肖 偉，揭志剛，李正榮，曹 毅，蔣蒙蒙，張國陽，高 攀，熊建波，劉 逸

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌，330006)

隨著科技的發(fā)展及對微創(chuàng)外科認(rèn)知的加深，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床得到廣泛發(fā)展。近年，手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)得到一定開展[1-5]，因其增加了一只手在腹腔內(nèi)協(xié)助操作，具有降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少中轉(zhuǎn)開腹等優(yōu)點(diǎn)。但手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)國內(nèi)外報(bào)道較少?，F(xiàn)將我們對改良手輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的臨床對照研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2014年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科筆者所在治療組手術(shù)治療的102例胃癌患者，其中手輔助組51例，男32例，女19例，平均(57.6±12.3)歲；開腹組51例，男34例，女17例，平均(58.5±12.2)歲。選取標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、活檢確診為胃癌，行全腹部CT、胸部X線或胸部CT等檢查排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；由同一組高年資手術(shù)醫(yī)生按照日本《胃癌治療指南》(第3版)行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：姑息性手術(shù)、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身情況差不能耐受手術(shù)的患者。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開腹組 參照日本《胃癌治療指南》(第3版)進(jìn)行胃周區(qū)域淋巴結(jié)清掃，行胃癌根治術(shù)，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，全胃均行食管空腸Roux-en-Y吻合。用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野，整理腹腔，檢查無滲血后放置引流，關(guān)腹。

1.2.2 手輔助組 改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的具體手術(shù)步驟參照我們先前的報(bào)道[6]。經(jīng)過臨床的不斷實(shí)踐，目前除明顯偏瘦患者繼續(xù)如圖1a放置Trocar，其他患者均如圖1b放置Trocar，即主操作孔選在左側(cè)肋緣下腹直肌外側(cè)緣，觀察孔選在左肋緣下腋前線上。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 比較兩組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病理檢獲淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率、術(shù)后3年總生存率(根據(jù)出院后至末次隨訪或死亡的時(shí)間計(jì)算生存率，主要終止事件為患者死亡或隨訪結(jié)束，次要終止事件為患者失訪)。兩組患者均通過門診或電話進(jìn)行隨訪，確認(rèn)有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡、失訪，末次隨訪時(shí)間為2017年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)Kaplan-Meier方法建立概率曲線并與對數(shù)秩檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 手輔助組均成功完成根治性胃切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、圍手術(shù)期死亡病例。手輔助組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后兩組患者均痊愈出院，改良手輔助組與開腹組術(shù)后3年總生存率分別為56.86%與52.94%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 手輔助組術(shù)后發(fā)生5例(9.8%)并發(fā)癥，開腹組發(fā)生6例(11.76%)，均經(jīng)積極對癥保守治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.75)。見表3。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間≥36個(gè)月。

圖1 手輔助裝置及Trocar位置(a：明顯偏瘦患者；b：一般患者)

圖2 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

1999年Ohki等[7]采用經(jīng)右下腹壁切口插入術(shù)者左手與腹壁懸吊的方法，成功完成1例手輔助腹腔鏡胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。2003年Usui等[8]報(bào)道了5例早期胃癌的手輔助腹腔鏡全胃切除術(shù)。學(xué)者們認(rèn)為，腹腔內(nèi)輔助手在完成D2淋巴結(jié)清掃、荷包鉗的置放、吻合器的使用等方面均具有意義，使廣泛的淋巴結(jié)清掃、體腔內(nèi)吻合變得更加可行、容易。正如Kim等[9]、Wong等[10]所述，因?yàn)楦子谑盅蹍f(xié)調(diào)，手輔助腹腔鏡是外科醫(yī)師增加腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的理想手段、發(fā)展全腹腔鏡技術(shù)的橋梁。

本研究結(jié)果顯示，手輔助組較開腹組可明顯縮短腹部切口長度[(7.8±0.6)cm vs. (17.3±2.3)cm]，HALS在劍突與臍之間做切口放置手輔助器，其長度與術(shù)者手部大小有關(guān)，而且此切口可用于標(biāo)本取出、消化道重建。手輔助組術(shù)中出血量[(180.0±109.0)mL vs. (261.8±174.0)mL]少于開腹組，可能與術(shù)中超聲刀的使用有關(guān)，Gong等[11]開腹手術(shù)時(shí)常規(guī)使用超聲刀，發(fā)現(xiàn)手輔助組與開腹組在失血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手輔助組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間[(3.6±0.7)d vs. (5.3±1.8)d]、術(shù)后住院時(shí)間[(8.3±2.0)d vs. (12.3±7.3)d]均較開腹組縮短。一般認(rèn)為，開腹切口較大，對腹膜、腸管造成的應(yīng)激及直接損傷幾率增加，可能造成術(shù)后切口感染率增加，腸管暴露于空氣中的面積及時(shí)間多，可能導(dǎo)致術(shù)后腸功能恢復(fù)減慢[12]。兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性腫瘤的根治要求主要包括足夠的手術(shù)切緣、淋巴結(jié)清掃范圍與數(shù)量，HALS采用血管根部結(jié)扎切斷、切除腫瘤兩端足夠距離的胃、十二指腸球部、食管及大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜等并清掃周圍淋巴結(jié)，并不改變傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方式，因此兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)量并無明顯差異。手輔助組術(shù)后出現(xiàn)5例并發(fā)癥，開腹組6例，均經(jīng)積極對癥保守治療加支持治療后痊愈出院，如服用益生菌使胃腸道功能恢復(fù)及促進(jìn)排氣，使用一段時(shí)間抗生素消除患者的肺部感染、腹腔感染，使用止血藥物減少消化道出血等。并發(fā)癥的發(fā)生從反面告訴我們，手術(shù)的精細(xì)、精確，術(shù)中減少出血、保留殘胃的血供，不必要的創(chuàng)傷，手術(shù)前后的營養(yǎng)對癥支持治療，同樣影響手術(shù)質(zhì)量。本研究中，兩組3年總生存率分別為56.86%與52.94%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道，手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅具有腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相似的近期療效及更好的安全性[13-15]，而且其淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤切除范圍均能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)乃?，并具有?chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16-18]。

組別性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期ⅢC期手輔助組321957.6±12.3101212107開腹組341758.5±12.281511116t/χ2值0.172 0.3710.724 P值0.679 0.7110.948

續(xù)表1

組別 腫瘤分級(jí)(n) 低分化中分化高分化手術(shù)方式(n)全胃切除遠(yuǎn)端胃切除 術(shù)后化療(n)手輔助組1930 2123920開腹組18321153618t/χ2值 0.4250.4530.168P值0.8090.5010.682

組別切口長度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)術(shù)后首次排氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)手輔助組7.8±0.6179.0±33.0180.0±109.027.2±7.13.6±0.78.3±2.0開腹組17.3±2.3190.9±40.8261.8±174.025.9±7.75.3±1.812.3±7.3t值28.5421.6192.8450.8866.2863.774P值<0.0010.1090.0050.378<0.001<0.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別胃癱胃排空延遲胃腸道功能紊亂腹腔感染肺部感染消化道出血總計(jì)手輔助組01(1.96)2(3.92)1(1.96)1(1.96)05(9.80)開腹組1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)6(11.76)χ2值0.102P值0.750

行手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的過程中，術(shù)者可根據(jù)患者的BMI靈活決定行開放或腹腔鏡手術(shù)。對于BMI低的患者，腹腔鏡下只需完成橫結(jié)腸脾曲大網(wǎng)膜的切除及第4組淋巴結(jié)的清掃，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。根治性全胃切除術(shù)的患者，采用反穿刺技術(shù)(圖3)，切斷食管后將胃向右下方翻轉(zhuǎn)牽拉，更利于第7、8、9、12組淋巴結(jié)的清掃。因左上腹空間較好，加之腹腔鏡的放大效應(yīng)，手輔助腹腔鏡在行脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)較開放手術(shù)更便利、省時(shí)(圖4)。此外，在胃血管顯露、賁門周圍解剖等方面的優(yōu)勢也十分明顯(圖5)，可有效降低手術(shù)操作難度。然而我們也認(rèn)識(shí)到，手輔助腹腔鏡行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在清掃第9組淋巴結(jié)時(shí)，還存在一定困難，可通過上腹部小切口先直視下切除肝胃韌帶，打開右側(cè)膈肌腳，再清掃第9組淋巴結(jié)，以充分發(fā)揮手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)開放與微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

圖3 食管反穿刺

圖4 脾門淋巴結(jié)清掃

圖5 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈的裸化及離斷

早期HALS技術(shù)因手輔助裝置密封性差及手術(shù)切口過大，加之HALS往往被看作是開放手術(shù)向腹腔鏡輔助手術(shù)的過渡術(shù)式，使得HALS發(fā)展不如腹腔鏡輔助手術(shù)。且手輔助腹腔鏡對胃癌根治術(shù)的應(yīng)用文獻(xiàn)目前相對較少，鮮有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究，因此對于HALS與開腹手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣難以作出準(zhǔn)確的循證學(xué)評(píng)價(jià)。但對比腹腔鏡手術(shù)的難度大、學(xué)習(xí)曲線長，及傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢的缺點(diǎn)，改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)值得臨床推廣。