廖俊杰，李勝開，藍博文，代海洋

惠州市中心人民醫(yī)院放射科，廣東惠州 516001；

胸腺上皮腫瘤是前縱隔常見的腫瘤，WHO組織學分型可反映其臨床特征及預后，并對臨床治療具有重要指導意義[1-2]。既往研究認為影像學檢查可對胸腺上皮腫瘤的良惡性或侵襲性進行一定的評估，但判斷其組織學分型仍存在一定的困難。因此，Jeong等[3]在WHO分類的基礎上，將胸腺上皮腫瘤分為低危胸腺瘤（A、AB和B1型）、高危胸腺瘤（B2、B3型）和胸腺癌，這一方法得到廣泛認可和應用。低危胸腺瘤具有良性腫瘤的影像學特征，而高危胸腺瘤和胸腺的影像學特征有較多重疊，兩者的鑒別存在一定的困難[4]。本研究回顧性分析137例經(jīng)手術 或穿刺病理證實的高危胸腺瘤和胸腺癌的CT特點， 并通過構(gòu)建Logistic回歸模型探討兩者的鑒別要點， 以提高對高危胸腺瘤和胸腺癌影像學特點的認識及 診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年7月—2018年3月惠州市中心人民醫(yī)院經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實為高危胸腺瘤和胸腺癌的137例患者，其中男84例，女53例；年齡15～78歲，平均（53.8±12.6）歲；臨床癥狀：胸痛49例，氣促28例，咳嗽32例，重癥肌無力癥狀7例，體重下降6例，15例無明顯癥狀或在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 所有患者均行胸部CT平掃和增強掃描，其中32例患者同時進行顱腦和全腹部CT平掃和增強掃描。采用GE LightSpeed 64排螺旋CT或Philips Ingenuity 64排CT，掃描方式為容積數(shù)據(jù)采集。增強掃描時利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型碘對比劑優(yōu)維顯或碘比樂80～100 ml，流速3.0～3.5 ml/s，分別于注射對比劑后30 s和90 s進行動脈期和靜脈期掃描。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，根據(jù)需要進行冠狀位、矢狀位等多平面重組，常規(guī)重建層厚和層間隔為5 mm。

1.3 圖像分析 所有CT圖像由2位副主任醫(yī)師以上級別的影像診斷醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時共同協(xié)商達成共識。分析高危胸腺瘤和胸腺癌的CT特點：①腫瘤本身特點，包括腫瘤的部位、形態(tài)、大小、鈣化、強化方式、壞死或囊變等；②鄰近結(jié)構(gòu)情況，包括是否伴有淋巴結(jié)腫大、縱隔侵犯、血管侵犯等；③其他伴隨情況，包括是否伴有胸腔積液、心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和胸外遠處器官轉(zhuǎn)移等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件，患者年齡和腫瘤大小比較采用成組資料t檢驗，其他各CT征象比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。χ2檢驗中有統(tǒng)計學意義的征象進一步納入Logistic回歸分析，并利用受試者工作特征（ROC）曲線對構(gòu)建的回歸模型進行效能評價。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 137例胸腺上皮腫瘤中，高危胸腺瘤45例，包括B2型20例、B3型15例、B2/B3混合型10例；胸腺癌92例，包括鱗狀細胞癌64例、腺癌22例、肉瘤樣癌3例、未分化癌2例和黏液表皮樣癌1例。胸腺癌患者平均年齡（56.1±12.3）歲，大于高危胸腺瘤患者的（49.1±13.6）歲，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.023，P=0.003）。高危胸腺瘤的瘤體最大徑為（7.72±3.94）cm，胸腺癌的瘤體最大徑為 （7.51±2.81）cm，兩者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.353， P=0.725）。

2.2 CT征象分析 高危胸腺瘤和胸腺癌在腫瘤形態(tài)、強化方式、壞死或囊變、縱隔侵犯、血管侵犯、淋巴結(jié)腫大、心包積液及胸外遠處器官轉(zhuǎn)移等征象之間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。胸腺癌患者出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)、不均勻強化、出現(xiàn)壞死或囊變、淋巴結(jié)腫大、心包積液和胸外器官轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于高危胸腺瘤患者（P<0.05）；而在腫瘤部位、是否出現(xiàn)鈣化、胸膜轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和胸腔積液等征象之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1及圖1、2。Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)腫大、血管侵犯和心包積液為鑒別高危胸腺瘤和胸腺癌的獨立因素，見表2。ROC分析顯示該模型的曲線下面積為0.919（95% CI 0.826～0.975），見圖3。

表1 高危胸腺瘤和胸腺癌的CT征象分析[n（%）]

表2 高危胸腺瘤和胸腺癌CT征象二元Logistic分析

圖1 男，32歲，B3型胸腺瘤。橫斷位CT平掃示前縱隔不規(guī)則軟組織腫塊伴斑點狀鈣化（A）；增強掃描動脈期呈中度均勻強化（B）；右側(cè)胸膜腫塊證實為胸膜轉(zhuǎn)移瘤（箭，C）；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)證實為肺轉(zhuǎn)移瘤（D）

圖2 男，60歲，胸腺低分化鱗癌。橫斷位CT平掃示前縱隔不規(guī)則軟組織腫塊伴弧形鈣化（A）；增強掃描動脈期腫塊呈中度不均勻強化，縱隔見腫大淋巴結(jié)（B）；增強掃描靜脈期示左側(cè)頭臂靜脈內(nèi)見充盈缺損（箭，C）；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)證實為肺轉(zhuǎn)移瘤（D）

圖3 Logistic模型診斷胸腺癌的ROC曲線。AUC=0.919，表明構(gòu)建的Logistic回歸模型具有較高的可靠性

3 討論

高危胸腺瘤和胸腺癌的影像學特征存在較多重疊，對兩者的鑒別是影像診斷的難點[5-6]。增強CT可直觀反映腫瘤的形態(tài)及內(nèi)部特征，評估腫瘤對周圍的侵犯以及轉(zhuǎn)移情況等，對患者的分期和治療方案的制訂有重要指導意義[7]。本研究結(jié)果表明，相對于高危胸腺瘤，胸腺癌更容易表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)不均勻強化、壞死或囊變和對縱隔結(jié)構(gòu)的侵犯，且對縱隔血管的侵犯以及出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、心包積液和胸腔外器官轉(zhuǎn)移也較高危胸腺瘤更為常見。而胸腺癌和高危胸腺瘤在腫瘤大小、部位、強化程度、出現(xiàn)鈣化和胸腔積液等征象間差異無統(tǒng)計學意義，提示上述征象對兩者的鑒別價值有限。Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)腫大、血管侵犯和心包積液是鑒別的獨立預測因子，胸腺腫瘤伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、血管侵犯和心包積液高度提示為胸腺癌。ROC曲線分析顯示該模型的曲線下面積為0.919，表明該模型具有較高的可靠性。

胸腺癌與高危胸腺瘤的鑒別征象一直存在較多爭議。Sadohara等[8]研究認為大血管侵犯常見于胸腺癌。Jeong等[3]和Shinya等[9]研究認為縱隔脂肪侵犯是胸腺癌的提示征象；而縱隔大血管侵犯僅見于胸腺癌。Jung等[10]研究認為淋巴結(jié)腫大僅見于胸腺癌。陸楊等[11]研究認為淋巴結(jié)腫大是胸腺癌較為特異的征象。本組病例中，36例（39.1%）胸腺癌和4例（8.9%）高危胸腺瘤出現(xiàn)縱隔大血管侵犯，表現(xiàn)為腫瘤包繞大血管導致血管周圍間隙消失以及血管腔變窄或出現(xiàn)腔內(nèi)充盈缺損。本研究結(jié)果表明，血管侵犯并非胸腺癌的特有征象，與Sadohara等[8]和陸楊等[11]的研究結(jié)論一致。既往研究報道，胸腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的幾率為40%～44%[10,12]。本組病例中，54例（58.7%）胸腺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，顯著高于高危胸腺瘤（6.7%），表明淋巴結(jié)腫大對胸腺癌的診斷具有重要提示作用。本組發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大高于既往研究報道，但與Sadohara等[8]報道的結(jié)果一致。既往研究報道胸腺上皮腫瘤合并心包積液的發(fā)生率為20%～30%[3,12]。本組病例中胸腺癌發(fā)生心包積液的幾率明顯高于高危胸腺瘤（48.9%比17.8%），是診斷胸腺癌的重要提示征象。另外，國內(nèi)外文獻對胸腺上皮腫瘤出現(xiàn)遠處器官轉(zhuǎn)移的報道不多，可能與多關注腫瘤的主體征象有關。本組病例中，遠處器官轉(zhuǎn)移包括腦、肝臟、腎上腺和骨轉(zhuǎn)移等僅見于胸腺癌，與既往研究結(jié)果一致[13]。腫瘤形態(tài)、強化模式、壞死或囊變等其他CT征象在高危胸腺瘤和胸腺癌之間差異有統(tǒng)計學意義，對兩者的鑒別有提示作用。同時，本研究進一步通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅淋巴結(jié)腫大、血管侵犯和心包積液是鑒別的獨立預測因子。

既往研究認為胸腺癌的瘤體大于高危胸腺瘤[6]；但也有研究認為兩者差異無統(tǒng)計學意義[8]。有研究認為鈣化可能對胸腺腫瘤的定性具有提示作用[14-15]。本組病例中，高危胸腺瘤和胸腺癌在腫瘤大小、部位、鈣化、強化程度和伴發(fā)胸腔積液等征象之間差異均無統(tǒng)計學意義，提示上述征象在兩者的鑒別診斷中價值有限。此外，本研究發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移在胸腺癌和高危胸腺瘤中均可發(fā)生，且差異無統(tǒng)計學意義。因此不能認為出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或胸膜轉(zhuǎn)移即考慮診斷為胸腺癌，而應結(jié)合其他征象進行綜合分析。