馮 如，李 帥

(中南大學(xué) 資源與安全工程學(xué)院，湖南 長沙 410083)

0 引言

事故致因理論是用來闡明事故的成因、始末過程和事故后果，以便對(duì)事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行明確地分析。事故致因理論起源于20世紀(jì)初近代資本主義工業(yè)化生產(chǎn)。傳統(tǒng)的事故致因理論主要從宏觀或者微觀角度對(duì)事故發(fā)生機(jī)理進(jìn)行分析。宏觀角度，有學(xué)者從社會(huì)學(xué)出發(fā)提出安全生產(chǎn)水平與社會(huì)生產(chǎn)力水平及社會(huì)結(jié)構(gòu)有關(guān)；微觀角度，從最初的事故頻發(fā)傾向論及事故遭遇傾向論到海因里希事故因果連鎖論，系統(tǒng)理論諸如瑟利模型、Hale模型及傅貴基于海因里希事故因果連鎖論和瑞士奶酪模型提出的24Model等事故致因理論從管理和技術(shù)科學(xué)出發(fā)，突出個(gè)體或組織行為對(duì)事故發(fā)生的作用，這些事故致因模型在一定的歷史條件下對(duì)安全生產(chǎn)具有一定的理論及現(xiàn)實(shí)意義[1-5]。

目前，人類處于大信息時(shí)代，信息在安全生產(chǎn)中扮演著重要的角色。傳統(tǒng)的事故致因模型缺乏從宏觀到微觀的系統(tǒng)分析，只針對(duì)某個(gè)角度進(jìn)行縱向研究，割裂了宏觀及微觀因素之間的聯(lián)系與影響，忽略了信息在安全管理中的重要意義。FDA事故致因模型以安全信息流動(dòng)為切入點(diǎn)，綜合考慮包括社會(huì)學(xué)及管理科學(xué)和技術(shù)科學(xué)在內(nèi)的宏觀微觀因素，在分別對(duì)其進(jìn)行縱向研究的基礎(chǔ)上橫向考慮三者之間的聯(lián)系與影響，可以完整準(zhǔn)確地表明事故發(fā)生機(jī)理及過程，深入剖析導(dǎo)致事故發(fā)生的內(nèi)外因素及其聯(lián)系。將FDA事故致因模型應(yīng)用到海上船舶碰撞事故當(dāng)中，可以真實(shí)反映海上船舶碰撞事故發(fā)生機(jī)理和路線，掌握信息在碰撞事故發(fā)生過程中的傳遞特點(diǎn)，為尋求海上船舶碰撞事故安全管理方法提供指導(dǎo)。

1 理論基礎(chǔ)

FDA事故致因模型是涉及組織內(nèi)部和組織外部(如政府安監(jiān)部門和安全中介機(jī)構(gòu)等)事故致因因素，以安全信息流動(dòng)為切入點(diǎn)，管理科學(xué)與技術(shù)科學(xué)的知識(shí)為基礎(chǔ)，根據(jù)系統(tǒng)安全行為鏈，既“安全預(yù)測(cè)→安全決策→安全執(zhí)行”和邏輯學(xué)理論構(gòu)建的事故致因模型[6]。與傳統(tǒng)的事故致因模型相比，F(xiàn)DA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型囊括了宏觀、微觀系統(tǒng)內(nèi)外各事故致因因素，通過安全信息流動(dòng)將各因素有機(jī)地結(jié)合在一起；同時(shí)根據(jù)安全預(yù)測(cè)→安全決策→安全執(zhí)行的行為鏈和邏輯學(xué)理論將事故的發(fā)生描述成1張由個(gè)體、自組織、他組織3條事故子鏈形成的邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖鹿手麈湣?/p>

FDA事故致因模型在安全管理、事故預(yù)防、事故調(diào)查與分析等方面具有多重優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代安全管理或監(jiān)管離不開快速發(fā)展的信息技術(shù)，運(yùn)用FDA事故致因模型分析安全管理或監(jiān)管中的信息流動(dòng)，可以找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因、間接原因、主要原因和根本原因，確定安全管理的重點(diǎn)。其次根據(jù)FDA事故致因模型可知事故的預(yù)防存在2種理論路線，一是破壞事故主鏈的形成，從宏觀到微觀做好他組織安全他控、自組織安全自控、個(gè)體行為控制3方面的協(xié)調(diào)與控制，防止事故主鏈的形成；二是從3條事故子鏈入手，破壞3條子鏈中任意1條子鏈的形成即可，這也為安全管理提供了很好的切入點(diǎn)。海上航運(yùn)是涉及到國家交通運(yùn)輸部所屬海事局、航運(yùn)企業(yè)和海上船只包括船員在內(nèi)的復(fù)雜巨系統(tǒng)。將FDA事故致因模型應(yīng)用在海上船舶碰撞事故中，可以將該復(fù)雜系統(tǒng)劃分為海事局、航運(yùn)企業(yè)、船只3個(gè)層次分別對(duì)應(yīng)他組織、自組織和個(gè)體，從信息流動(dòng)的角度分別分析海事局、航運(yùn)企業(yè)和船只3個(gè)層面的事故形成機(jī)理，分析事故原因，找到預(yù)防事故的方法[6]。

2 FDA事故致因模型的應(yīng)用

2.1 個(gè)體事故致因子鏈

航海界將船舶碰撞事故的發(fā)生劃分為5個(gè)階段，即自由航行階段→碰撞危險(xiǎn)階段→緊迫局面階段→緊迫危險(xiǎn)階段→發(fā)生碰撞階段。在自由航行階段，船只本身通過船員瞭望、雷達(dá)、AIS系統(tǒng)等手段掌握附近海域其他船只的動(dòng)向，一旦發(fā)現(xiàn)附近海域有其他船只出現(xiàn)，立即報(bào)告船長和負(fù)責(zé)航行值班的高級(jí)船員。船長或高級(jí)船員根據(jù)對(duì)方船只的位置、船速、航向及改變航向率等船舶動(dòng)態(tài)信息結(jié)合船名、呼號(hào)、吃水，船舶尺度及危險(xiǎn)貨物等船舶靜態(tài)信息判斷2船是否有發(fā)生碰撞的可能，若有發(fā)生碰撞的可能，則進(jìn)入碰撞危險(xiǎn)階段。在這一階段船長或高級(jí)船員需要根據(jù)之前接收到的信息結(jié)合避讓規(guī)則確定避讓方式和避讓時(shí)機(jī)；若決策失誤，進(jìn)入緊迫局面階段，在這一階段，不采取行動(dòng)則必定會(huì)發(fā)生事故，但是可以通過己船的有效措施避免；當(dāng)己方船只采取任何行動(dòng)都必然會(huì)發(fā)生碰撞時(shí)，進(jìn)入緊迫危險(xiǎn)階段，此時(shí)只有2船協(xié)調(diào)配合采取有效措施才可以避免碰撞事故的發(fā)生[7-9]。

基于以上分析，繪制F1D1A1事故致因模型如圖1所示。圖1中，W表示他船的有效行動(dòng)，在己船出現(xiàn)個(gè)體行為失誤的情況下，若他船也出現(xiàn)個(gè)體行為失誤，碰撞事故必然發(fā)生；若他船根據(jù)情況采取有效措施，則可以避免事故的發(fā)生。

由F1D1A1事故致因模型可將船舶碰撞事故的發(fā)生邏輯表示為：

(1)

式中：S表示安全；G1表示事故；W1表示他船行動(dòng)與己船行動(dòng)的不協(xié)調(diào)；M1表示必要安全信息缺失；┐M1表示必要安全信息充分；C1表示安全欺騙；N11,N12,N13分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的執(zhí)行出現(xiàn)失誤;Y11,Y12,Y13分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的正確執(zhí)行。必要安全信息指系統(tǒng)安全行為活動(dòng)所需的安全信息，必要安全信息缺失指系統(tǒng)安全行為活動(dòng)所需的必要安全信息集與實(shí)際獲取的有效安全信息集之間存在差異。安全欺騙指即違反規(guī)則、違反操作程序等。個(gè)體預(yù)測(cè)、決策以及決策方案的執(zhí)行出現(xiàn)失誤，都會(huì)導(dǎo)致個(gè)體行為失誤模式域N1；必要安全信息缺失、必要安全信息充分但存在個(gè)體安全信息欺騙也會(huì)導(dǎo)致個(gè)體行為失誤模式域的出現(xiàn)。

個(gè)體必要安全信息如表1所示,表1中的5種信息有機(jī)組合是船舶不會(huì)發(fā)生碰撞事故的信息集合。

圖1 F1D1A1事故致因模型Fig.1 F1D1A1 accident causation model

個(gè)體必要安全信息安全信息特征綜合信息己船安全評(píng)價(jià)結(jié)果;船員素質(zhì);天氣、航道、硬件設(shè)施情況;海圖、出版物等;法律法規(guī)及航行規(guī)則等;己船航行狀態(tài)他船基本信息來船位置、船速、改變航向率及航向等船舶動(dòng)態(tài)信息;船名、呼號(hào)、吃水,船舶尺度及危險(xiǎn)貨物等船舶靜態(tài)信息安全預(yù)測(cè)信息發(fā)現(xiàn)來船后根據(jù)綜合信息及他船基本信息對(duì)未來兩船是否會(huì)發(fā)生碰撞做出的安全預(yù)測(cè)結(jié)果安全決策信息根據(jù)安全預(yù)測(cè)信息和避讓規(guī)則決定避讓方式和避讓時(shí)機(jī)安全執(zhí)行信息根據(jù)安全決策信息結(jié)合船只本身及船組人員情況執(zhí)行決策

安全信息貫穿于事故發(fā)生的整個(gè)過程，個(gè)體層面上預(yù)防事故的發(fā)生，只需加強(qiáng)安全管理即切斷個(gè)體事故子鏈的形成，結(jié)合F1D1A1事故致因模型和船舶碰撞事故發(fā)生的5個(gè)階段可得以下結(jié)論：

1)個(gè)體層面的原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。按照信息流動(dòng)的順序首先是發(fā)現(xiàn)他船的過程中，若負(fù)責(zé)瞭望、雷達(dá)和AIS系統(tǒng)的船員因安全態(tài)度、安全意識(shí)、安全心理等自身因素或外界因素的影響未能發(fā)現(xiàn)附近船只的靠近，發(fā)現(xiàn)來船沒有向船長或高級(jí)船員傳遞信息或傳遞錯(cuò)誤的信息都會(huì)造成船長或高級(jí)船員關(guān)于船只未來安全狀態(tài)的預(yù)測(cè)失誤。

2)船長或高級(jí)船員根據(jù)收到的關(guān)于來船位置、船速、改變航向率及航向等船舶動(dòng)態(tài)信息結(jié)合船名、呼號(hào)、吃水，船舶尺度及危險(xiǎn)貨物等船舶靜態(tài)信息預(yù)測(cè)有發(fā)生碰撞的可能之后，結(jié)合避讓規(guī)則確定避讓方式和避讓時(shí)機(jī)傳達(dá)給所有船員。錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)信息會(huì)導(dǎo)致決策失敗，決策失敗可能導(dǎo)致碰撞事故發(fā)生，違反相關(guān)規(guī)定制定避讓方案即個(gè)體安全欺騙行為同樣可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3)船員根據(jù)收到的安全決策信息，按照操作規(guī)范執(zhí)行。違反決策方案可能導(dǎo)致事故的發(fā)生，按照決策方案執(zhí)行但是違反操作規(guī)定即安全欺騙行為或船員技術(shù)素質(zhì)不夠也可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4)若Y11→Y12→Y13子鏈完全表達(dá)，則得到個(gè)體安全行為正確模式域S1，既個(gè)體安全預(yù)測(cè)、個(gè)體安全決策和個(gè)體安全行為皆正確，2船不會(huì)發(fā)生碰撞。

5)船舶碰撞發(fā)生在復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)2個(gè)船只子系統(tǒng)之間，在可能發(fā)生碰撞的情況下，若一船違規(guī)沒有采取避讓措施或出現(xiàn)其他失誤，另一船及時(shí)準(zhǔn)確得知這一信息并根據(jù)情況及時(shí)采取有效措施，也可以避免碰撞事故的發(fā)生。

2.2 自組織事故致因子鏈

完善的企業(yè)安全管理制度可以有效的減少海上船舶碰撞事故的發(fā)生。F2D2A2事故致因子鏈如圖2所示。

可將F2D2A2事故致因模型邏輯表示為：

(2)

式中：M2表示必要安全信息缺失；┐M2表示必要安全信息充分；S表示安全；G2表示事故；C2表示安全欺騙；W2表示相關(guān)部門監(jiān)管不力；N21，N22，N23分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的執(zhí)行出現(xiàn)失誤，N2表示行為失誤模式；Y21，Y22，Y23分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的正確執(zhí)行。諸多研究表明組織內(nèi)發(fā)生事故的根本原因是組織安全管理上存在缺陷，對(duì)相關(guān)安全信息的綜合評(píng)價(jià)失誤、未來安全狀態(tài)的預(yù)測(cè)失誤、制定安全管理方案以及執(zhí)行安全管理方案出現(xiàn)失誤都會(huì)使得企業(yè)的安全管理存在缺陷；安全文化及安全教育存在問題則必然會(huì)導(dǎo)致自組織安全欺騙行為，即違反法令法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，導(dǎo)致企業(yè)安全管理存在缺陷。企業(yè)層面的原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

圖2 F2D2A2事故致因模型Fig.2 F2D2A2 accident causation model

2.3 他組織事故致因子鏈

國家對(duì)于海運(yùn)企業(yè)的監(jiān)管及宏觀調(diào)控、相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺(tái)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定、有關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施如通信系統(tǒng)、港口等的建設(shè)對(duì)于海上安全航行起著重要作用。相關(guān)研究也表明，事故的發(fā)生不僅僅受組織內(nèi)因素的影響，也必然涉及到一些組織外的因素，如圖3所示。

圖3 F3D3A3事故致因模型Fig.3 F3D3A3 accident causation model

可將F3D3A3事故致因模型邏輯表示為：

(3)

式中：M3表示必要安全信息缺失；┐M3表示必要安全信息充分；S表示安全；C3表示安全欺騙；N31，N32，N33分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的執(zhí)行出現(xiàn)失誤；Y31，Y32，Y33分別表示安全預(yù)測(cè)、安全決策及決策的正確執(zhí)行。由圖3和式(3)可得，海事局關(guān)于未來我國海上交通安全的預(yù)測(cè)失誤、由預(yù)測(cè)失誤或其他因素導(dǎo)致的決策失誤以及決策的執(zhí)行上出現(xiàn)失誤都會(huì)導(dǎo)致國家關(guān)于海上交通安全管理法令法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范存在安全漏洞；錯(cuò)誤的安全信息也會(huì)導(dǎo)致法令法規(guī)的不健全，一般來自于2方面，一是來自于海運(yùn)企業(yè)、安監(jiān)部門或安評(píng)機(jī)構(gòu)的刻意隱瞞，二是海事局收集信息不全面。前者屬于自組織、他組織安全欺騙行為，后者包括他組織安全欺騙及他組織行為失誤。該層面的原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3 海上船舶碰撞事故安全管理

基于上述分析，建立海上船舶碰撞事故FDA事故致因模型，如圖4所示。

圖4 海上船舶碰撞FDA事故致因模型Fig.4 FDA accident causation model of marine ship collision

由圖4結(jié)合式(1)～(3)可得完整的船舶碰撞事故致因鏈：

(4)

其中，Ni=Ni 1∨Ni 2∨Ni 3，i=1,2,3。

由式(4)可知，海上船舶碰撞事故的預(yù)防有2條可行的理論路線。一是破壞事故主鏈的形成，從宏觀到微觀的做好他組織安全他控、自組織安全自控、個(gè)體行為3個(gè)方面的協(xié)調(diào)與控制，防止事故主鏈的形成；二是從3條事故子鏈入手，破壞3條子鏈中任意1條子鏈的形成即可。

1)切斷個(gè)體層面事故子鏈的形成，可以以信息流動(dòng)為切入點(diǎn)，及時(shí)獲取準(zhǔn)確信息并將其正確傳達(dá)處理再傳達(dá)，涉及到包括企業(yè)和船只本身系統(tǒng)內(nèi)外多種因素的影響。根據(jù)式(1)所描述的事故發(fā)生過程可知消除人的不安全行為或降低人的不安全行為帶來的負(fù)面影響對(duì)于船舶安全航行至關(guān)重要。一方面，加強(qiáng)船員的安全教育，培養(yǎng)船員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，技術(shù)上加大培訓(xùn)力度和技術(shù)考核難度，可以有效地減少個(gè)人失誤及個(gè)體安全欺騙行為的出現(xiàn)。另一方面，設(shè)置并聯(lián)系統(tǒng)—達(dá)到多重保障的效果，如船員瞭望、雷達(dá)顯示以及AIS系統(tǒng)反饋三位一體可以保證及時(shí)準(zhǔn)確地獲取最新的附近海域及來船信息；修改現(xiàn)有的避讓規(guī)則，由1只船采取避讓措施改為2只船同時(shí)采取遠(yuǎn)離他船的避讓措施；加強(qiáng)船只之間的信息交流，即使1船避讓行動(dòng)失誤也可以及時(shí)通知他船作出相應(yīng)的改變等，減輕甚至消除部分船員或船只行為失誤帶來的負(fù)面影響。

2)結(jié)合式(2)、(4)可知，完善的海運(yùn)企業(yè)安全管理應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)本身和出海船只2方面。一方面，企業(yè)需對(duì)自身安全現(xiàn)狀進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)未來一段時(shí)間企業(yè)的安全狀態(tài)，基于預(yù)測(cè)結(jié)果制定完善的企業(yè)安全管理制度，加大企業(yè)內(nèi)外安全監(jiān)督力度，嚴(yán)格執(zhí)行最新安全制度；及時(shí)貫徹落實(shí)交通部海事局及有關(guān)部門的有關(guān)水運(yùn)政策、水運(yùn)信息傳達(dá)給船員，組織海務(wù)部人員學(xué)習(xí)安全管理業(yè)務(wù)知識(shí)及海規(guī)、內(nèi)規(guī)、船員崗位責(zé)任制和港章、防臺(tái)、防抗雷雨大風(fēng)等有關(guān)知識(shí)，負(fù)責(zé)做好防臺(tái)、防洪及防抗雷雨大風(fēng)、霧航等安全防范措施。另一方面，企業(yè)需加強(qiáng)對(duì)船只的安全管理，負(fù)責(zé)對(duì)每1艘將要出海的船只及設(shè)備至少安全檢查2次并敦促及時(shí)維修，確保船只出海前消除現(xiàn)有隱患；加強(qiáng)與出海船只之間的聯(lián)系，督促船方整改檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，消除安全隱患，在船只航行過程中及時(shí)傳遞最新的危險(xiǎn)天氣、海域情況、附近船只等信息，并隨時(shí)準(zhǔn)備指導(dǎo)船舶進(jìn)行防抗工作。

3)從信息流動(dòng)的角度來看，在他組織層面要想完善海上交通安全法律法規(guī)體系及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，首先要確保預(yù)測(cè)用安全信息的真實(shí)可靠。對(duì)此國家要加強(qiáng)對(duì)海運(yùn)企業(yè)、安監(jiān)部門及安評(píng)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，定期進(jìn)行安全檢查，防止安全信息缺失或錯(cuò)誤，杜絕企業(yè)以及安全監(jiān)管部門、安評(píng)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)安全欺騙行為；在加強(qiáng)人員誠信上可以將因安全欺騙造成事故的，按發(fā)生事故的嚴(yán)重程度納入征信系統(tǒng)，將誠信貫徹落實(shí)到整個(gè)行業(yè)之中。其次將船只、海運(yùn)企業(yè)、安監(jiān)部門及安評(píng)機(jī)構(gòu)等提出的建議與實(shí)際情況相結(jié)合，考慮未來海運(yùn)發(fā)展趨勢(shì)，完善或增加相關(guān)法令法規(guī)。最后海事局需根據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，例如完善通訊系統(tǒng)、加大港口建設(shè)、加強(qiáng)海域情況調(diào)查等，每隔一段時(shí)間對(duì)當(dāng)前船只數(shù)量及基礎(chǔ)設(shè)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，及時(shí)更新相關(guān)設(shè)施設(shè)備。

3條事故中任意1條子鏈的破壞意味著事故主鏈的形成遭到破壞，船舶碰撞事故不會(huì)發(fā)生。需要注意的是須加強(qiáng)個(gè)體、企業(yè)和國家相關(guān)部門之間的信息交流，三者之間的安全管理相互滲透，提高安全管理效率，從根本上減少船舶碰撞事故的發(fā)生。

4 結(jié)論

1)基于FDA事故致因模型，從安全信息角度出發(fā)，分別從船只、海運(yùn)企業(yè)及海事局3個(gè)層面構(gòu)建3條FDA事故致因子鏈，通過信息流動(dòng)組合構(gòu)成完整的海上船舶碰撞事故系統(tǒng)即事故主鏈，完整的事故致因模式由3條事故子鏈及1條事故主鏈構(gòu)成。

2)根據(jù)所構(gòu)建的海上船舶碰撞FDA事故致因模型可以得出防止碰撞事故發(fā)生只需切斷3條事故子鏈或事故主鏈的形成即可。切斷3條事故子鏈形成的關(guān)鍵在于保證獲取安全信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，因此，加強(qiáng)船員個(gè)人素質(zhì)、完善企業(yè)安全管理制度體系、完善或新增相關(guān)法律法規(guī)及加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是海上船舶安全管理的重點(diǎn)；切斷了事故子鏈的形成，事故主鏈也就無法完全表達(dá)，事故不會(huì)發(fā)生。

3)面對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的安全管理，F(xiàn)DA事故致因模型不但考慮了組織內(nèi)外宏觀微觀事故致因因素，而且利用安全信息將所有因素有機(jī)的結(jié)合在一起，有助于深入全面分析事故發(fā)生機(jī)理及路線，為安全管理及事故預(yù)防提供依據(jù)。該模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的應(yīng)用為其他行業(yè)的信息化安全管理提供了思路。