林樹(shù)文，方穎華，莫志康，佘展鵬，吉成崗

(東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞，523900)

隨著腹腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在許多國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[1]。為了更好地減少住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、疼痛感，增加美容效果，此技術(shù)一直被改進(jìn)，主要集中于切口數(shù)量、大小及位置方面[2-5]。近年，結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)[6-7]，我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)三孔法的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了改良美容性LC。此技術(shù)在安全的前提下，可獲得更好的美容效果，減少患者疼痛感，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，同時(shí)并不增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用。為了進(jìn)一步驗(yàn)證此技術(shù)的優(yōu)劣，我們與標(biāo)準(zhǔn)三孔法LC進(jìn)行了回顧性對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至2018年3月我科收治90例膽囊結(jié)石患者，其中男64例，女26例；30～56歲，BMI 16～28 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)56例，Ⅱ級(jí)34例。術(shù)前患者均通過(guò)彩超、CT或MR診斷為膽囊結(jié)石，最大結(jié)石直徑1.3～2.4 cm。90例患者分為兩組，觀察組42例，行改良美容性LC；對(duì)照組48例，行三孔法LC。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。均由同一名具有豐富LC經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù)。本研究經(jīng)東莞市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者術(shù)前均告知相關(guān)情況，簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：具備LC指征的膽囊結(jié)石患者，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻風(fēng)險(xiǎn)高(ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí))；(2)有上腹部開(kāi)腹手術(shù)史；(3)考慮合并急性壞疽性或穿孔性膽囊炎、膽總管結(jié)石、急性胰腺炎；(4)慢性萎縮性膽囊炎；(5)懷疑惡性腫瘤或懷孕。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA分級(jí)(n)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)最大結(jié)石直徑(cm)對(duì)照組341443.40±7.3721.96±3.4627211.84±0.31觀察組301241.02±6.2323.00±2.9629131.77±0.21t/χ2值0.0041.636-1.5251.5611.109P值0.9500.1050.1310.2120.271

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，無(wú)急性炎癥的患者，切皮前30 min常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。術(shù)前排空膀胱，不留置胃管及尿管。腹腔鏡置于患者右上方，主刀及助手均立于患者左側(cè)，護(hù)士立于患者左側(cè)?；颊咝g(shù)后均不常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵及止痛藥。觀察組：術(shù)前會(huì)陰區(qū)備皮。臍下做10 mm切口，氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查。直視下分別于恥骨聯(lián)合上兩側(cè)、陰毛分布區(qū)域穿刺Trocar，右側(cè)為5 mm Trocar，左側(cè)為10 mm(圖1、圖2)。如患者有剖宮產(chǎn)史，則分別于疤痕兩側(cè)穿刺Trocar。有下腹腔粘連的患者，則根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整第1個(gè)操作孔，分離粘連后做另一操作孔，總體原則是置于恥骨聯(lián)合上區(qū)。操作時(shí)左側(cè)穿刺孔置入腹腔鏡，臍下為主操作孔，右側(cè)為輔助操作孔。根據(jù)實(shí)際情況，觀察孔與主操作孔可自由切換。切除膽囊過(guò)程與標(biāo)準(zhǔn)LC相似，先分離膽囊三角，然后離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后切除膽囊。膽囊經(jīng)臍下切口取出，必要時(shí)擴(kuò)大穿刺孔以方便取出膽囊。根據(jù)實(shí)際情況,考慮是否放置引流管，經(jīng)右側(cè)穿刺孔引出。常規(guī)縫合穿刺孔。對(duì)照組：臍下做10 mm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹部情況。直視下分別于劍突下、右肋緣下穿刺10 mm、5 mm Trocar。切除膽囊過(guò)程同標(biāo)準(zhǔn)LC，先分離膽囊三角，再離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后切除膽囊。膽囊由臍下或劍突下切口取出，必要時(shí)可擴(kuò)大穿刺孔以方便取出膽囊。根據(jù)實(shí)際情況放置引流管，自右肋緣下穿刺孔引出。常規(guī)縫合各穿刺孔。

圖1 術(shù)后當(dāng)天切口情況 圖2 術(shù)后7天切口情況

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者年齡、性別、身高、體重、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后30 d并發(fā)癥、止痛藥物使用情況、住院總費(fèi)用及住院時(shí)間。記錄兩組患者術(shù)后第1天、第3天切口疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)進(jìn)行評(píng)分[8]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。記錄兩組患者術(shù)后第7天、第30天的切口美容滿意度，采用Kiyak滿意度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[9]，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，中間部分表示不同滿意度。

1.5 隨訪 患者均于術(shù)后第7天、1個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時(shí)返院。隨訪內(nèi)容包括切口美容滿意度及相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.199)。對(duì)照組中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴(yán)重，呈冰凍狀，腹腔鏡下操作困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.533)。90例患者術(shù)后通過(guò)門(mén)診電話隨訪，無(wú)一例失訪。對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)保守治療愈合。觀察組1例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)按摩及熱敷膀胱區(qū)后不能緩解，行尿管導(dǎo)尿。兩組均未出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.718)。兩組術(shù)后分別有21例、14例患者因切口疼痛難忍，要求行止痛藥物治療(曲馬多或氟比洛芬酯)，兩組止痛藥使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.312)。兩組總住院時(shí)間中位數(shù)為5天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.566)。住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.751)。術(shù)后第1天、第3天，觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P<0.001)。術(shù)后第7天、第30天，觀察組切口滿意度Kiyak評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.016)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)中轉(zhuǎn)率[n (%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n (%)]止痛藥使用率[n (%)]住院總費(fèi)用(元)住院時(shí)間(d)VAS評(píng)分第1天第3天Kiyak評(píng)分第7天第30天對(duì)照組42.15±12.981(2.1)1(2.1)21(43.75)15 694.88±989.75(4,5)7(6.25,8)6(5,6)3(3,4)4(3,4)觀察組45.40±10.6101(2.4)14(33.33)15 632.05±862.55(4,6)7(6,7)4(3,4.25)4(4,4)4(4,5)統(tǒng)計(jì)值-1.293--1.0230.319-0.589 -2.760-6.191 -5.248 -2.414P值0.1990.533*0.718*0.3120.7510.566#0.006# <0.001#<0.001#0.016#

*采用Fisher精確檢驗(yàn)，#數(shù)據(jù)不服從正態(tài)性分布用M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)

3 討 論

對(duì)于膽囊良性疾病，LC已成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前在腹腔鏡及快速康復(fù)醫(yī)學(xué)時(shí)代，非常注重美容效果，外科醫(yī)師在追求創(chuàng)傷小、康復(fù)快的前提下，更加追求少疤痕、隱疤痕，甚至無(wú)疤痕[10]。因此，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡及單孔LC應(yīng)運(yùn)而生。臨床實(shí)踐中，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)安全性低，極大地限制了其發(fā)展[3,11]。單孔LC更具吸引力，僅臍部一個(gè)切口，具有美容效果。然而，臍部切口較長(zhǎng)，切口疝發(fā)生率高[12]，而且多需特殊器械，總體費(fèi)用高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[13-14]，限制了單孔LC的進(jìn)一步推廣應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)僅部分醫(yī)院開(kāi)展。傳統(tǒng)LC作為我科較常見(jiàn)的手術(shù)，技術(shù)已相當(dāng)成熟。為了踐行快速康復(fù)及美容理念，我們吸取前人經(jīng)驗(yàn)[15-16]，開(kāi)展了改良美容性LC。此術(shù)式將上腹部?jī)蓚€(gè)穿刺孔下移至恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋區(qū)域，術(shù)后起到隱匿疤痕的作用，更具美容性。尤其剖宮產(chǎn)患者，下腹部穿刺孔可位于原疤痕處，術(shù)后只增加臍部疤痕，美容效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，在減少術(shù)后疼痛感、增強(qiáng)美容效果方面，改良美容性LC效果顯著，優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后疤痕位于臍部及恥骨上陰毛處，隱蔽性好，不易被察覺(jué)，美容效果極佳。切口位于下腹壁，而下腹壁神經(jīng)分布較上腹壁少，痛覺(jué)較弱，因而術(shù)后切口疼痛感不明顯，甚至實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化。此技術(shù)無(wú)需額外器械，具有傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者均能較快掌握，住院費(fèi)用、住院時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差別。手術(shù)并發(fā)癥與常規(guī)LC相近，包括出血,膽道損傷造成膽漏、膽管狹窄，切口脂肪液化、感染等[17]。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了改良美容性LC的安全性。兩組總體手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組手術(shù)時(shí)間存在長(zhǎng)于對(duì)照組的趨勢(shì)，考慮與剛開(kāi)展此術(shù)式、操作不熟練有關(guān)。相信隨著手術(shù)例數(shù)的增多，技術(shù)水平的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，我們建議開(kāi)展改良美容性LC需注意以下幾點(diǎn)：(1)患者術(shù)前自行排空膀胱，術(shù)中無(wú)需留置尿管，以進(jìn)一步減少術(shù)后不適感。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，建議術(shù)中導(dǎo)尿使膀胱縮小，避免損傷膀胱。觀察組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，考慮可能由于下腹部?jī)蓚€(gè)穿刺孔位于膀胱區(qū)附近，患者排尿時(shí)切口疼痛感加劇，不敢用力排尿。但這僅為個(gè)例，無(wú)代表性。觀察組患者術(shù)后排尿困難率是否高于對(duì)照組，仍需大宗病例驗(yàn)證。如術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，可予以膀胱區(qū)熱敷或按摩，仍不能自行排尿時(shí)可短期留置導(dǎo)尿管。(2)觀察孔及主操作孔不能局限于一處，需根據(jù)具體情況，于臍部及左側(cè)自由切換。原則是清晰顯露、精細(xì)解剖膽囊三角，增加安全性。(3)副操作孔因?yàn)槁窂捷^長(zhǎng)，抓持力差，可將Trocar向腹腔推進(jìn)，或?qū)⒋┐炭咨晕⑸弦?，以增?qiáng)抓持效果，尤其軀干較長(zhǎng)的患者。(4)下腹部手術(shù)史并不是手術(shù)禁忌證，尤其剖宮產(chǎn)史，一般無(wú)粘連或粘連較輕，可正常手術(shù)。分離粘連時(shí)采用超聲刀、電刀或腔鏡剪刀，遠(yuǎn)離腸壁貼近腹膜分離，利用張力在腸壁與腹膜間隙分離，如腸壁與腹膜粘連緊密，無(wú)明顯間隙，可一并切除相應(yīng)的腹膜，避免損傷腸管。對(duì)于嚴(yán)重粘連患者，可改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，甚至開(kāi)腹手術(shù)。兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中觀察組中無(wú)中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)LC的患者，對(duì)于操作困難的患者，改為標(biāo)準(zhǔn)LC是否仍然適用，此問(wèn)題亟待進(jìn)一步病例驗(yàn)證。(5)術(shù)中會(huì)出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，鏡子與主操作孔器械容易“打架”，這就需要扶鏡手完美配合，在保證視野清晰的情況下，減少“筷子效應(yīng)”，必要時(shí)觀察孔及主操作孔可實(shí)現(xiàn)功能互換。(6)膽囊標(biāo)本由臍部取出，對(duì)于結(jié)石較大取出困難的患者，可擴(kuò)大切口取出。(7)下腹部?jī)商幋┐炭妆仨氃谥币曄麓┐?，避免損傷膀胱、腸道、腹壁血管等，尤其應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。由于腹壁下動(dòng)脈在近腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)處發(fā)自髂外動(dòng)脈，在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外組織內(nèi)斜向上內(nèi)，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，位于臍外側(cè)襞內(nèi)。因此，穿刺恥骨聯(lián)合上兩個(gè)操作孔時(shí)應(yīng)在直視下完成，避開(kāi)臍外側(cè)襞，建議位于臍內(nèi)外側(cè)襞之間。

綜上，改良美容性LC相較標(biāo)準(zhǔn)LC，在減少疼痛感、增加美容效果方面更具明顯優(yōu)勢(shì)。然而，本研究納入患者存在一定的回顧性及選擇性，對(duì)于急診及有上腹部手術(shù)史的患者，能否常規(guī)開(kāi)展需進(jìn)一步驗(yàn)證。我們相信，隨著病例數(shù)量及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，這些不足會(huì)得到彌補(bǔ)。納入更廣泛患者的大宗隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)被開(kāi)展，進(jìn)一步驗(yàn)證此術(shù)式的優(yōu)劣。