馮文秋，趙紹宏，方瑞，徐倩，遲紅衛(wèi)

1.華北石油總醫(yī)院醫(yī)學影像科，河北任丘 062552；2.解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；

淋巴瘤是前縱隔常見的惡性腫瘤之一，原發(fā)于縱隔淋巴結(jié)或起源于胸腺組織[1]，病理學上可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤[2]，其發(fā)病率僅次于胸腺瘤[3]。近年前縱隔淋巴瘤發(fā)病率升高，約為0.80～1.39/10萬人[1]。與其他部位淋巴瘤相比，前縱隔淋巴瘤更易出現(xiàn)壞死[4]，既往研究多局限于影像特征的描述，關于前縱隔淋巴瘤出現(xiàn)壞死的相關因素研究較少。前縱隔淋巴瘤出現(xiàn)壞死時，影像學上與胸腺瘤難以鑒別，但兩者的治療方案截然不同，術(shù)前鑒別具有一定的意義[5]。本研究擬分析淋巴瘤的臨床、影像和病理資料，尋找淋巴瘤壞死的相關風險因素，進一步加深對前縱隔淋巴瘤生長方式、組織學特征及影像學表現(xiàn)的多樣性認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2017年12月于解放軍總醫(yī)院行胸部CT平掃及增強掃描表現(xiàn)為前縱隔腫塊，經(jīng)病理證實為淋巴瘤的41例患者的資料，排除既往有治療史的病例，年齡5～54歲，平均（26±12）歲。臨床癥狀以胸悶、氣促、間斷性低熱、頸部淋巴結(jié)腫大為主。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT。掃描參數(shù)：X線管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/r，管電壓120 kV，管電流100 mA，螺距1.5，準直0.5 mm ×64。常規(guī)掃描層厚5.0 mm，薄層重建層厚1.0 mm；CT增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/ml，拜耳先靈藥業(yè)），成人流速3.5 ml/s，兒童流速1.5 mm/s，25～30 s和60～65 s進行動脈期和靜脈期掃描。造影劑注射劑量：成人1.5～2 mm/kg，兒童1～1.5 ml/kg。肺窗：窗寬1500 Hu，窗位-600 Hu；縱隔窗：窗寬350 Hu，窗位35 Hu。

1.3 分組及分類方法 根據(jù)影像學上有無壞死分為壞死組和無壞死組。病理組織學分類：按2016年WHO淋巴瘤分類標準，將41例前縱隔淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中霍奇金淋巴瘤分為經(jīng)典型（結(jié)節(jié)硬化型、富淋巴細胞型、淋巴細胞減少型及混合細胞型）和結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型。非霍奇金淋巴瘤主要分為B細胞和T細胞起源，縱隔內(nèi)非霍奇金淋巴瘤主要為彌漫性大B細胞淋巴瘤和T淋巴母細胞淋巴瘤、灰區(qū)淋巴瘤等。

1.4 評估內(nèi)容 由2名從事胸部CT診斷15年以上的醫(yī)師分析原始薄層圖像，包括病變大小、生長方式（中央對稱生長和偏側(cè)生長）、密度，其內(nèi)是否有低密度無強化區(qū)及無強化區(qū)的分布（病灶中央或邊緣）、強化程度及合并其他異常。由1名從事胸部病理學診斷10年以上的醫(yī)師對穿刺組織進行分析，包括病灶的組織學類型及其內(nèi)是否有壞死區(qū)。壞死：病理學上以酶溶性變化為特點的活體內(nèi)局部組織細胞死亡；胸部CT表現(xiàn)為實性病灶內(nèi)部低密度區(qū)，CT值為10～20 Hu，增強掃描無強化。強化程度：胸部CT平掃病灶內(nèi)實性成分的平均CT值與增強掃描實性成分的平均CT值之差。生長方式：以胸骨柄中線為準，一側(cè)病變最大徑超過對側(cè)2倍為偏心性生長，反之為對稱性生長。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件，患者年齡、病變大小、強化CT值比較采用成組資料t檢驗，性別、病理類型、生長方式比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學意義的變量用受試者工作特征（ROC）曲線分析確定病變壞死相關變量的最佳臨界值及曲線下面積，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)及病理學分類 41例患者的基本資料及影像學表現(xiàn)、病理學分類見表1。壞死組與無壞死組患者性別、年齡及前縱隔淋巴瘤生長方式、強化幅度與壞死情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者病理類型、病灶大小與壞死情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.1.1 前縱隔淋巴瘤病理類型比較 壞死組和無壞死組的病理類型差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.124，P=0.001），見表2。27例前縱隔非霍奇金淋巴瘤病理類型中，彌漫性大B細胞淋巴瘤15例，其中13例出現(xiàn)不同程度的壞死（圖1），圖1病例免疫組化顯示：網(wǎng)狀淋巴細胞一線標記抗體LCA（+），CD10、CD20、CD23（FDC）、CD30、CD3、CD5均呈陽性，CD15、CD117呈陰性，B淋巴細胞瘤-2/6基因BCL-2、BCL-6呈陽性，Ki-67%（80%+），多發(fā)性骨髓瘤致癌基因-1陽性，TDT（-），干細胞關鍵蛋白抗體-4陰性；T淋巴母細胞淋巴瘤12例，其中5例出現(xiàn)不同程度的壞死，兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.219，P=0.04），見表2。14例霍奇金淋巴瘤中，12例無明顯壞死（圖2）；圖2病例免疫組化顯示：CD3、CD15、CD20、CD30呈陽性，Ki-67（40%+），大細胞異質(zhì)性PAX5（+），細胞角蛋白CK（-）、CK19（-），上皮膜抗原（-）。2例出現(xiàn)不同程度的壞死。

2.1.2 前縱隔淋巴瘤大小比較 壞死組和無壞死組患者的病變大小差異有統(tǒng)計學意義（t=2.930，P=0.006）。對壞死組和無壞死組進行ROC曲線分析，病變大小臨界值為9.0 cm，曲線下面積為0.774，出現(xiàn)壞死的敏感度為65.0%、特異度為95.2%（圖3）。

2.2 Logistic回歸分析壞死相關因素 多變量分析結(jié)果顯示，前縱隔淋巴瘤壞死的影響因素包括病灶大小（OR=1.401，95% CI 1.011～1.940，P<0.05）及病理類型（OR=7.739，95% CI 1.316～45.520，P<0.05），其OR值均>1。

表1 壞死組與無壞死組淋巴瘤患者基本資料比較

表2 壞死組與無壞死組淋巴瘤的病理類型比較（例）

圖1 女，41歲，原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤。A～C為胸部CT平掃縱隔窗、增強掃描動脈期、靜脈期圖像，顯示前縱隔偏左側(cè)生長的軟組織腫塊，大小7.2 cm×6.5 cm，增強掃描其內(nèi)可見大片狀無強化低密度區(qū)（箭），實性成分平均強化CT值40 Hu；病理結(jié)果示原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤伴大片壞死（星號，HE，×40，D）

圖2 女，28歲，前縱隔霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型。A～C為胸部CT平掃縱隔窗、增強掃描動脈期、靜脈期圖像，顯示前縱隔偏左側(cè)生長的軟組織腫塊（箭），大小7.8 cm×7.3 cm，增強掃描平均強化CT值約21 Hu，其內(nèi)未見明顯壞死；病理結(jié)果示霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型（箭頭，HE，×40，D）

圖3 病灶大小鑒別診斷病灶有無壞死的ROC曲線

3 討論

近年胸部淋巴瘤的發(fā)病率升高，最典型的影像學表現(xiàn)為縱隔和雙側(cè)肺門對稱性腫塊，既往報道的縱隔腫塊為主要影像學表現(xiàn)的淋巴瘤少見，可原發(fā)于前縱隔或作為全身淋巴瘤的一部分，出現(xiàn)壞死時與前縱隔其他腫瘤，尤其是胸腺瘤鑒別有一定的困難[6]。本研究中，41例患者均以前縱隔腫塊為主要表現(xiàn)，部分病例累及大血管間隙，居中央向兩側(cè)生長或偏側(cè)生長，腫塊周圍有大小不等的淋巴結(jié)，部分腫塊表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)融合；繼發(fā)性淋巴瘤可合并肺門、腋窩或頸部淋巴結(jié)增大[6-7]。

3.1 前縱隔淋巴瘤壞死相關因素 前縱隔淋巴瘤壞死的幾率較其他部位淋巴瘤高[6]。Wernecke等[8]研究認為CT增強掃描時21%的前縱隔淋巴瘤患者可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)。本研究顯示，20例（49%）前縱隔淋巴瘤可出現(xiàn)不同程度的壞死，其發(fā)生率高于Wernecke等[8]的報道。既往關于前縱隔淋巴瘤壞死的相關因素研究較少。張文浩等[4]研究顯示，前縱隔淋巴瘤的大小和增強掃描后CT凈增值與壞死相關，輕至中度強化是淋巴瘤與其他出現(xiàn)壞死的縱隔腫瘤的鑒別要點之一，該研究發(fā)現(xiàn)病灶>7.5 cm時易出現(xiàn)壞死。Ouassou等[9]研究顯示，前縱隔彌漫性大B細胞淋巴瘤容易出現(xiàn)壞死，壞死與病理類型有關。本研究中，前縱隔淋巴瘤出現(xiàn)壞死與病灶大小和病理類型相關，當病灶大小>9.0 cm時易出現(xiàn)壞死，大于張文浩等[4]報道的病灶大小。此外，前縱隔彌漫性大B細胞淋巴瘤較其他類型的淋巴瘤更易出現(xiàn)壞死，與Ouassou等[9]的報道相符。病理學上前縱隔淋巴瘤屬于少血供腫瘤，腫瘤生長過快、過大時易引起腫瘤組織缺血壞死，且壞死多位于病灶中央（本研究中16例），由于病灶邊緣的腫瘤組織易對周圍血管發(fā)生竊血從而不易發(fā)生壞死，而腫瘤中央組織竊血能力降低，易發(fā)生缺血壞死。本研究顯示，27例（66%）前縱隔淋巴瘤增強掃描實性成分CT凈增值<25 Hu，強化幅度與壞死無關，與 張文浩等[4]的報道不符，其原因為淋巴瘤屬于少血供腫瘤，強化幅度較低，多為輕至中度強化，CT值多為15～25 Hu，差距較小，不能很好地預測壞死的可能性，但可與胸腺瘤相鑒別，楊志惠[10]研究顯示，72%的胸腺瘤增強掃描后實質(zhì)成分明顯強化，強化CT值約30～50 Hu，強化幅度明顯高于淋巴瘤。

3.2 前縱隔壞死性淋巴瘤的鑒別診斷 前縱隔淋巴瘤出現(xiàn)壞死時需與胸腺瘤相鑒別，①發(fā)病年齡：淋巴瘤多見于年輕人，胸腺瘤多見于中老年人；②生長方式：淋巴瘤多傾向于中央向兩側(cè)生長，胸腺瘤多見于偏側(cè)生長；③強化幅度：淋巴瘤多發(fā)生輕至中度強化，極少數(shù)可明顯強化[11]；胸腺瘤多為中至明顯強化；④周圍結(jié)構(gòu)改變：淋巴瘤對周圍結(jié)構(gòu)呈包繞性生長，可見“血管漂浮征”，血管管腔、形態(tài)無明顯變化，胸腺瘤多呈侵蝕性生長，血管可變形、管腔變窄；⑤形態(tài)特征：淋巴瘤表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)融合，此特征在胸腺瘤中少見；⑥前縱隔繼發(fā)的淋巴瘤可合并其他部位淋巴結(jié)腫大，如頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大等；而胸腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時一般僅見于病變周圍，其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。但部分病例鑒別困難，需經(jīng)組織病理學檢查進行鑒別。

本研究的局限性：①樣本量相對較少，需增加樣本量進一步證實前縱隔淋巴瘤壞死的相關因素；②病灶大小及強化CT值的測量可能存在一定的誤差，可多次測量取平均值，有助于減小誤差。

總之，與其他部位淋巴瘤相比，前縱隔淋巴瘤易出現(xiàn)壞死病灶與其病理類型和大小有關，在臨床工作中需提高對前縱隔淋巴瘤的組織學特征、生長方式及影像學表現(xiàn)多樣性的認識。