可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可減少術(shù)中出血及止血的手術(shù)步驟，特殊情況的患者能降低手術(shù)難度，利于術(shù)后恢復(fù)，簡單易學(xué)，值得臨床推廣。