寧菲 劉芳 左海威 郭蕾 孔冰冰 郭菲菲 肖蝴蝶 張星滿 劉燕京 李甜甜 皮紅英

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科

耳聾發(fā)病率高，是最常見的感覺障礙疾患之一，據(jù)統(tǒng)計，新生兒感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生率可達0.1%-0.3%，其病因復(fù)雜，其中約有60%患兒由遺傳導(dǎo)致。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，X染色體連鎖引起的非綜合征耳聾約占遺傳性耳聾的1%-2%。其中X-連鎖引起的非綜合征耳聾中40%是由POU3F4基因引起的。POU3F4基因突變的患者通過顳骨軸位CT可能有內(nèi)聽道異常擴大、內(nèi)聽道底部與耳蝸或前庭有異常交通、耳蝸畸形等異常[1]，按Sennarolu內(nèi)耳畸形分類劃分為IP-Ⅲ型[2]。隨著人工耳蝸植入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)耳畸形實施手術(shù)的比例也在逐漸增加，但其難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究回顧性分析了一組IP-Ⅲ內(nèi)耳畸形患兒耳蝸手術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)臨床資料及基因檢測結(jié)果，旨在通過認識該病發(fā)病原因、解剖特點、手術(shù)處理重點，總結(jié)術(shù)后護理要素，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥線索，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了耳鼻咽喉頭頸外科8例門診診斷為內(nèi)耳畸形IP-Ⅲ型的患者，均為男性，年齡1-5歲，臨床表型均為感音神經(jīng)性耳聾，其中3例有耳聾家族史。(表1)

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集

所有患兒入院后進行了詳細的病史記錄，了解出生時有無早產(chǎn)、宮內(nèi)窒息、缺氧病史，有無肝炎結(jié)核，及其他基礎(chǔ)疾病，有無耳聾家族史、噪聲接觸史等。

1.2.2 相關(guān)檢查

全麻術(shù)前常規(guī)檢查：胸片、心電圖、抽血化驗等術(shù)前常規(guī)檢查，以排除手術(shù)禁忌癥。

1.2.3 基因檢查

抽取患兒及其父母外周靜脈血3m l，應(yīng)用鹽析法提取基因組DNA，置于4℃冰箱內(nèi)備用。應(yīng)用Primer3軟件對POU3F4基因編碼區(qū)外顯子序列分三段進行設(shè)計引物。以患者的DNA為模版，針對POU3F4基因的編碼區(qū)序列進行擴增并測序。擴增后的PCR產(chǎn)物直接測序分析（由北京金唯智公司完成）。采用GeneTool軟件與互聯(lián)網(wǎng)公布的標準序列（GenBank ID:NP_000298.3）進行比對。

1.2.4 手術(shù)治療

6例患者在全麻下行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)后觀察精神、飲食、體溫、意識、傷口敷料等狀況。

2 結(jié)果

所有患者顳骨影像學(xué)均表現(xiàn)為IP-Ⅲ畸形，典型圖像見圖1。聽力學(xué)檢查提示重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾。

圖1 IP-Ⅲ內(nèi)耳畸形影像學(xué)檢查Fig.1 IP-imagingⅢof inner ear malformationa:蝸軸缺失，耳蝸與內(nèi)聽道的分隔消失，內(nèi)聽道底膨大，耳蝸呈“葫蘆樣”b:耳蝸底轉(zhuǎn)可見其缺少正常的耳蝸分隔及蝸軸c:核磁可見膨大的內(nèi)聽道底與耳蝸相通，耳蝸內(nèi)未見明顯的螺旋神經(jīng)節(jié)a:Loss of cochlear axis,loss of separation between cochlea and inner auditory canal,enlargement of inner auditory canal base,"gourd-like"appearanceof cochleab:Note the absence of normal cochlear septa and axis in the cochleac:Nuclear magnetic resonance showed that the enlarged inner auditory canal base was connected with cochlea,and no obvious spiral ganglion was found in cochlea

6例患者接受了人工耳蝸植入手術(shù)，術(shù)中均有不同程度的井噴發(fā)生，電極植入后以肌肉啞鈴型填塞圓窗，進行封堵。術(shù)后5例恢復(fù)正常，1例發(fā)生并發(fā)癥。具體情況如下：

患兒，女性，1歲0月，出生后聽力篩查通過，入院前3月家長發(fā)現(xiàn)患兒對聲音反應(yīng)差，檢查ABR、ASSR均提示雙耳極重度感音神經(jīng)性聾。

術(shù)中情況：鐙骨前方有粘膜隆起，鐙骨底板有直徑不到1毫米的骨質(zhì)缺損，鐙骨活動好，將粘膜分離后有清亮腦脊液涌出，確定圓窗龕位置。磨開圓窗龕，暴露圓窗膜，開放圓窗后圓窗也有清亮腦脊液涌出。在頂切跡后上方磨除約2.5x1.cm的項枕部皮質(zhì)骨，暴露硬腦膜，無出血和破損，削除骨質(zhì)后容納和固定言語接收刺激器。將人工耳蝸(澳大利亞C1522電極)的作用電極自面神經(jīng)隱窩經(jīng)圓窗順利插入鼓階內(nèi)，洞口外無剩余電極。自切口取大塊肌肉填塞放入電極的洞口以固定電極并封閉圓窗，再次取大塊肌肉填塞封閉鐙骨底板的穿孔，觀察無腦脊液溢出?？p合切口。監(jiān)測所有電極阻抗正常，NRT未引出，行術(shù)中X線檢查見電極位置正常。

表1 IP3內(nèi)耳畸形患者表型及基因型分析Table 1 phenotype and genotype analysis of IP3

術(shù)后情況:術(shù)后予以抗炎、補液等對癥處理。于術(shù)后第一天凌晨6：00即出現(xiàn)高熱，給予常規(guī)藥物及物理降溫后體溫仍不能降至正常，7天內(nèi)溫度在正常至40.2℃之間波動，未見時間規(guī)律。體溫趨勢圖見圖2。術(shù)后第二天出現(xiàn)明顯痰鳴音，胸片檢查后提示肺部炎癥，但未觀察到明顯腦脊液漏癥狀。于術(shù)后第三天出現(xiàn)右側(cè)鼻孔流出清亮液體，量少，術(shù)后第六天出現(xiàn)腦膜炎癥狀，給予鎮(zhèn)靜、抗炎等治療后緩解，CT提示右側(cè)硬腦膜積液。傷口敷料包扎好，于第5天拆除，未見滲血、滲液、皮下血腫等。術(shù)后第5天出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部抽搐、意識變差，復(fù)查顱腦CT示硬膜下滲出、腦組織水腫。血液檢查提示感染性改變，檢查提示重癥肺炎，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療。經(jīng)過抗感染、支持治療后未再發(fā)生腦脊液漏，后出現(xiàn)顱內(nèi)真菌感染，經(jīng)過抗真菌治療2月后出院。

圖2 患兒術(shù)后體溫趨勢Fig.2 Postoperative body temperature trend of the children

3 討論

POU3F4基因是由De Kok等于1995年應(yīng)用候選基因法第一個被發(fā)現(xiàn)的遺傳性非綜合征型耳聾相關(guān)基因，該基因位于X染色體上，呈X-連鎖隱性遺傳。一般的遺傳表現(xiàn)為女性攜帶、男性發(fā)病，隔代交叉遺傳。POU3F4基因引起的表型特異——內(nèi)耳畸形IP-Ⅲ型，臨床上對IP-Ⅲ畸形患者進行基因檢測對于明確患者分子病因、預(yù)防耳聾傳遞具有重要意義[3]。POU3F4基因突變會引起X連鎖隱性遺傳聽力損失，其臨床特征主要體現(xiàn)在聽力學(xué)、顳骨影像學(xué)及鐙骨手術(shù)的發(fā)現(xiàn)三個方面。聽力學(xué)特點：①聽力損失類型可以為傳導(dǎo)性聾，也可以表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾；②聽力損失程度可以從輕度到極重度；③聽力損失的發(fā)病年齡可以表現(xiàn)為先天性的，也可以表現(xiàn)為學(xué)語后進展性發(fā)??；④純音測聽圖可以表現(xiàn)為上升型，也可以表現(xiàn)為下降型；⑤同一家系成員聽力損失可能存在差異。顳骨影像學(xué)特點：①內(nèi)聽道異常擴大，成球形；②內(nèi)聽道底部可以與耳蝸或前庭有異常交通；③耳蝸畸形（擴大或形態(tài)異常）；④后半規(guī)管腳擴大。鐙骨手術(shù)中表現(xiàn)：鐙骨足板固定，若行中耳手術(shù)探查鐙骨容易導(dǎo)致外淋巴液從前庭窗涌出，發(fā)生“鐙井噴”現(xiàn)象，使聽力進一步惡化[4]。針對IP-Ⅲ內(nèi)耳畸形患者的治療主要是助聽器或人工耳蝸植入，根據(jù)聽力損失的程度選擇具體方案。本研究回顧性研究6例進行人工耳蝸植入的IP-Ⅲ內(nèi)耳畸形患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中無一例外地發(fā)生了腦脊液漏。其中一例術(shù)后出現(xiàn)了發(fā)熱、肺部感染、腦膜炎等并發(fā)癥，究其原因均由腦脊液漏引發(fā)，但由于患兒年齡小，無法進行主訴采集，觀察困難，且術(shù)后腦脊液漏癥狀不明顯，提示我們在臨床工作中針對此類患者術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀時應(yīng)對腦脊液漏的觀察與護理采取有效措施?，F(xiàn)將觀察及處理總結(jié)如下。

表2 患兒術(shù)后臨床癥狀體征Table2 postoperative clinical symptomsand signsof children

3.1 腦脊液漏引起發(fā)熱的觀察及護理

發(fā)熱是外科術(shù)后，常見的癥狀，分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱是術(shù)后機體的正常反應(yīng)，屬于手術(shù)創(chuàng)傷引起的非感染性炎癥反應(yīng)，通常無需特殊處理，進行降溫和補液即可。但感染性發(fā)熱，需要盡早判斷，及時處理，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3.1.1 鑒別發(fā)熱原因：醫(yī)護人員應(yīng)仔細鑒別發(fā)熱原因。大約40%的術(shù)后患者會出現(xiàn)發(fā)熱，若在37.5℃到38.5℃之間波動，為外科吸收熱，且3天內(nèi)會退熱。但有一小部分是由于感染引起。感染引起的發(fā)熱往往在術(shù)后24小時內(nèi)體溫突然升高至39℃以上，此時白細胞結(jié)果不一定為陽性。需要醫(yī)護人員結(jié)合術(shù)后癥狀進行準確鑒別。內(nèi)耳畸形人工耳蝸術(shù)后患兒因術(shù)中發(fā)生井噴，術(shù)后易發(fā)生皮下積液與腦脊液漏。因此發(fā)熱要與以上兩種情況聯(lián)系起來，對癥處理。分析此患兒體溫長時間高熱、符合術(shù)后感染性發(fā)熱的規(guī)律。且術(shù)后5天又有升高趨勢，提示誘發(fā)新的感染，醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合患兒體格檢查尋找發(fā)熱癥狀。如咳嗽、咳痰呼吸困難等提示肺部原因。手術(shù)切口有無紅腫滲液，提示傷口感染。并需要進一步檢查包括胸片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。因此臨床上應(yīng)依據(jù)發(fā)熱類型及變化趨勢，首要鑒別發(fā)熱原因，及時處理。

3.1.2 采取降溫措施：①超過38.5℃應(yīng)及時給予藥物降溫，目前,對乙酰氨基酚和布洛芬是世界衛(wèi)生組織推薦的解熱藥，若持續(xù)疼痛或發(fā)熱，每間隔4-6小時可重復(fù)用藥一次，24h內(nèi)不超過4次[6]。②物理降溫是高熱患者除藥物治療外，最簡易、有效、安全的降溫方法，低齡患兒建議溫水擦浴?？尚袦厮潦没驖穹笠父C下、頸部、腹股溝等大血管經(jīng)過的地方。③使用退熱貼等物理降溫方式。

3.2 IP-Ⅲ內(nèi)耳畸形患者行人工耳蝸植入術(shù)后體位的護理

本研究中IP3內(nèi)耳畸形患者行人工耳蝸植入術(shù)中無一例外發(fā)生了腦脊液漏，因此對于此類患者術(shù)后應(yīng)關(guān)注患者術(shù)中情況。腦脊液漏常發(fā)生于術(shù)后1-7天，因此7天內(nèi)是觀察的重點。體位的護理是避免患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的有效措施，采取合適的體位也可避免或減輕腦脊液漏引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。但因患兒年齡小、聽力障礙等特點，一般的溝通交流和建議性指令，在患兒本身無法起到作用，因此體位指導(dǎo)往往是嬰幼兒術(shù)后護理的難點。在臨床中需要醫(yī)護人員給予，家屬正確的懷抱體位指導(dǎo)。人工耳蝸術(shù)后，尤其是內(nèi)耳畸形的患兒，臨床護理體位方面應(yīng)與普通全麻術(shù)后有所區(qū)別，本研究對此進行了經(jīng)驗總結(jié)：

3.2.1 常規(guī)全麻術(shù)后應(yīng)采取去枕平臥4-6小時，但一旦有腦脊液漏，此體位會致使腦脊液流向咽部，量少時不易發(fā)現(xiàn)，量多時會因嗆咳進入肺內(nèi)，引發(fā)肺部感染。因此此類患兒當日術(shù)后返回病房自主呼吸恢復(fù)后，如患兒情緒狀態(tài)等較平穩(wěn)，可配合，需抬高床頭15°-30°，借重力作用使腦組織移向顱底硬腦膜裂縫處，使局部粘連愈合而封閉漏口，減少腦脊液外漏[7]。

3.2.2 如患兒哭鬧嚴重，不能配合，此時家長也往往處于慌亂中，醫(yī)護人員需要給予正確指導(dǎo)[8]，指導(dǎo)平時接觸患兒最多的家屬以懷抱式頭部抬高15-30°的姿勢安撫患兒，由于嬰幼兒腦部水分含量高，顱底較為平坦，尤其是內(nèi)耳畸形的患兒，術(shù)后不能承受大幅度的搖晃或震蕩，因此要禁止搖動及晃動頭部，避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動。當患兒發(fā)生腦脊液漏時會出現(xiàn)耳悶、頭暈等癥狀，但由于無法自行表達，臨床中常常表現(xiàn)出晃頭、哭鬧等行為，醫(yī)護人員應(yīng)仔細辨別哭鬧原因，警惕是否發(fā)生了腦脊液漏，采取適當護理措施。

3.2.3 當患兒平靜入睡后，應(yīng)抬高床頭15°-30°，發(fā)生腦脊液漏后，由于耳鼻喉科學(xué)解剖特點，腦脊液流入鼻咽部，但患兒年齡較小，無法進行準確表述，因此要在患兒熟睡狀態(tài)下嚴密觀察有無頻繁吞咽動作，有無咳嗽、嗆咳等癥狀，如有異常應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生。

3.3 腦脊液漏引發(fā)腦膜炎及肺炎的護理

內(nèi)耳畸形手術(shù)鐙骨底板有骨質(zhì)缺損，磨開圓窗龕易發(fā)生腦脊液流失，觀察及處理不及時往往導(dǎo)致化膿性腦膜炎。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏的患者超過24小時就有潛在并發(fā)腦膜炎的風險，由于患兒較小無法表達，易發(fā)生是隱匿性腦脊液漏。若不及時發(fā)現(xiàn)，錯過最佳治療時機，從而會引起嚴重的肺部感染。從表-2可以看出，此患者在術(shù)后第3天已發(fā)生肺部感染，提示內(nèi)耳畸形患兒術(shù)后應(yīng)密切觀察隱匿性腦脊液漏所引發(fā)的并發(fā)癥表象。

3.3.1 腦膜炎的觀察與護理：嬰幼兒由于各種表達功能都未發(fā)育完善，無法配合相關(guān)檢查，判斷方法主要依靠觀察患兒的行為表現(xiàn)，哭鬧是唯一的表達方式?；純菏欠窨摁[、哭鬧與靜息狀態(tài)的轉(zhuǎn)變、以及哭鬧的程度都是判斷其意識狀態(tài)及評估病情變化的有效指標。意識狀態(tài)及生命體征的改變往往是腦膜炎的表現(xiàn)。應(yīng)嚴密觀察患兒意識、瞳孔等生命體征。當患兒出現(xiàn)嗜睡、意識障礙、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀時，提示腦膜炎的發(fā)生。本病例中患兒術(shù)后第六天出現(xiàn)腦膜炎癥狀，給予鎮(zhèn)靜、抗炎等治療后緩解，CT提示右側(cè)硬腦膜積液。同時由于患兒惡心、嘔吐致大量體液丟失，需及時進行體液的補充，補充液體量需根據(jù)患兒公斤體重及每天的出入量予以調(diào)整，并定期復(fù)查水、電解質(zhì)。

3.3.2 合并肺炎后的處理：肺炎的病理變化為肺泡壁、氣道充血水腫并出現(xiàn)滲出，從而導(dǎo)致患兒氣道阻塞、呼吸膜增厚，同時因患兒年齡小、臟器嬌嫩，受缺氧、缺血等情況的影響，可逐漸導(dǎo)致肺泡萎縮、填塞，若不及時進行治療，病情嚴重者可誘發(fā)呼吸性酸中毒、心力衰竭，危及患兒生命安全。本例患兒于術(shù)后第二天就出現(xiàn)了明顯痰鳴音，及時行CT檢查后明確有肺部感染，立即給予更換了抗生素進行抗感染治療。

3.4 腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)的檢查

目前在臨床工作中，主要依靠腦脊液白細胞計數(shù)、蛋白定量及葡萄糖水平輔助診斷細菌性腦膜炎，應(yīng)及時留取標本觀察其指標，配合相關(guān)檢查采取有效的抗感染措施。此患兒腦脊液透明度渾濁，腦脊液細胞總數(shù)2593×106/L，腦脊液白細胞數(shù)2593×106/L，腦脊液蛋白定性試驗陽性，腦脊液真菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏結(jié)果為肺炎鏈球菌，提示顱內(nèi)感染。及時調(diào)整了抗生素，積極給予抗感染治療。

4 小結(jié)

IP-Ⅲ型內(nèi)耳畸形是遺傳性疾病，以X連鎖隱性遺傳模式傳遞，由POU3F4基因突變導(dǎo)致。該病經(jīng)遺傳檢測明確分子病因后，高危家庭能夠借助產(chǎn)前診斷或胚胎植入前診斷預(yù)防聾兒出生。人工耳蝸植入手術(shù)是該病主要治療手段，但此類患者因其畸形特點術(shù)中發(fā)生腦脊液漏幾率大，術(shù)中耳蝸電極植入后應(yīng)進行有效封堵處理腦脊液漏。術(shù)后腦脊液漏的觀察和及時處理對術(shù)后恢復(fù)也起到至關(guān)重要額作用。首先，護士應(yīng)了解患兒內(nèi)耳畸形類型，掌握術(shù)中情況，這對術(shù)后臨床癥狀判斷有指導(dǎo)意義。其次，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察術(shù)后任何異常指征，有效鑒別發(fā)熱類型，及時發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，控制腦膜炎和肺炎的發(fā)生。嬰幼兒患者配合度差，腦脊液漏臨床表象不明顯，大多易被忽視。如此例病例患兒腦脊液漏較隱匿，術(shù)后5天拆除傷口敷料時仍未發(fā)現(xiàn)耳道內(nèi)有腦脊液漏滲漏癥狀。指導(dǎo)患兒及家長有效的體位也對術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的作用?；純盒g(shù)后應(yīng)采取頭部抬高懷抱式體位護理，避免因平臥，造成腦脊液經(jīng)鼻咽、口咽、喉流入氣管和肺內(nèi)，從而造成嚴重肺部感染等并發(fā)癥。因此，針對IP-Ⅲ型內(nèi)耳畸形人工耳蝸植入患者，圍手術(shù)期應(yīng)當采取有效的預(yù)防及應(yīng)對措施，減少腦脊液漏、腦膜炎及肺炎的發(fā)生。同時也要求護理人員培養(yǎng)臨床思維能力，不斷提升對人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥觀察與處理的臨床技能，發(fā)現(xiàn)潛在風險，協(xié)同醫(yī)療制定更有效的方案，促進患者康復(fù)。