馬策，劉昕，穆維娜

保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北保定 071000；

2017年，美國(guó)放射協(xié)會(huì)（American College of Radiology，ACR）發(fā)布的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[1]是為了規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖的診斷，便于不同診斷醫(yī)師之間的溝通，同時(shí)提出了甲狀腺結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA）的標(biāo)準(zhǔn)，但是在分類中有一部分推薦行穿刺的結(jié)節(jié)，并沒有必要行穿刺檢查。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充，可在微血管灌注水平觀察結(jié)節(jié)，彌補(bǔ)分級(jí)中未描述的血流情況。本研究探討CEUS評(píng)分在ACR TI-RADS分類中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2018年9月于保定市第一中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的211例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共223個(gè)結(jié)節(jié)，其中男51例，女160例；年齡22～84歲，平均（48.2±13.3）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～5.6 cm，平均（1.4±1.0）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)有二維超聲資料并進(jìn)行TI-RADS分類，有CEUS資料；②經(jīng)穿刺獲得病理結(jié)果或有手術(shù)病理結(jié)果；③患者簽署造影及穿刺知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕期、哺乳期女性，年齡<18歲者；②具有嚴(yán)重肝、腎功能異常不能滿足CEUS條件的患者（倫理批件號(hào)：快[2019]003號(hào)）。

1.2 儀器與方法 使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用L12-5探頭（5～12 MHz）行二維、彩 色多普勒血流顯像及CEUS?；颊呷⊙雠P位，探頭輕放于頸前區(qū)，行甲狀腺全面掃查。二維超聲觀察甲狀腺整體大小、形態(tài)、腺體回聲等，同時(shí)觀察并測(cè)量腺體內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、大小、邊緣情況、形態(tài)、鈣化及血流情況等。然后調(diào)至CEUS模式，機(jī)械指數(shù)0.08，對(duì)比劑采用SonoVue，推注前注入5 ml生理鹽水振蕩至均勻。選擇合適的超聲切面后囑患者平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等，取2.4 ml微泡懸液經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，后立即注入5 ml生理鹽水，同時(shí)啟動(dòng)存儲(chǔ)圖像功能，觀察造影動(dòng)態(tài)圖至少90 s，并存儲(chǔ)于儀器硬盤內(nèi)。

1.3 圖像分析 二維超聲ACR TI-RADS評(píng)分及CEUS評(píng)分均由2位具有5年以上甲狀腺檢查工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用盲法完成，其中1名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，結(jié)論不一致時(shí)共同討論得出結(jié)果。

1.3.1 ACR TI-RADS分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ACR TIRADS分類系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為Ⅰ～Ⅴ類，評(píng)分細(xì)則見表1。將5項(xiàng)得分相加即為總得分，根據(jù)得分分為5類：TI-RADS Ⅰ類（0分），TI-RADS Ⅱ類（2分），TI-RADS Ⅲ類（3分），TI-RADS Ⅳ類（4～6分），TI-RADS Ⅴ類（≥7分）。按結(jié)節(jié)直徑分為≥1 cm組和<1 cm組；根據(jù)ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)將≥1 cm組分為穿刺和隨訪2個(gè)亞組，標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ類與Ⅱ類，不需要隨訪及行FNA；Ⅲ類：≥2.5 cm行FNA，1.5～2.4 cm隨訪；Ⅳ類：≥1.5 cm行FNA，1.0～1.4 cm隨訪；Ⅴ類：≥1.0 cm行FNA，0.5～0.9 cm隨訪。

表1 ACR TI-RADS分類觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 CEUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見表2。參照文獻(xiàn)[2-3]賦值評(píng)分方法對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值評(píng)分，每項(xiàng)陽性指征得1分，每項(xiàng)得分相加即為結(jié)節(jié)的造影評(píng)分。結(jié)節(jié)峰值強(qiáng)度與始增時(shí)間參考時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0和Medcalc軟件，結(jié)節(jié)用病理結(jié)果與TI-RADS和CEUS檢測(cè)并遵循盲法。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算敏感度、特異 度、約登指數(shù)和準(zhǔn)確度，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分型 223個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)169個(gè)，其中乳頭狀癌164個(gè)，髓樣癌2個(gè)，濾泡癌1個(gè)，未分化癌1個(gè)，淋巴瘤1個(gè)；良性結(jié)節(jié)54個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)，濾泡性腺瘤8個(gè)，增生結(jié)節(jié) 7個(gè)，橋本結(jié)節(jié)6個(gè)，亞急性甲狀腺炎5個(gè)，嗜酸細(xì) 胞腺瘤3個(gè)。

表2 CEUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2 分組情況 結(jié)節(jié)≥1 cm組中共133個(gè)結(jié)節(jié)，穿刺亞組121個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)86個(gè)，良性結(jié)節(jié)35個(gè)；隨訪亞組12個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)3個(gè)，良性結(jié)節(jié)9個(gè)；<1 cm組中共90個(gè)結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)80個(gè)，良性結(jié)節(jié)10個(gè)。

2.3 ACR TI-RADS與CEUS評(píng)分診斷 結(jié)節(jié)≥1 cm組中，ACR TI-RADS分類、CEUS評(píng)分截?cái)嘀捣謩e為6和3分，單一方法及兩者聯(lián)合診斷良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)及曲線下面積見表3及圖1、2。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)≥1 cm組ACR TI-RADS分類、CEUS評(píng)分及兩者聯(lián)合診斷良惡性的效能

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)≥1 cm組ACR TIRADS分類、CEUS評(píng)分和兩者聯(lián)合診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖2 女，40歲，病灶大小1.9 cm×1.1 cm，二維超聲圖像（A）示ACR TI-RADS分類為5類，建議行穿刺；CEUS圖像（B）示結(jié)節(jié)為不均質(zhì)低增強(qiáng)，范圍較二維擴(kuò)大，甲狀腺被膜連續(xù)性中斷；時(shí)間-強(qiáng)度曲線（C）示結(jié)節(jié)為低增強(qiáng)，慢于實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，根據(jù)CEUS增強(qiáng)特點(diǎn)提示惡性；結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌（箭）

直徑<1 cm組中，ACR TI-RADS分類、CEUS評(píng)分診斷良惡性的截?cái)嘀捣謩e為7和3分，單一方法及兩者聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)及曲線下面積見表4及圖3、4。

2.4 穿刺和隨訪2個(gè)亞組診斷比較 穿刺亞組不必 要穿刺率為26.3%（35/133），聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分后不必要穿刺率為3.8%（5/133），應(yīng)用前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.48，P<0.001）。隨訪亞組共12個(gè)結(jié)節(jié)，病理結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)3個(gè)，經(jīng)聯(lián)合CEUS評(píng)分后均診斷為惡性。

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)<1 cm組ACR TI-RADS分類、CEUS評(píng)分及兩者聯(lián)合診斷良惡性的效能

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)<1 cm組ACR TIRADS分類、CEUS評(píng)分和兩者聯(lián)合診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖4 女，42歲，病灶大小0.8 cm×0.8 cm，二維圖像（A）示ACR TI-RADS分類為5類，建議隨訪；CEUS圖像（B）示結(jié)節(jié)為不均質(zhì)低增強(qiáng)，范圍較二維擴(kuò)大；時(shí)間-強(qiáng)度曲線（C）示結(jié)節(jié)為低增強(qiáng)，慢于實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，根據(jù)CEUS增強(qiáng)特點(diǎn)提示惡性；結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌（箭）

3 討論

超聲檢查顯示，高達(dá)67%的人群存在甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。結(jié)節(jié)的良惡性不同，臨床干預(yù)治療也大不相同，故對(duì)于良惡性的鑒別至關(guān)重要。梁婷等[5]研究表明，CEUS在診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中具有較高的診斷價(jià)值。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中性價(jià)比最高的方法，但是不必要的FNA會(huì)給患者帶來焦慮和心理負(fù)擔(dān)。Ha等[6]通過對(duì)比7個(gè)國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)指南，發(fā)現(xiàn)ACR指南提出的FNA標(biāo)準(zhǔn)不必要穿刺率最低，同時(shí)提出在保證較低不必要穿刺率的同時(shí)很難獲得較高的診斷敏感度。本研究中，將ACR TI-RADS分類聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)可以提高ACR TI-RADS對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別效能，進(jìn)一步減少不必要的穿刺。

既往研究表明CEUS評(píng)分通過對(duì)TI-RADS分類進(jìn)行修正，有效提高了診斷效能[2-3,7]。本研究中，對(duì)于ACR TI-RADS分類中最大徑≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨界值為6分，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及ROC曲線下面積分別為89.9%、75.0%、85.0%、0.884，表明該分類方法對(duì)于診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有較好的診斷能力，但是特異度較低。聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分后診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及ROC曲線下面積分別為93.3%、84.1%、90.2%、0.932，與ACR TI-RADS分類比較，曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示CEUS評(píng)分能有效提高ACR TI-RADS分類的診斷效能。而根據(jù)ACR TI-RADS分類中分為的甲狀腺結(jié)節(jié)，有35個(gè)良性結(jié)節(jié)，不必要穿刺率為26.3%（35/133），與Ha等[6]的研究結(jié)果（25.3%）基本一致，通過加用CEUS評(píng)分后將30個(gè)結(jié)節(jié)歸為良性，進(jìn)行隨訪或結(jié)合臨床干涉治療，不必要穿刺率為3.8%（5/133），有效降低了不必要穿刺率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。另外，在隨訪亞組中惡性率為3/12，在聯(lián)合CEUS評(píng)分后均診斷為惡性。

根據(jù)ACR TI-RADS指南，即使是Ⅴ類結(jié)節(jié)，僅當(dāng)最大徑≥1 cm時(shí)才考慮行FNA，這樣在幾乎遺漏了所有<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）（本研究<1 cm的80個(gè)惡性結(jié)節(jié)均為PTMC），黃蕓謙等[8]研究認(rèn)為ACR TIRADS分類單獨(dú)以結(jié)節(jié)大小指導(dǎo)結(jié)節(jié)是否行FNA應(yīng)用價(jià)值不高，尚需要加入其他指標(biāo)。PTMC并非早期癌，徑線小并不能代表惡性程度低[9]，同時(shí)有研究證實(shí)[10]，PTMC存在緊鄰被膜、向包膜外突出或被膜連續(xù)性中斷時(shí)，高度提示存在甲狀腺包膜外侵犯。本研究中，對(duì)于最大徑<1 cm的實(shí)性低回聲可疑惡性結(jié)節(jié)處理比較謹(jǐn)慎，同時(shí)并存縱橫比>1、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、與包膜關(guān)系密切等指征中至少有1項(xiàng)時(shí)，在與患者充分溝通后，才決定是否行穿刺明確性質(zhì)。最大徑<1 cm組的ACR TI-RADS分類的診斷臨界值為7分，診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及ROC曲線下面積分別為81.3%、80.0%、81.1%、0.810，聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分后診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及ROC曲線下面積均提高，曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明CEUS評(píng)分在最大徑<1 cm組也有效提高了診斷效能。另外，在最大徑<1 cm的90個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)80個(gè)，若根據(jù)ACR TI-RADS分類，如果對(duì)于最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)均進(jìn)行隨訪，將會(huì)漏掉對(duì)本組病例中88.9%（80/90）的PTMC的診斷，提示對(duì)于最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)，若存在惡性指征，達(dá)到ACR TI-RADS分類或CEUS評(píng)分診斷臨界值，應(yīng)高度警惕惡性可能。由于ACR TI-RADS分類系統(tǒng)并未提及血流情況，當(dāng)結(jié)節(jié)<1 cm時(shí)，二維超聲反映的信息可能并不多，易與良性結(jié)節(jié)相混淆，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分，提高了ACR TI-RADS分類的診斷價(jià)值，同時(shí)也有研究[11]證實(shí)，對(duì)于最大徑<1 cm的甲狀腺微小癌，二維超聲聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)變式彈性成像也可以提高診斷率。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；納入的病例數(shù)及病理類型較少，尤其是最大徑<1 cm組，良性結(jié)節(jié)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高準(zhǔn)確度。

總之，ACR TI-RADS分類單獨(dú)應(yīng)用對(duì)于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定的價(jià)值，通過聯(lián)合應(yīng)用CEUS評(píng)分，可有效提高其診斷價(jià)值，并降低不必要穿刺率。