■ 王超超 林 婭 鄭慧敏 周沁斐

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的培訓(xùn)模式多為政策型導(dǎo)向，培訓(xùn)內(nèi)容多以上級(jí)單位檢查指標(biāo)為準(zhǔn)繩?？v然政策型培訓(xùn)模式有其覆蓋面廣、推廣全面和執(zhí)行力度到位等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)培訓(xùn)需求反饋的遲疑性、內(nèi)容上的陳舊性及各部門對(duì)自我工作的本能冗余關(guān)注都使醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)實(shí)務(wù)逐步脫離本質(zhì)，迎合形式，轉(zhuǎn)為低效運(yùn)轉(zhuǎn)的培訓(xùn)模型。在此背景下，為了兼顧培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)，筆者提出針對(duì)基層醫(yī)院的“政策-內(nèi)生”型雙重結(jié)合的培訓(xùn)模式，特別是強(qiáng)化科室層面在醫(yī)療單位繼續(xù)教育培訓(xùn)中的作用，推廣以內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型為主要培訓(xùn)模式在科室層面的運(yùn)用，力求為基層醫(yī)院科教培訓(xùn)方式拓寬思路。

1 當(dāng)前基層醫(yī)院繼續(xù)教育培訓(xùn)中存在的問(wèn)題

1.1 基層醫(yī)院培訓(xùn)缺少系統(tǒng)性規(guī)劃

培訓(xùn)作為復(fù)雜的人力資源開(kāi)發(fā)過(guò)程，體系建設(shè)不可能一蹴而就，必須遵循一定的發(fā)展規(guī)律。但目前很多醫(yī)院培訓(xùn)缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：組織內(nèi)部培訓(xùn)需求把脈不準(zhǔn)，培訓(xùn)調(diào)查流于形式；培訓(xùn)體系建設(shè)缺乏整體性，雖建立了諸多培訓(xùn)項(xiàng)目，但項(xiàng)目橫向關(guān)聯(lián)性較差；對(duì)醫(yī)院未來(lái)戰(zhàn)略發(fā)展缺乏判斷，較為注重短期培訓(xùn)需求，頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；年度培訓(xùn)計(jì)劃較為隨意甚至空缺，培訓(xùn)主題臨時(shí)決定，培訓(xùn)定位不清。

導(dǎo)致以上現(xiàn)象的因素有很多，醫(yī)院沒(méi)有對(duì)培訓(xùn)需求做科學(xué)、細(xì)致的分析，存在很大的盲目性和隨意性。有些職員提出培訓(xùn)的要求，領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)拍腦袋做出決定，沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況來(lái)制定，這樣就沒(méi)有目的性，效果自然不理想。重視培訓(xùn)而不充分規(guī)劃培訓(xùn)、自然難免使培訓(xùn)淪為雞肋。

1.2 培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)理念、評(píng)估方式滯后

目前，部分醫(yī)院管理者對(duì)培訓(xùn)的概念還是停留在傳統(tǒng)的課堂講授式的范疇內(nèi)。有些醫(yī)院雖然投入了培訓(xùn)預(yù)算，但還是以年度人均培訓(xùn)預(yù)算費(fèi)用、年度參訓(xùn)總?cè)舜?、年度人均小時(shí)數(shù)等來(lái)考核培訓(xùn)管理者的績(jī)效，直接導(dǎo)致培訓(xùn)課程變成開(kāi)大會(huì)。這種傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式與現(xiàn)在培訓(xùn)行業(yè)主流的“案例教學(xué)法”“小組討論法”等相差甚遠(yuǎn)，效果也是大打折扣。

1.3 醫(yī)療技術(shù)?？苹瘜?dǎo)致院部層面組織的培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)

醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力要求醫(yī)院以培養(yǎng)“高精尖”人才為根本，這就造成醫(yī)療單位培訓(xùn)內(nèi)容深度和培訓(xùn)覆蓋面的廣度上不可避免掣肘。在排除掉醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、質(zhì)量控制等共性問(wèn)題后，醫(yī)技人員大部分和專業(yè)相關(guān)的知識(shí)難以在院級(jí)層面培訓(xùn)中獲取，而外出進(jìn)修、培訓(xùn)的人力資源成本、培訓(xùn)費(fèi)用等都客觀限制了培訓(xùn)覆蓋面，從而造成培訓(xùn)需求難以平衡。

1.4 過(guò)度績(jī)效、學(xué)分等利益刺激滋生畸形培訓(xùn)需求

績(jī)效、學(xué)分等作為政策調(diào)控的手段在培訓(xùn)需求刺激中擔(dān)當(dāng)著強(qiáng)效雙面干擾作用。它的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)政策面、組織面、任務(wù)面培訓(xùn)需求極具效能的傳達(dá)和落實(shí)，但這根指揮棒也會(huì)因此將政策、組織、任務(wù)中錯(cuò)誤的、陳舊的、脫離實(shí)際等負(fù)面作用發(fā)揮到最大?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者疲于為考核而培訓(xùn)、為學(xué)分而培訓(xùn)的現(xiàn)象普遍存在，過(guò)度使用績(jī)效、學(xué)分等調(diào)控工具使醫(yī)療培訓(xùn)逐漸趨于囚籠而非教室的尷尬位置。

1.5 上級(jí)考核單位評(píng)估指標(biāo)牽引導(dǎo)致單位培訓(xùn)任務(wù)脫離臨床實(shí)際

因考核體之間的空間隔閡、考核指標(biāo)和考核內(nèi)容的時(shí)間隔閡以及考核單位對(duì)自我工作的理想化注重，致使考核標(biāo)準(zhǔn)在基層醫(yī)院實(shí)操性大大降低。以筆者單位為例，心肺復(fù)蘇作為年終衛(wèi)生技能培訓(xùn)考核已不下10年，雖然近10年心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)有幾次修訂，但培訓(xùn)及考核內(nèi)容幾無(wú)變更，歷年循環(huán)往復(fù)，裨益甚少，而其他技能培訓(xùn)的推廣應(yīng)用情況就不可同日而語(yǔ)。再者，一些考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)精密、嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué)程度強(qiáng)，但在基層醫(yī)院鋪開(kāi)就水土不服，難以實(shí)行。也有些專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)過(guò)于理性化，要求基層醫(yī)院就單項(xiàng)培訓(xùn)目標(biāo)每季度、每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員分層次培訓(xùn)，此類高密度培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是對(duì)醫(yī)務(wù)人員和培訓(xùn)管理部門的雙重挑戰(zhàn)。

綜上，基層醫(yī)院培訓(xùn)面臨頂層設(shè)計(jì)缺位，自上而下培訓(xùn)模式效能失靈，組織層面、任務(wù)層面被宏觀面限制、被左右，難以全面契合當(dāng)代多維度的培訓(xùn)需求。為糾正局面，筆者提出在基層醫(yī)院推行自下而上的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)培訓(xùn)模式。

2 基于基層醫(yī)院的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型設(shè)計(jì)

2.1 基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型理念

內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型秉持“培訓(xùn)需求源自臨床一線、培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)臨床問(wèn)題、培訓(xùn)課程出自臨床醫(yī)務(wù)人員、培訓(xùn)講師來(lái)自臨床科室骨干、培訓(xùn)方式符合臨床特性、培訓(xùn)結(jié)果回歸臨床轉(zhuǎn)化”的準(zhǔn)繩，同時(shí)通過(guò)資源下放、機(jī)制下行，將培訓(xùn)的管理權(quán)歸還業(yè)務(wù)單元，引導(dǎo)各基層科室自主、有序開(kāi)展大量?jī)?nèi)部學(xué)習(xí)活動(dòng)，使基層科室成為培訓(xùn)工作的核心陣地。通過(guò)多種機(jī)制設(shè)計(jì)，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)歸還員工自身，激發(fā)員工學(xué)習(xí)的自主性動(dòng)能、指引明確學(xué)習(xí)路徑、提供多元學(xué)習(xí)資源，幫助每位員工都成為高效的學(xué)習(xí)個(gè)體，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)到主動(dòng)、從課堂到工作、從業(yè)內(nèi)到業(yè)余的轉(zhuǎn)變，完成集中培訓(xùn)到自主學(xué)習(xí)質(zhì)的飛躍[1]。

2.2 內(nèi)驅(qū)力解釋

馬斯洛在《動(dòng)機(jī)與人格》中介紹，內(nèi)驅(qū)力是在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種內(nèi)部喚醒狀態(tài)或緊張狀態(tài)，表現(xiàn)為推動(dòng)有機(jī)體活動(dòng)以達(dá)到滿足需要的內(nèi)部動(dòng)力。伍德沃斯在1929年出版的《心理學(xué)》中提出，人的活動(dòng)包括驅(qū)力和機(jī)制兩個(gè)方面，驅(qū)力發(fā)動(dòng)機(jī)制，機(jī)制可以轉(zhuǎn)換為驅(qū)力。美國(guó)心理學(xué)家克拉克·赫爾提出“內(nèi)驅(qū)力降低說(shuō)”動(dòng)機(jī)理論。他提出內(nèi)驅(qū)力主要有兩種：原始性內(nèi)驅(qū)力和繼發(fā)性內(nèi)驅(qū)力。原始性內(nèi)驅(qū)力同生物性需要狀態(tài)相伴隨，并與有機(jī)體的生存有密切的聯(lián)系，這些內(nèi)驅(qū)力產(chǎn)生于機(jī)體組織的需要狀態(tài)。繼發(fā)性內(nèi)驅(qū)力是指對(duì)情境（或環(huán)境中的其他刺激）而言，這種情境伴隨著原始性內(nèi)驅(qū)力的降低，結(jié)果就成了一種內(nèi)驅(qū)力。也就是說(shuō)，以前的中性刺激由于能夠引起類似于由原始性內(nèi)驅(qū)力所引起的反應(yīng)，而具有內(nèi)驅(qū)力的性質(zhì)[2]。借這些理論基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型中，培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)可以通過(guò)誘因中介體把控醫(yī)務(wù)工作者內(nèi)驅(qū)發(fā)展方向，從而實(shí)現(xiàn)政策層面、組織層面和任務(wù)層面的多維度培訓(xùn)需求融合、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可以利用績(jī)效、學(xué)分、精神激勵(lì)等中介媒體對(duì)醫(yī)務(wù)工作者繼發(fā)性內(nèi)驅(qū)的調(diào)控，充分貫徹政策層面、組織層面、任務(wù)層面的戰(zhàn)略要求，并結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者原始性內(nèi)驅(qū)，形成復(fù)雜內(nèi)驅(qū)，最終驅(qū)動(dòng)整架培訓(xùn)機(jī)器的自發(fā)運(yùn)作（圖1）。而本模型所討論的內(nèi)驅(qū)為融合原始性內(nèi)驅(qū)和繼發(fā)性內(nèi)驅(qū)的復(fù)雜內(nèi)驅(qū)。

2.3 基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型結(jié)構(gòu)

基于以上理念所構(gòu)建的基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型分為3塊主體結(jié)構(gòu)（圖2）：以科室為培訓(xùn)單元的基層、控制層和管理層。以科室為培訓(xùn)單元的基層是整個(gè)培訓(xùn)模型的核心部分，每個(gè)單元在復(fù)雜內(nèi)驅(qū)驅(qū)動(dòng)下獨(dú)自承擔(dān)需求分析、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估整個(gè)完整的培訓(xùn)流程。控制層是介于基層和管理層之間的連接層，處于調(diào)控、溝通、反饋的價(jià)值作用。此模型中，管理層處于宏觀調(diào)控的角色定位，根據(jù)政策調(diào)控戰(zhàn)略部署，通過(guò)政策、考核等手段調(diào)節(jié)基層的外部壓力，通過(guò)物質(zhì)激勵(lì)、精神激勵(lì)等措施激發(fā)、輔助個(gè)體內(nèi)驅(qū)健康且可持續(xù)發(fā)展。

2.4 模型特點(diǎn)

以上構(gòu)建的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)模型因其針對(duì)基層醫(yī)院的專屬性，因此具有獨(dú)特性質(zhì)，具體如下。

2.4.1 模型中占據(jù)培訓(xùn)主導(dǎo)地位的為醫(yī)務(wù)工作者而非醫(yī)院培訓(xùn)管理部門。2013年初，原美國(guó)培訓(xùn)與發(fā)展協(xié)會(huì)頒發(fā)了最新版培訓(xùn)工作者勝任力模型，界定了培訓(xùn)工作者的4大角色功能：學(xué)習(xí)戰(zhàn)略制定者、業(yè)務(wù)合作伙伴、學(xué)習(xí)項(xiàng)目管理者、專業(yè)培訓(xùn)者。為履行好這些職責(zé)，培訓(xùn)工作者應(yīng)具備以下專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)和技能：戰(zhàn)略解碼能力、內(nèi)容構(gòu)建能力、診斷問(wèn)題能力、內(nèi)容傳播能力、報(bào)告分析能力、技術(shù)的融合、助理協(xié)調(diào)能力、資產(chǎn)管理能力、超強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)政策模型中，絕大多數(shù)角色功能要求是針對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)管理部門提出（表1），但在學(xué)科專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要培訓(xùn)管理部門承擔(dān)幾十個(gè)臨床科室的?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展動(dòng)態(tài)解讀，并且構(gòu)建、診斷、傳播、分析

圖1 基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)原理圖

圖2 基層醫(yī)院內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型結(jié)構(gòu)圖

表1 政策模型及內(nèi)生驅(qū)動(dòng)模型在醫(yī)院培訓(xùn)中的角色主體比較

具有超強(qiáng)專業(yè)壁壘的臨床各科培訓(xùn)項(xiàng)目，是其勝任力難以企及的。相比，內(nèi)生驅(qū)動(dòng)模型下的角色要求分布則較為合理。由此可見(jiàn)，以醫(yī)務(wù)工作者本身為主導(dǎo)、以臨床科室為主要培訓(xùn)生態(tài)環(huán)境的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)培訓(xùn)模型一則讓管理部門收斂權(quán)力，不盲目干涉，以免管理越位、錯(cuò)位，二則讓“需求”到“培訓(xùn)落地”之間實(shí)現(xiàn)最小閉環(huán)，摒除因?qū)I(yè)、溝通等影響因素造成的培訓(xùn)效能缺失，具有一定的科學(xué)性和可行性。

2.4.2 醫(yī)務(wù)工作者、科室和醫(yī)院三者共同承擔(dān)培訓(xùn)成本。教育和培訓(xùn)作為一種投資而非消費(fèi)的觀點(diǎn)已經(jīng)被普遍認(rèn)可，但對(duì)“由誰(shuí)投入”的看法卻不一致[3]。不可否認(rèn)，成本投入是效益產(chǎn)出的有效擔(dān)保和抵押，既然醫(yī)務(wù)工作者、科室和醫(yī)院都能夠從人力資本投資（培訓(xùn)）中受益，那么通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者、科室和醫(yī)院三者之間一定比例的“責(zé)任分擔(dān)”模式既具有合理性，也有一定的效能驅(qū)動(dòng)。當(dāng)然，醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮培訓(xùn)投入主渠道的作用，也可通過(guò)制度、政策激勵(lì)科室和醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)投入。

3 培訓(xùn)部門推進(jìn)內(nèi)生驅(qū)動(dòng)型培訓(xùn)模型的改革措施

筆者所在單位為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防為一體的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院核定床位500張，開(kāi)放床位608張。現(xiàn)有職工723人，其中衛(wèi)技人員571人。醫(yī)院設(shè)科教管理部門，在編人員2人。2011年浙江省醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育實(shí)行網(wǎng)絡(luò)登記，2017年進(jìn)行2次改版，加強(qiáng)了繼續(xù)教育培訓(xùn)過(guò)程監(jiān)控。在此背景下，醫(yī)院科教管理部門推行了一系列改革措施以推進(jìn)該制度的實(shí)施。

3.1 完善帶教老師評(píng)估體系

設(shè)科級(jí)、院級(jí)兩級(jí)帶教老師，明確兩級(jí)帶教老師在科室層面培訓(xùn)中的作用及責(zé)任要求，且將帶教老師資質(zhì)認(rèn)定納入職稱晉升考核和年終榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)估。

3.2 搭建科教平臺(tái)，共享課程資源，分享培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)

建立基于微信服務(wù)號(hào)的科教管理平臺(tái)，搭建“微課堂”“科教論壇”等內(nèi)容板塊，為科室培訓(xùn)構(gòu)建資源共享、經(jīng)驗(yàn)分享的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

3.3 運(yùn)用科教平臺(tái)對(duì)科室培訓(xùn)進(jìn)行過(guò)程監(jiān)管

要求各科教學(xué)秘書(shū)每月在平臺(tái)上上報(bào)科室培訓(xùn)計(jì)劃，匯總后定時(shí)推送信息。培訓(xùn)后及時(shí)上報(bào)科室培訓(xùn)照片，科教管理部門根據(jù)綜合反饋信息授予相應(yīng)學(xué)分。科教部門通過(guò)科教平臺(tái)定期推送360°培訓(xùn)效果滿意度評(píng)價(jià)表和訪談科室教學(xué)秘書(shū)、帶教老師、醫(yī)務(wù)工作者，利用問(wèn)卷表單進(jìn)行綜合信息收集。

3.4 鼓勵(lì)積極引入院外教學(xué)資源，鼓勵(lì)購(gòu)入適宜的現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備

對(duì)科室邀請(qǐng)?jiān)和饨處熤v課的經(jīng)費(fèi)上給予一定的補(bǔ)助；根據(jù)學(xué)科規(guī)模配備投影、筆記本等教學(xué)設(shè)備，經(jīng)費(fèi)在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目中列支。

3.5 學(xué)分引導(dǎo)

通過(guò)弱化遠(yuǎn)程繼續(xù)教育的作用，適度控制自主舉辦的繼續(xù)教育班中本院人員占比，嚴(yán)格院內(nèi)培訓(xùn)授分等系列措施，逆向增進(jìn)科室層面培訓(xùn)需求。

3.6 公開(kāi)科室培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，樹(shù)立優(yōu)秀科室標(biāo)桿，警醒落后科室

在醫(yī)院服務(wù)號(hào)、微信工作群等平臺(tái)公開(kāi)科教部門對(duì)各科室培訓(xùn)情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，孰優(yōu)孰劣，一目了然。

綜上，內(nèi)生驅(qū)動(dòng)模式對(duì)培訓(xùn)需求專科化、形式多樣化的醫(yī)療單位具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和實(shí)用性。利用多重因素強(qiáng)化其內(nèi)驅(qū)，引導(dǎo)建立適合自身的本土培訓(xùn)機(jī)能，疏通內(nèi)在驅(qū)動(dòng)下實(shí)現(xiàn)自我提高的渠道，高度貼近培訓(xùn)效能落地目標(biāo)，達(dá)到最小閉環(huán)下的培訓(xùn)自治。以科室層面為單元的繼續(xù)教育培訓(xùn)執(zhí)行已久，但規(guī)范化管理研究尚淺。筆者認(rèn)為內(nèi)驅(qū)模式在醫(yī)療單位科室層面規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)展的初級(jí)階段行之有效，但進(jìn)入成熟期后仍需引入整體評(píng)估模型進(jìn)行調(diào)整、修正，以期更符合戰(zhàn)略要求和培訓(xùn)價(jià)值需要。