倪明，劉昕，張依凡，潘博，展鳳麟

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）PET/CT中心，安徽合肥 230001；

硬化性肺細(xì)胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）是一種肺內(nèi)罕見的良性腫瘤，臨床表現(xiàn)及體征不典型，影像學(xué)檢查無明顯特異性，確診主要依靠病理診斷[1]。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PSP患者的臨床及影像學(xué)資料，綜合分析多層螺旋CT（MSCT）掃描、18F-FDG PET/CT檢查表現(xiàn)及病理學(xué)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年6月—2018年2月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院PET/CT中心經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的24例PSP患者的資料，其中女22例，男2例；年齡16～73歲，平均（51.6±14.4）歲；體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位13例，1例為乳腺癌術(shù)后復(fù)查隨訪發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，10例臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、胸痛等，部分患者痰中帶血。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查 采用GE 64排螺旋CT機(jī)，全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描，層厚5 mm。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇（370 mg/ml）70～90 ml，注射速度3 ml/s。注藥后分別于25～45 s、60 s、180 s進(jìn)行掃描。將0.60 mm或1.25 mm的薄層圖像傳至ADW 4.6工作站進(jìn)行后處理重建。

1.2.2 PET/CT檢查 患者檢查前空腹4～6 h，空腹血糖水平低于11.1 mmol/L。18F-FDG由Eclipse RD回旋加速器產(chǎn)生，Explora one化學(xué)合成模塊合成，放化純度>95%，按照3.7～7.4 MBq/kg靜脈注射。平臥休息60 min后開始全身PET/CT（Siemens Boigraph 16 HR PET/CT scanner）顯像。患者取仰臥位，掃描范圍自顱底至股骨中上段1/3處，6～8個(gè)床位，1.5～2.0 min/床位。PET圖像與CT圖像自動(dòng)生成在Wizard副臺(tái)工作站上，采用Multislice軟件實(shí)現(xiàn)PET/CT圖像自動(dòng)融合。

1.3 圖像分析 由1位高年資副主任醫(yī)師和2位高年資主治醫(yī)師共同閱片，觀察內(nèi)容包括：①腫瘤部位、大?。ńY(jié)節(jié)型病灶最大徑≤3.0 cm、腫塊型>3.0 cm）、形態(tài)（圓形、類圓形或不規(guī)則形）、邊緣、密度（有無鈣化及囊變）、數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）等；②增強(qiáng)掃描強(qiáng)化類型、程度及伴隨征象，依據(jù)為增強(qiáng)掃描與平掃相比凈增CT值，強(qiáng)化程度按Swensen標(biāo)準(zhǔn)（無強(qiáng)化為CT值增加<15 Hu、輕度強(qiáng)化CT值增加15～24 Hu、中度強(qiáng)化CT值增加25～45 Hu、明顯強(qiáng)化CT值增加>45 Hu）；③腫瘤周邊改變、是否合并肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等。PET/CT圖像分析在病灶放射性攝取最濃聚部位勾畫感興趣區(qū)（ROI），計(jì)算最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，病灶大小與SUVmax的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT平掃表現(xiàn) 24例患者共發(fā)現(xiàn)25枚病灶，其中1例多發(fā)病灶，最大長(zhǎng)徑1.1～8.0 cm，平均（3.1±1.5）cm，以類圓形或圓形、均勻密度為主（圖1A、圖2A）。MSCT平掃表現(xiàn)見表1。其中近肺門病灶（中心型）4枚、近外圍病灶（周圍型）21枚。不規(guī)則形病灶中可見淺分葉2枚、深分葉4枚；密度不均勻病灶中伴有鈣化5枚、囊變1枚，同時(shí)伴有鈣化及囊變1枚，鈣化表現(xiàn)為病灶內(nèi)部或邊緣斑點(diǎn)狀或砂礫樣、弧形高密度影。

2.2 MSCT增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 24例患者中，18例進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，共18枚病灶，其中均勻強(qiáng)化14枚，輕度強(qiáng)化5枚，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化6枚以及動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化、靜脈期明顯強(qiáng)化7枚（圖1、2）。MSCT增強(qiáng)掃描伴隨征象見表2。

圖1 女，62歲，右肺上葉肺門旁PSP。A～C.同一層面CT平掃、動(dòng)脈期和靜脈期，可見右肺上葉近肺門類圓形軟組織腫塊影，密度均勻，邊緣光整（箭），三期CT值分別約為44.5 Hu、53.0 Hu、103.0 Hu，呈漸進(jìn)性明顯均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期病灶內(nèi)可見細(xì)條樣血管影，邊緣可見粗大的肺動(dòng)脈及貼邊血管（箭）；D.病灶以乳頭狀區(qū)和血管瘤樣區(qū)（箭）為主，并可見實(shí)性區(qū)及硬化區(qū)（箭頭），伴出血及實(shí)性膠原變性區(qū)域（星號(hào)，HE，×100）

圖2 女，62歲，右肺上葉后段PSP。A～C.不同層面CT平掃肺窗、動(dòng)脈期及靜脈期，可見右肺上葉后段不規(guī)則形結(jié)節(jié)灶，肺窗病灶周圍可見暈征（箭），近肺門側(cè)壁可見尾征（箭），三期CT值分別約為16.6 Hu、26.0 Hu、63.7 Hu，呈漸進(jìn)性明顯均勻強(qiáng)化；D.18F-FDG PET/CT融合軸位圖像，病灶SUVmax 3.4，同側(cè)肺門及縱隔隆突下淋巴結(jié)放射性攝取明顯增高，淋巴結(jié)清掃提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（箭）

表1 25枚PSP病灶的MSCT分布和平掃表現(xiàn)（n=25）

表2 PSP患者的MSCT伴隨征象

2.318F-FDG PET/CT表現(xiàn) 9例患者行18F-FDG PET/CT檢查，共10枚病灶，呈均勻或不均勻輕至中度結(jié)節(jié)狀、斑片狀放射性攝取濃聚（圖2D），SUVmax 1.7～5.3，平均3.5±1.3，病灶大小與SUVmax無顯著相關(guān)性（rs=0.419，P=0.229）。

2.4 手術(shù)病理及免疫組化結(jié)果 術(shù)中冰凍正確診斷19例，誤診5例，其中間葉源性腫瘤4例（良惡性不能判斷3例、低度惡性1例），低分化癌1例。術(shù)后病理及免疫組化均證實(shí)為PSP。病理大體檢查示腫瘤邊界清晰，部分可見完整包膜，切面呈灰紅色或灰白色，部分伴有出血。病理鏡下顯示主要由圓形間質(zhì)細(xì)胞和表面細(xì)胞構(gòu)成，并組成PSP的4種基本組織形態(tài)結(jié)構(gòu)（圖1D）。按其所占比例分為9枚病灶以乳頭狀區(qū)占主要成分，其次為實(shí)性區(qū)（6枚）、硬化區(qū)（3枚）和血管瘤樣區(qū)（2枚），5枚不能確定主要成分。部分病灶內(nèi)可見含鐵血黃素或膽固醇結(jié)晶沉積。免疫組化結(jié)果顯示，TIF-1（+）、肌酸激酶CK7（肺泡上皮）（+）、CD56（+）、上皮細(xì)胞膜抗原（間質(zhì)細(xì)胞和肺泡上皮）（+）、波形蛋白（+）、CD34血管（+）、NapsinA部分（+）。

3 討論

PSP由“肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）”演變而來。PSH因組織結(jié)構(gòu)類似皮膚的硬化性血管瘤由Liebow等[2]于1956年首次報(bào)道并命名，2015年WHO將PSH更名為PSP，并歸入“肺腺瘤”一類，定義為“一種肺細(xì)胞起源腫瘤，由類似Ⅱ型肺泡上皮及圓形細(xì)胞構(gòu)成，輕微顯示其形態(tài)差異，組織學(xué)所見包括實(shí)性、乳頭狀、硬化及出血（血管瘤樣區(qū)）不同復(fù)合區(qū)域”[3-4]。由于術(shù)中冰凍切片受取材和制片等因素的影響，部分病例組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞 形態(tài)不典型，因此PSP是肺部容易被誤診的腫瘤[5]。本組患者誤診率達(dá)20%，因此術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理檢查及免疫組化檢查非常重要。

PSP多見于中青年女性[6]。本組24例患者中，女性22例，但年齡跨度較大（16～73歲）。一般患者臨床表現(xiàn)及體征不明顯，CT檢查仍是發(fā)現(xiàn)本病的主要方法。CT平掃一般征象主要為肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊多見，病灶大小不一，以周圍型多見，大部分病灶呈圓形或類圓形，邊緣光整清晰，密度較均勻，大部分病灶密度近似或略高于肌肉。CT平掃不常見的表現(xiàn)主要包括密度變化（包括鈣化或囊變），病灶周圍出現(xiàn)暈征、尾征及空氣新月征[7]。其中鈣化較囊變出現(xiàn)幾率大，病理提示鈣化灶旁可見膽固醇結(jié)晶，提示膽固醇結(jié)晶可能是鈣化的來源。既往報(bào)道>3 cm的病灶發(fā)生囊變的幾率大[7]。本組病例病灶囊變幾率小，出現(xiàn)囊變的病灶最大徑分別約為4.8 cm、4 cm，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[7]。暈征是病灶周圍出現(xiàn)的磨玻璃樣密度影。本組出現(xiàn)6例（24.0%），一般認(rèn)為源于病灶局部伴有出血。尾征是病灶近肺門一側(cè)的尾狀突起，與該腫瘤血供豐富、肺門血管趨向性生長(zhǎng)有關(guān)。本組患者暈征的發(fā)生率為16.0%（4/25）?？諝庑略抡髦冈诓≡钪車霈F(xiàn)無肺紋理、形態(tài)類似新月形的透亮區(qū)，可能是腫瘤與包膜之間形成的游離氣腔，這種征象特異且少見。本組無一例出現(xiàn)此征象，與隨訪病例樣本量少有關(guān)。出現(xiàn)這一征象需要與肺曲菌球感染相鑒別。

病灶的強(qiáng)化方式與病灶大小和病灶4種組織成分所占比例有關(guān)，CT增強(qiáng)方式包括，①均勻強(qiáng)化：多見，主要分布于最大徑2～3 cm、以血管瘤樣區(qū)或乳頭樣區(qū)為主的病灶，可分為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期強(qiáng)化程度減低或動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化而靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，后者呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與病灶實(shí)性區(qū)或硬化區(qū)進(jìn)一步強(qiáng)化有關(guān)；②不均勻強(qiáng)化：多見于病灶>3 cm、病灶內(nèi)部密度不均勻、病灶實(shí)性區(qū)及硬化區(qū)增多；③無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化：多見于病灶<2 cm或大病灶囊變成分較多。因此，PSP的增強(qiáng)方式表現(xiàn)各異，并無明顯特異性，故有學(xué)者認(rèn)為PSP的CT形態(tài)學(xué)改變比增強(qiáng)更具有實(shí)用性[8]。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期常見的伴隨征象包括病灶周圍可見貼邊血管征，病灶內(nèi)出現(xiàn)細(xì)條樣血管影，近肺門旁可見肺動(dòng)脈為主征[7,9]，均提示病灶與周圍血管聯(lián)系密切，為富血供生長(zhǎng)腫瘤。

18F-FDG是葡萄糖類似物，以糖為代謝底物的細(xì)胞均可攝取[10]。因此，18F-FDG PET/CT顯像可提供腫瘤分子水平的糖代謝情況及解剖形態(tài)學(xué)信息。PSP放射性攝取濃聚一般為輕至中度。本組SUVmax為1.7～5.3，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。但PSP對(duì)18F-FDG的攝取機(jī)制尚不明確。Lin等[12]研究認(rèn)為病灶大小與SUVmax有關(guān)，與本研究結(jié)果不同，推測(cè)其原因?yàn)榧{入樣本量較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨樣本量的擴(kuò)大，其病灶密度差異性增加，病灶大小與SUVmax的相關(guān)性降低。本組PSP代謝較高病灶的主要成分一般以乳頭狀和實(shí)性成分為主，但與CT強(qiáng)化方式和部位并不完全一致。本組1例病灶強(qiáng)化不明顯，但代謝較高（SUVmax 5.2），具體原因尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。PSP具有低度惡性生物學(xué)行為，可伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后一般良好[13-14]。盡管轉(zhuǎn)移征象少見，但臨床也應(yīng)重視并密切隨訪。PET/CT對(duì)腫瘤多發(fā)或轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有一定的優(yōu)勢(shì)。本組9例PET/CT圖像上均未提示有轉(zhuǎn)移征象，同時(shí)24例患者中8例行同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

總之，PSP作為一種少見的肺內(nèi)良性腫瘤，在MSCT平掃及增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在18FFDG PET/CT檢查中也可以呈高攝?。⊿UVmax>2.5）。本研究的局限性在于為回顧性研究，樣本量有限，行PET/CT檢查的樣本量較少，對(duì)病灶缺乏雙時(shí)相顯像，且對(duì)應(yīng)病理對(duì)照有限。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量通過準(zhǔn)確判斷影像學(xué)改變與特征性病理組織結(jié)構(gòu)關(guān)系提高本病的術(shù)前診斷正確率。