王志斌陶祥明張金翠方福瑾

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科（蚌埠233000）

2 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（蚌埠233000）

真菌性外耳道炎是一種常見的慢性或亞急性傳染病，為真菌進(jìn)入外耳道后繁殖生長(zhǎng)所引起的一種以皮膚感染為癥狀的疾病，多局限于外耳道，偶可侵及中耳或乳突根治術(shù)腔[1]，常見的致病菌有曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等，而外耳道羅倫特隱球菌感染鮮有報(bào)道。

羅倫特隱球菌是一種罕見的非新生型人類病原體，早期被認(rèn)為是腐生性和非致病性的[2]。它廣泛分布于多種環(huán)境中，包括空氣、土壤、水、鴿子糞便、食物等[3]。近年來，關(guān)于這種機(jī)會(huì)性致病菌的報(bào)道呈增加趨勢(shì)，尤其在免疫功能低下的人群[4]。本文簡(jiǎn)要闡述一例羅倫特隱球菌感染致外耳道炎癥的診療過程，旨在為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 一般資料與臨床表現(xiàn)

患者，男性，25歲，2018年6月以頭暈伴左耳悶脹感為主訴就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科眩暈門診。患者近期有游泳外耳道進(jìn)水史，無抗生素使用史，既往身體健康，無腳癬，無家禽、鴿糞接觸史。體格檢查示：全身一般情況良好，心肺腹體檢未見明顯異常，雙側(cè)鼻腔通氣良好，鼻甲無明顯異常，口、咽部檢查均未見異常。

1.2 輔助檢查

耳內(nèi)鏡檢查示患者左外耳道、鼓膜可見均勻分布、灰白色粉末狀附著物（圖1），右側(cè)外耳道無異常。

圖1 患者治療前，左外耳道、鼓膜菌落生長(zhǎng)分布Fig.1 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membranebefore treatment

1.3 取材及培養(yǎng)

1.3.1 取材：患者左外耳道病灶部位，無菌拭子蘸取附著物于無菌試管送檢。

1.3.2 培養(yǎng)：標(biāo)本接種于顯色板，于細(xì)菌培養(yǎng)箱培養(yǎng)（培養(yǎng)條件：35℃，5%CO2）。培養(yǎng)2d后，有明顯菌落生長(zhǎng)，經(jīng)鑒定(菌株鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB Expression半自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行分析鑒定)，檢出該菌為羅倫特隱球菌。

藥敏結(jié)果見表1，質(zhì)控菌株為白色假絲酵母菌ATCC10231。

表1 羅倫特隱球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table1 Drug susceptibility test of Cryptococcus laurentii

1.4 治療及預(yù)后

碘伏液（有效碘含量0.45～0.55%）及3%雙氧水沖洗左外耳道并保持外耳道清潔干燥，伊曲康唑膠囊口服每次100mg，每天一次。一周后復(fù)查，左外耳道及鼓膜真菌明顯減少（圖2）。兩周后復(fù)查，示左外耳道未見真菌生長(zhǎng)，外耳道皮膚無紅腫，鼓膜完整、清晰可見（圖3）。

圖2 患者治療一周后，左耳道、鼓膜菌落生長(zhǎng)分布Fig.2 Distribution of colonies in the left external auditory canal and tympanic membraneafter oneweek of treatment

圖3 患者治療2周后耳內(nèi)鏡圖像Fig.3 Endoscopic image of the ear after two weeks of treatment

2 討論

隱球菌屬擔(dān)子酵母菌屬，系機(jī)會(huì)致病菌[5]，已分離鑒定70余種。上世紀(jì)臨床病例中，絕大多數(shù)隱球菌病由新生隱球菌感染所致，易感人群為免疫力低下者，如AIDS患者、腫瘤化療者、器官移植使用免疫抑制劑者等[6,7]。據(jù)報(bào)道，全球每年發(fā)生隱球菌病超100萬例，造成近625000人死亡。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診療在臨床工作中尤為重要。

近十年來，隱球菌病中由非新生隱球菌所致感染達(dá)到80%左右，特別是羅倫特隱球菌，其感染致病的臨床報(bào)道越來越受到廣泛關(guān)注。臨床診療過程中，羅倫特隱球菌感染的癥狀與新生隱球菌相仿，給診斷帶來一定難度。另外，傳統(tǒng)的微生物分離培養(yǎng)及鑒定過程，標(biāo)本易受污染，且時(shí)效性、特異性均有待提高。當(dāng)前，分子生物學(xué)方法廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)的多個(gè)領(lǐng)域，基于檢測(cè)核糖體基因的ITS序列，已有報(bào)道應(yīng)用于毛孢子菌的鑒定[8]。該方法用特異性引物，對(duì)目的基因進(jìn)行擴(kuò)增、測(cè)序，結(jié)果應(yīng)用BLAST序列分析工具與數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，鑒定系何菌種感染。此方法，特異性較傳統(tǒng)培養(yǎng)鑒定法優(yōu)勢(shì)明顯，另外，檢驗(yàn)時(shí)間大幅縮短。然而，檢驗(yàn)人員專業(yè)性要求高、實(shí)驗(yàn)條件苛刻、檢查費(fèi)用高等一系列因素也成為制約其發(fā)展的原因。

隱球菌病的治療，目前尚未有明確的治療指南，既往文獻(xiàn)推薦兩性霉素B加其它抗菌藥聯(lián)合使用有較好療效[2,9]。本案例中藥敏試驗(yàn)顯示，該株羅倫特隱球菌對(duì)兩性霉素B耐藥。文獻(xiàn)報(bào)道，隱球菌慢性感染過程中，起主導(dǎo)作用的是以葡糖醛酸酰甘露聚糖（GXM）為核心成分的生物膜系統(tǒng)，而兩性霉素B及其脂質(zhì)成分能夠有效抑制生物膜的形成，從而達(dá)到抗菌治療的效果。然而，當(dāng)抗菌藥物使用劑量過大時(shí)，不僅會(huì)造成機(jī)體的腎功能毒性損傷，同時(shí)帶來菌株的抗藥性[9]。因此，除合理用藥以外，新型藥物的研究在治療隱球菌病方面顯得尤為重要。目前，植物成分，如精油（essential oils，EO）在抗菌療效方面已取得一定成果[10]，大量后續(xù)實(shí)驗(yàn)研究工作亟待進(jìn)行。

針對(duì)本例羅倫特隱球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果兩性霉素B耐藥情況，提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)外耳道分泌物病原菌監(jiān)測(cè)，掌握感染病原菌分布，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。同時(shí)，擴(kuò)大臨床病例研究及開展臨床實(shí)驗(yàn)，為臨床診治提供一定的理論依據(jù)。綜上，羅倫特隱球菌的臨床診療工作仍然任重而道遠(yuǎn)。