馬穎璋，馬馳野，陸 偉，朱江帆

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200123)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)以技術(shù)簡單、安全、有效、可保留胃腸道連續(xù)性等優(yōu)點，目前已成為最常用的減重術(shù)式[1]。隨著手術(shù)數(shù)量的增多，LSG術(shù)后體重下降不足或復(fù)胖者也逐漸增加。復(fù)胖與體重下降不足不僅影響減重效果，同時也是肥胖相關(guān)代謝疾病復(fù)發(fā)的危險因素[2]。因此，正確認(rèn)識與處理復(fù)胖或體重下降不足具有重要意義。2016年6月至2018年1月我院為7例LSG術(shù)后復(fù)胖患者行修正性胃袖狀切除術(shù)(revisional sleeve gastrectomy，ReSG)。同時為進(jìn)一步提高手術(shù)效果，在ReSG的同時加行空回腸側(cè)側(cè)吻合或空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年1月7例患者因LSG術(shù)后復(fù)胖來我院行ReSG，患者均為女性，中位年齡34(28，39)歲，均曾在我院接受首次LSG。其中4例附加空回腸側(cè)側(cè)吻合，3例附加空回腸轉(zhuǎn)流。首次LSG前體重平均(85.0±7.5)kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均(32.4±2.9)kg/m2，術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪，最低BMI平均(22.4±1.7)kg/m2；24個月時，體重平均(71.3±3.9)kg，BMI升高為(27.2±2.3)kg/m2。ReSG前體重平均(72.1±3.8)kg，BMI平均(27.6±2.1)kg/m2。兩次手術(shù)平均間隔45(40，48)個月。術(shù)前上消化道造影發(fā)現(xiàn)殘留胃底(5例，100%)及胃體均勻擴(kuò)張(2例，40.0%)。記錄手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率。術(shù)后隨訪12個月，記錄體重、BMI，以分析ReSG的手術(shù)效果，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)的形式表達(dá)。

1.2 手術(shù)方法 ReSG：經(jīng)臍部切開穿刺Trocar，建立氣腹。在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于腹部兩側(cè)、劍突下穿刺Trocar。分離腹腔內(nèi)粘連，暴露大彎側(cè)原手術(shù)切割線。在胃后壁與胰腺表面間向胃近端游離至胃食管結(jié)合部，完整游離胃底。完成后置入36F口徑校正管至幽門。根據(jù)組織厚度選擇適合的釘倉，使用直線切割吻合器切除擴(kuò)張的胃體及殘留的胃底部。連續(xù)縫合胃切割線。空回腸側(cè)側(cè)吻合：提起大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸，尋至屈氏韌帶，向下測量100 cm空腸，作標(biāo)記。再向遠(yuǎn)端測量300 cm，與標(biāo)記處空腸行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔?？栈啬c轉(zhuǎn)流：將距屈氏韌帶30 cm處空腸以直線切割吻合器離斷，并自離斷處向遠(yuǎn)端測量200 cm，將該處與空腸近斷端行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔。

2 結(jié) 果

手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。中位手術(shù)時間125(110，150)min，中位住院時間8(7，9)d。無胃漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后隨訪12個月，1、3、6、12個月平均體重分別為(68.1±3.2)kg、(63.4±3.4)kg、(60.7±2.9)kg、(58.4±3.2)kg；ReSG術(shù)后1、3、6、12個月BMI平均(26.0±1.7)kg/m2、(24.2±2.1)kg/m2、(23.2±2.0)kg/m2、(22.3±2.1)kg/m2；術(shù)后12個月較術(shù)前下降(5.2±1.3)kg/m2。1例附加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的患者，術(shù)后6個月出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，行粘連松解后痊愈。未出現(xiàn)嚴(yán)重維生素及微量元素缺乏等其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。手術(shù)前后BMI見圖1。

3 討 論

據(jù)報道，LSG術(shù)后2年復(fù)胖發(fā)生率為5.7%[3]。有學(xué)者將患者LSG術(shù)后達(dá)到最低體重后升高10 kg作為復(fù)胖的標(biāo)志[4]。研究顯示，復(fù)胖通常在術(shù)后3～6年出現(xiàn)[5]，與殘胃擴(kuò)張、飲食依從性差、心理及精神異常、缺乏隨訪有關(guān)。

術(shù)后殘胃擴(kuò)張可分為原發(fā)性與繼發(fā)性擴(kuò)張[6]。原發(fā)性擴(kuò)張指初次手術(shù)中未能充分切除胃體后部、胃底部導(dǎo)致的擴(kuò)張，多見于術(shù)者處于學(xué)習(xí)曲線早期或患者為困難病例時。本組患者首次手術(shù)均于學(xué)習(xí)曲線早期進(jìn)行，游離不足導(dǎo)致胃底有殘留。如患者伴有食道裂孔疝，胃底通過膈肌進(jìn)入胸腔而術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，也可導(dǎo)致胃底殘留。繼發(fā)性擴(kuò)張指殘胃均勻擴(kuò)張，容積超過250 mL，常見于隨訪過程中。Yehoshua等[7]發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)壓力遠(yuǎn)高于正常胃，推測殘胃高壓是引起殘胃擴(kuò)張的重要因素。術(shù)中使用過粗的校正管或未靠近校正管切割導(dǎo)致殘胃容量過大，容易發(fā)生繼發(fā)性擴(kuò)張，導(dǎo)致復(fù)胖或體重下降不足。Weiner等[8]按不同的殘胃容量為3組患者施行LSG并隨訪5年，結(jié)果顯示，初始?xì)埼钢睆捷^大的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后殘胃擴(kuò)張，導(dǎo)致復(fù)胖。

圖1 LSG前、LSG術(shù)后最低BMI及ReSG術(shù)前、術(shù)后 12個月BMI

目前，修正手術(shù)的指征尚未統(tǒng)一。據(jù)調(diào)查[9]，有90%的醫(yī)師報告再次手術(shù)通常在患者的要求下進(jìn)行，僅31%的醫(yī)師將固定的BMI值作為再手術(shù)的指征。有學(xué)者推薦對復(fù)胖、減重不足(術(shù)后18個月%EWL<50%)及通過最大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療后仍有胸痛、食管炎的頑固性胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)患者進(jìn)行再手術(shù)[6]。LSG術(shù)后再手術(shù)的方式目前多取決于術(shù)者偏好、習(xí)慣，而非確切證據(jù)[10]，主要有ReSG、Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、膽胰分流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)等。Noel等[6]建議，如鋇餐檢查提示殘胃上部擴(kuò)張或有未切除的胃底，CT殘胃容量測定超過250 mL，可考慮行ReSG。如容量<250 mL，同時伴有GERD，應(yīng)考慮行RYGB。也有學(xué)者建議,如鋇餐顯示殘胃擴(kuò)張橫徑超過4 cm則需考慮ReSG[11]。

ReSG手術(shù)效果確切。文獻(xiàn)報道，LSG與ReSG的減重效果及對代謝綜合征的緩解效果無明顯差異[12]。Cheung等[10]對11項相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，認(rèn)為LSG失敗的病例再行ReSG或RYGB均能取得良好的手術(shù)效果，其中ReSG組術(shù)后2年平均%EWL可達(dá)44%。為獲得更好的手術(shù)效果，本組病例在ReSG的基礎(chǔ)上加行空回腸側(cè)側(cè)吻合或空回腸轉(zhuǎn)流。ReSG減少胃容積，使ghrelin分泌減少，食欲受到抑制，胰島素敏感性得到恢復(fù)；小腸轉(zhuǎn)流一方面限制了食物的吸收，另一方面，根據(jù)“后腸學(xué)說”，刺激后腸L細(xì)胞分泌胰高血糖素樣肽-1、酪酪肽，起到改善代謝的作用[13]。在多種機(jī)制的共同作用下可達(dá)到較單純ReSG更好的手術(shù)效果[14]。本組病例ReSG術(shù)后12個月，平均BMI較術(shù)前下降5.2 kg/m2，與文獻(xiàn)報道一致。

ReSG的并發(fā)癥發(fā)生率報道不一。Rebibo等[12]對15例患者行ReSG，其中20%出現(xiàn)并發(fā)癥，2例發(fā)生胃漏，1例死亡。Silecchia等[15]報道了19例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.3%，胃漏發(fā)生率為10.5%。但Noel等[6]報道的36例ReSG中無一例發(fā)生并發(fā)癥。ReSG需要更高的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)由比較熟練的醫(yī)師進(jìn)行操作，以避免并發(fā)癥或降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離粘連以辨識解剖結(jié)構(gòu)。由于初次手術(shù)的影響，部分胃壁可能增厚，此時應(yīng)選擇釘腳較高的釘倉。切割完成后仔細(xì)檢查切緣，仔細(xì)止血，不牢靠處應(yīng)予以加固。避免在致密的瘢痕組織上進(jìn)行切割操作。

ReSG技術(shù)要求低、不改變胃腸道的連續(xù)性、較少出現(xiàn)傾倒綜合征及維生素、微量元素的缺乏。因此對于殘胃擴(kuò)張引起的復(fù)胖，ReSG是安全、有效的處理手段。但殘胃無明顯擴(kuò)張仍復(fù)胖者，則應(yīng)考慮行限制吸收型手術(shù)。對于LSG術(shù)后癥狀頑固的GERD患者，通常應(yīng)改行RYGB[16]，但也有學(xué)者通過行ReSG，在切除殘胃擴(kuò)張部分的同時進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)，使GERD癥狀完全緩解，并改善了減重效果[15]。本研究中1例患者術(shù)前伴有顯著的燒心、反流癥狀，行ReSG及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后癥狀消失。研究顯示，復(fù)胖的患者再行減重手術(shù)后，復(fù)發(fā)的概率仍較普通患者高[17]；其飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)范性及運動習(xí)慣均不如首次行LSG的患者[18]。因此，術(shù)后應(yīng)予以營養(yǎng)、心理方面的指導(dǎo)，對患者的飲食、生活方式、心理問題進(jìn)行有效干預(yù)，避免再次復(fù)發(fā)。