■ 谷佳偉 劉 笑 訾春艷 王一琳 麻若蒙 方鵬騫②

深圳、珠海市作為國家首批經(jīng)濟(jì)特區(qū)并且廣東省作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大首批試點(diǎn)省份，在未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展上起著引領(lǐng)作用。作者以深圳珠海為例，分析經(jīng)濟(jì)特區(qū)未成年人住院費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕厩闆r，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)與推廣經(jīng)驗(yàn)，為建立、健全和完善我國少兒醫(yī)療保障制度，全方位保障未成年人的身心健康，減輕未成年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

1.1.1 未成年人住院費(fèi)用及醫(yī)保數(shù)據(jù)。以深圳市A醫(yī)院和珠海市B醫(yī)院為研究對(duì)象。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取2014-2016年的數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兩市少兒醫(yī)保條件，年齡在18周歲以下的未成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于經(jīng)濟(jì)原因在病情還未穩(wěn)定要求出院的患者和病案記錄不完整的患者。符合要求的病例共收集到4 464條，其中2014年病例數(shù)為954例，2015年病例數(shù)為1 260例，2016年病例數(shù)為2250例。

1.1.2 政策文件。通過查詢深圳和珠海兩政府相關(guān)網(wǎng)站以及在調(diào)研過程中與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院等溝通后獲取該市少兒醫(yī)保方面的相關(guān)政策文件。

1.1.3 訪談數(shù)據(jù)。作者團(tuán)隊(duì)在調(diào)研過程中與深圳珠海兩地衛(wèi)生行政負(fù)責(zé)人、醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、未成年人家長進(jìn)行深入訪談。

1.2 研究方法

用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。采用描述性方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀，運(yùn)用次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、平均醫(yī)保報(bào)銷比、平均個(gè)人自負(fù)比、人均費(fèi)用比系數(shù)等指標(biāo)來觀察醫(yī)保補(bǔ)償效果和個(gè)人負(fù)擔(dān)情況。運(yùn)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)不同年份、不同疾病種類與住院費(fèi)用是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)住院天數(shù)與住院費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用的關(guān)系。對(duì)訪談資料采用深度內(nèi)容分析法。

2 結(jié)果

2.1 少兒醫(yī)保患者住院服務(wù)利用和費(fèi)用情況

2014-2016年住院人次不斷增加，住院服務(wù)需求提高；2016年較2014年平均住院日增加7.3%；經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，不同年份住院費(fèi)用存在差異（P＜0.05）。次均住院費(fèi)用方面，2014-2016年呈現(xiàn)不斷增長趨勢，2016年較2014年增長近四分之一；日均住院費(fèi)用方面，2016年日均住院費(fèi)用達(dá)521.91元，上漲13.28%。詳見表1。

2.2 住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)和總體醫(yī)保補(bǔ)償情況

費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，2016年較2014年藥占比下降了12.05%，檢驗(yàn)檢查費(fèi)占比3年都在30%以上，占總費(fèi)用三分之一，呈平穩(wěn)上漲趨勢。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的診療費(fèi)比例始終處于較低狀態(tài)。2016年平均醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到達(dá)80.69%，較2014上漲了6個(gè)百分點(diǎn)。平均個(gè)人支付比例2016年較2014年下降了5.95%，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到了有效控制。詳見表2。

2.3 不同疾病類別少兒醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償情況及人均費(fèi)用比系數(shù)

按照國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，將調(diào)研地區(qū)未成年人的疾病構(gòu)成分為呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染性疾病和其他類型疾病，考慮到新生兒生理和患病的的特殊性[1]，將新生兒疾病單列。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，不同疾病類別住院費(fèi)用存在顯著性差異（P＜0.05）。人均費(fèi)用比系數(shù)=該系統(tǒng)疾病費(fèi)用占總費(fèi)用百分比/該系統(tǒng)疾病人次數(shù)占總?cè)舜螖?shù)的百分比[2]。通過人均費(fèi)用比系數(shù)比較，可觀察出各個(gè)疾病之間醫(yī)療費(fèi)用差別和人均占用醫(yī)療費(fèi)用的比數(shù)關(guān)系。本研究人均費(fèi)用比系數(shù)較高的疾病是肌肉骨骼系統(tǒng)疾病（2014-2016數(shù)值分別為：1.94、1.93、2.81），傳染性疾病系數(shù)處于較低水平（2014-2016數(shù)值分別為：0.69、0.64、0.64）。

圖1顯示了不同疾病類別2014-2016年平均醫(yī)保報(bào)銷比例的變化情況。從總體趨勢來看，隨著年份增加，不同疾病類別的醫(yī)保報(bào)銷比例基本呈現(xiàn)上升趨勢，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病除外。翻閱數(shù)據(jù)源發(fā)現(xiàn)，與其手術(shù)例數(shù)有關(guān)。隨著年份的增加，每一年度不同疾病醫(yī)保報(bào)銷比例差距逐漸較少，呈現(xiàn)利好趨勢。從2014年最高到最低報(bào)銷比例相差20個(gè)百分點(diǎn)，減少到2016年僅相差10個(gè)百分點(diǎn)。新生兒和傳染性疾病醫(yī)保報(bào)銷比例始終處于較低水平。

2.4 不同住院日少兒醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償情況

經(jīng)Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，住院天數(shù)與住院費(fèi)用存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.78，P＜0.05），住院天數(shù)與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用也存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.77，P＜0.05）。平均醫(yī)保報(bào)銷比例隨著年份增加與住院天數(shù)增加不斷提高，患者個(gè)人自負(fù)比例不斷較少。詳見表3。

3 討論

3.1 住院費(fèi)用不斷上漲，費(fèi)用結(jié)構(gòu)不夠合理

總體來看，次均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用均呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。在就醫(yī)需求不斷增加的情況下，住院費(fèi)用居高不下將給患者帶來較重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展帶來壓力。這可能與支付方式改革推進(jìn)不夠，支付標(biāo)準(zhǔn)和考核制度還不夠健全等相關(guān)。本研究顯示藥占比呈現(xiàn)下降趨勢，檢驗(yàn)檢查占總費(fèi)用比例不斷上升?？赡苡捎谒幷急炔粩嘞陆?，醫(yī)院通過增加檢驗(yàn)檢查來提升收入。另外診療等技術(shù)性收費(fèi)遠(yuǎn)低于藥品費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)所占比例，體現(xiàn)醫(yī)療勞動(dòng)價(jià)值的技術(shù)服務(wù)定價(jià)偏低，這可能與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策不合理有關(guān)。

表1 少兒醫(yī)?；颊咦≡悍?wù)利用和費(fèi)用情況

表2 住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)和總體醫(yī)保補(bǔ)償情況

圖1 2014-2016不同疾病類別平均醫(yī)保報(bào)銷比例

表3 調(diào)研地區(qū)不同住院日少兒醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償情況

3.2 醫(yī)保補(bǔ)償比不斷上升，但報(bào)銷比例與政策有差距

隨著醫(yī)保支付方式不斷改革，少兒醫(yī)保制度不斷更新與完善，醫(yī)保補(bǔ)償比逐年增加，個(gè)人自負(fù)比不斷減少。這在一定程度上減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，少兒醫(yī)保制度呈現(xiàn)利好趨勢。但實(shí)際報(bào)銷比例與政策文件規(guī)定還有一定差距。如深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的支付標(biāo)準(zhǔn)為參保少兒及大學(xué)生住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%[3-4]。然而3年最高的醫(yī)保支付比例為2016年的80%，與政策規(guī)定有一定差距。

3.3 新生兒醫(yī)保報(bào)銷比有待提高

從住院費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷來看，不同疾病住院費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷比例差別較大，可能是因?yàn)椴煌膊∮捎谄渥陨淼牟±硖攸c(diǎn)，導(dǎo)致診斷檢查治療的特殊性。當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革下不同病種未保持同步，且次均定額、總額標(biāo)準(zhǔn)未同步調(diào)整。新生兒醫(yī)保支付比例最低。新生兒組織、器官發(fā)育不成熟，救治成本高，很多費(fèi)用不在醫(yī)保補(bǔ)償范圍內(nèi)。積極開展圍生期的健康宣傳教育和產(chǎn)前檢查工作，對(duì)減少新生兒疾病發(fā)生至關(guān)重要。

3.4 平均住院日較長，醫(yī)療服務(wù)效率亟待提升

平均住院日是住院總費(fèi)用的主要影響因素[5]。2014-2016年調(diào)研人群的平均住院日不降反增，住院日越長，導(dǎo)致次均住院費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用和個(gè)人自負(fù)費(fèi)用持續(xù)增加，給少兒醫(yī)保基金帶來壓力，個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不斷縮短平均住院日，提高醫(yī)療服務(wù)效率，對(duì)個(gè)人、醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都有很大助益。

4 降低未成年人醫(yī)療費(fèi)用和完善少兒醫(yī)保制度的具體策略

4.1 優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平

第一，要優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。應(yīng)該通過加強(qiáng)藥品生產(chǎn)與流通環(huán)節(jié)的成本控制等措施，從而降低藥品費(fèi)用。增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)占比，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。第二，遵循“醫(yī)保可支付、醫(yī)院可運(yùn)行及患者可承擔(dān)”原則[6]，根據(jù)不同醫(yī)院等級(jí)、不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、不同服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理，深化臨床路徑管理工作，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率。

4.2 深化醫(yī)保支付方式改革，提高少兒醫(yī)保補(bǔ)償水平

第一，深化醫(yī)保支付方式改革，有效整合醫(yī)保支付體系與衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)和完善少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體制。探索以按病種付費(fèi)等混合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的有效銜接。第二，制定、完善未成年人單病種付費(fèi)方式，擴(kuò)大單病種付費(fèi)適用范圍，提高醫(yī)保補(bǔ)償比例，對(duì)未成年人常見疾病如呼吸系統(tǒng)疾病為重點(diǎn)，加強(qiáng)臨床路徑管理，杜絕如診斷升級(jí)等虛假診斷行為[7]。第三，簡化少兒醫(yī)保審批條件，擴(kuò)大新生兒疾病補(bǔ)償范圍，提高新生兒補(bǔ)償比例，減輕新生兒家庭就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療需求與醫(yī)保支付體系的矛盾。

4.3 縮短平均住院日，助推醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量同行

第一，以價(jià)值型醫(yī)療理念為導(dǎo)向[8]，對(duì)于兒科常見病和多發(fā)病開展日間手術(shù)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)效率和引導(dǎo)就醫(yī)流程更加科學(xué)與合理。第二，明確把平均住院日的長短納入到不同科室、不同病區(qū)和醫(yī)護(hù)人員的績效考核方案中，并與優(yōu)秀科室考核結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員薪資水平掛鉤。根據(jù)不同疾病的特性和科室間差異，分時(shí)段、分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，減少無效住院日，健全醫(yī)療質(zhì)量管理考核和評(píng)價(jià)體系[9]，使患者獲得高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第三，兒科醫(yī)聯(lián)體具有良好的發(fā)展?jié)摿10]，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通與交流合作，充分利用不同性質(zhì)和不同等級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位和特色，優(yōu)勢互補(bǔ)。

4.4 加強(qiáng)健康意識(shí),深化預(yù)防為主理念

第一，從患者角度，主動(dòng)培養(yǎng)未成年人自身的健康素養(yǎng)，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，堅(jiān)持健康的生活方式，定期健康檢查，科學(xué)體育鍛煉，做好疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，助推未成年人健康水平提升。第二，從醫(yī)生角度，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多到社區(qū)、學(xué)校加強(qiáng)對(duì)未成年人的健康教育。醫(yī)生在看病時(shí)應(yīng)開具雙處方，包括治療處方和健康處方。傳統(tǒng)的體檢部門、各臨床科室要開展關(guān)于防病和健康管理知識(shí)的教育講座，深化預(yù)防為主的概念，降低患病率。