鐘曉華，彭 博，謝海濱，胡 琛，陳 超

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州，516001)

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，低位直腸癌并不少見[1]，腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的難度較高，由于直腸位于盆腔，直腸癌手術(shù)視野存在先天不足，傳統(tǒng)5孔法第一助手的手術(shù)操作中存在缺少“一只手”的缺點，以往報道通常是通過懸吊子宮或膀胱皺襞來增加張力[2]，但仍難以解決煙霧及術(shù)野滲液、出血的問題，我科在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)增加一枚器械進行牽引，可解放第一助手的另外一只手，具有兩方面優(yōu)勢：一是更好地顯露手術(shù)視野；二是傳統(tǒng)的一助可置入吸引器隨時吸引滲血滲液，并幫助顯露手術(shù)視野；這樣可加快手術(shù)進度，非常適于低位直腸癌手術(shù)。本研究通過回顧性分析我院行6孔法與5孔法腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，以探討6孔法腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)近期有效性、安全性及優(yōu)勢，分享我科腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2019年1月惠州市中心人民醫(yī)院胃腸外科同一手術(shù)組施行的86例腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中43例行6孔法腹腔鏡手術(shù)(6孔組)，51～78歲， 8例合并高血壓，5例2型糖尿病，5例同時合并高血壓與糖尿??；43例行傳統(tǒng)5孔法腹腔鏡手術(shù)(5孔組)，49～77歲；5例合并高血壓，6例2型糖尿病，4例同時合并高血壓與糖尿病；兩組患者年齡、性別、腫瘤與肛門的距離、腫瘤分期、合并基礎疾病情況差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

組別性別(n)男女腫瘤與肛門的距離(cm)年齡(歲)腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期術(shù)前合并癥(n)5孔組20235.62±0.9461.30±10.0382213156孔組19245.41±0.9865.20±11.139191518t/χ2值0.0471.0141-1.26910.4210.443P值0.8290.31350.20790.8100.506

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取改良截石位。5孔組：觀察孔位于臍上，直徑10 mm；術(shù)者立于患者右側(cè)，主操作孔位于右髂前上棘水平線中外1/3，直徑12 mm；術(shù)者副操作孔位于右腹直肌外緣平臍水平線，直徑5 mm；助手主、副操作孔位于左側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對稱，直徑均為5 mm。6孔組則在5孔組的基礎上，于恥骨聯(lián)合上方增加一個5 mm輔助操作孔。氣腹壓力維持在13 mmHg。采用《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[3]。

2 結(jié) 果

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間及住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。6孔組手術(shù)時間短于5孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6孔組發(fā)生肺部感染、腹腔感染各1例，皮下氣腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%(3/43)；5孔組發(fā)生肺部感染2例，吻合口漏1例，切口脂肪液化1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%(4/43)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術(shù)結(jié)果見表2。

組別住院時間(d)住院費用(萬元)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)手術(shù)時間(min)術(shù)后并發(fā)癥(%)5孔組7.9±3.54.1±1.513.5±1.6153.9±36.29.306孔組7.5±2.84.3±1.714.2±2.1116.5±28.16.98t/χ2值0.5852-0.5785-1.73875.35170.156P值0.56000.56450.0853<0.00010.693

3 討 論

腹腔鏡低位直腸癌根治性切除術(shù)具有出血少、術(shù)后胃腸功能恢復快、住院時間短等優(yōu)勢；大量文獻也證實了其安全性與可行性[4-5]。目前腹腔鏡低位直腸癌根治性切除術(shù)依然是熱門的臨床研究之一[6-8]。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助低位直腸癌根治性切除術(shù)一般為5個操作孔，為追求更加微創(chuàng)，目前大多數(shù)學者更多關(guān)心的是如何盡可能地減少腹壁疤痕，如減孔[9]、單孔[10]或無孔[11-12]，但不論是減孔、單孔或無孔，雖然減少了腹壁疤痕，但手術(shù)難度增加了，無法做到像傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)那樣提供良好的張力及操作流暢性，不利于基層醫(yī)院的技術(shù)開展，延長了初學者的學習曲線。我科在腹腔鏡低位直腸癌根治性切除術(shù)的臨床實踐中，也遇到諸如暴露張力不足、手術(shù)視野欠佳、助手心余力絀、手術(shù)進度慢等問題，在不斷實踐中發(fā)現(xiàn)增加一個操作孔可使第一助手三管齊下，通過增加操作孔進行牽引提供張力，原來多出的孔置入吸引器能及時清除術(shù)野周圍的滲液、煙霧，利于術(shù)者更加迅速、精準地操作；同時吸引器也能幫助提供張力協(xié)助手術(shù)。此外，6孔法的第6個孔位于獲取標本的輔助切口上，不增加手術(shù)切口及手術(shù)創(chuàng)傷，在達到5孔法根治效果的同時，縮短了手術(shù)時間。

6孔法是在5孔法的基礎上于恥骨聯(lián)合上方增加一個5 mm輔助操作孔，此孔恰好位于輔助切口上，并不增加手術(shù)切口創(chuàng)傷。綜合本研究及相關(guān)文獻報道，我們認為6孔法具有以下優(yōu)勢：(1)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，由于直腸后間隙空間狹小(尤其男性或肥胖患者)，超聲刀或電刀凝斷組織所產(chǎn)生的滲液、煙霧無法有效彌散，導致腔鏡下視野模糊，助手需反復擦拭鏡頭、避開飛濺的滲液，影響了手術(shù)的流暢性，延長了手術(shù)時間。我們在不斷實踐過程中發(fā)現(xiàn)，增加一個操作孔，助手通過置入吸引器，可更高效地清除術(shù)野滲液、出血、煙霧(圖1、圖2)，從而增加了手術(shù)的流暢性，縮短了手術(shù)時間。本研究中，6孔組手術(shù)時間短于5孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)要求更為清晰的局部解剖。如果術(shù)者能把握好直腸周圍的解剖結(jié)構(gòu)與層次，在正確的外科平面上行直腸癌根治術(shù)將是無血化的手術(shù)。本中心遵循全直腸系膜切除原則，確保直腸系膜的完整性，環(huán)周切緣要求1 mm以上正常組織；低位直腸癌均行全直腸系膜切除[13]。因此在盆底操作過程中要求助手提供更為充足的組織張力。6孔法，助手提供的“第三只手”能更為準確地提供精細張力，更容易尋找外科平面，保護直腸系膜的完整性，保證根治質(zhì)量(圖3)。(3)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是精準的、難度系數(shù)較高的腹腔鏡技術(shù)，有相對較長的學習曲線。外國學者認為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的學習曲線為60～80例[14-15]，而李國新團隊約為35例[16]。較長的學習曲線不利于術(shù)式的推廣應用，尤其基層醫(yī)院。而6孔法可降低主刀的操作難度，利于縮短學習曲線；更利于基層醫(yī)院開展學習。(4)第6孔在輔助切口上，實際并不增加手術(shù)創(chuàng)傷及腹壁切口數(shù)量。見圖4。

圖1 術(shù)中吸引器幫助提供張力 圖2 術(shù)中吸引器清除術(shù)野的滲液、出血與煙霧

圖3 6孔法術(shù)中視野顯露及第一助手配合情況 圖4 戳孔位置，左側(cè)金屬Trocar為第六孔

總之，應用6孔法行腹腔鏡低位直腸癌根治性切除術(shù)具有增強術(shù)野顯露、獲得良好的組織張力、維持外科層面、縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢，同時不影響清掃質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者開展是安全、可行的；而對于正處于學習曲線或準備開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)的單位，6孔法不僅能確保手術(shù)質(zhì)量，而且能縮短學習曲線。相較目前炙手可熱的減孔、單孔或無孔等術(shù)式，更利于基層醫(yī)院推廣。