喬晉晟 劉慶國 湯文龍

長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院神經(jīng)外科(長治046000）

巖骨膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、顳骨骨折、面神經(jīng)鞘瘤等均可能對面神經(jīng)的不同節(jié)段造成不同程度的損傷，導(dǎo)致患者眼裂增大、口角下垂，表情消失等面部功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和審美要求[1]。當(dāng)面神經(jīng)近端發(fā)生不可逆性損傷，但遠端神經(jīng)和面部肌肉存活時，可進行神經(jīng)吻合術(shù),使目標(biāo)肌肉得到運動神經(jīng)支配從而修復(fù)受損神經(jīng)。由于咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)治療面癱較傳統(tǒng)方法具有供體區(qū)并發(fā)癥發(fā)病率低、面部功能恢復(fù)時間短、恢復(fù)效果好等優(yōu)點，目前咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合治療面癱是國內(nèi)外研究的熱點，但咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合的相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究較少，缺乏解剖學(xué)方面的依據(jù)。

本研究通過對咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)進行顯微解剖學(xué)研究，對咬肌神經(jīng)的定位標(biāo)志進行總結(jié)為咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合治療面癱提供解剖學(xué)依據(jù)和定位咬肌神經(jīng)的方法。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 尸頭標(biāo)本

選用20例（左右兩側(cè)，共40側(cè)）經(jīng)10%甲醛固定的成人濕性頭顱標(biāo)本進行顯微解剖學(xué)研究，其中男性標(biāo)本10例（20側(cè)），女性標(biāo)本10例（20側(cè)）。標(biāo)本全部由長治醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供。

1.1.2 實驗器械

手術(shù)顯微鏡，常規(guī)顯微手術(shù)器械，游標(biāo)卡尺（精度0.02mm），數(shù)碼相機。

1.2 研究方法

采用改良腮腺手術(shù)切口，自耳屏前方向下做垂直切口，向后繞過耳垂下緣至乳突,而后向下繞下頜角轉(zhuǎn)向前,平行于下頜骨下緣向前做切口，向前翻開皮瓣，注意保護面神經(jīng)下頜緣支；去除腮腺組織保留面神經(jīng)各分支，暴露面神經(jīng)主干與咬肌，測量面神經(jīng)各段中點橫徑，切斷面神經(jīng)主干；解剖咬肌神經(jīng)，使用精度為0.02mm的游標(biāo)卡尺測量其距離顴弓外側(cè)面的深度、與下頜骨髁突頸（下頜骨髁突頸為下頜頸上界）前緣的距離以及各段的長度與中點橫徑，如圖1；鋸斷顴弓，磨除下頜骨冠突及部分下頜支骨質(zhì)，暴露咬肌神經(jīng)在翼外肌上頭與蝶骨大翼顳下面的淺出部位；去除翼外肌，暴露卵圓孔，測量咬肌神經(jīng)從卵圓孔到顴弓下緣的長度與中點橫徑。

圖1 咬肌神經(jīng)與下頜骨髁突頸前緣距離的測量方法示意圖（左側(cè)，腮腺已全部切除）Fig.1 Schematic diagram of the method for measuring the distance between the masseteric nerve and the anterior margin of the condyle neck of mandible(left side,all the parotid glandshavebeen removed)1.咬肌淺層；2.咬肌神經(jīng)；3.面神經(jīng)主干；4.面神經(jīng)上干；5.面神經(jīng)下干；6.耳顳神經(jīng)；7.顳淺動脈；8.下頜后靜脈；9.下頜骨髁突頸前緣；10.顴弓1.Masseter,superficial part;2.Masstetric never;3.Facial never;4.Facial never,superior trunk;5.Facial never,inferior trunk;6.Auriculotemporal nerve;7.Superficial temporal artery;8.Retromandibular vein;9.The anterior margin of the condyle neck of mandible;10.Zygomatic arch

1.3 統(tǒng)計分析

實驗所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)及范圍最小值(min～max)最大值來表示。

2 結(jié)果

2.1 面神經(jīng)

2.1.1 面神經(jīng)走行、分支及分布

面神經(jīng)自莖乳孔出顱，從腮腺的后方進入腮腺內(nèi)，在下頜后靜脈后方的淺面分為上下兩干者34側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的85.0%；分為上中下三干者6側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的15.0%。各干進一步形成腮腺叢并發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，各分支之間存在不同程度的交通。面神經(jīng)走行于腮腺深淺兩層之間，在腮腺前緣穿出，走行于淺表肌腱膜系統(tǒng)之下，分布到面部表情肌，如圖2A。

圖2 面神經(jīng)與咬肌神經(jīng)的解剖暴露Fig.2 Anatomical exposure of the facial nerve and the masseteric nerveA為面神經(jīng)與咬肌神經(jīng)的解剖位置（右側(cè),腮腺已全部切除）；B為咬肌神經(jīng)在咬肌中的分布（右側(cè)，腮腺已全部切除）；C為咬肌神經(jīng)全程圖（左側(cè)，腮腺已全部切除）A is the anatomical location of facial nerve and masseteric nerve(right side,all the parotid glands have been removed);B is the distribution of masseteric nerve in masseter(right side,all the parotid glands have been removed);C is the diagram of the masseteric nerve(left side,all the parotid glands have been removed)1.面神經(jīng)顳支；2.面神經(jīng)顴支；3.面神經(jīng)上頰支；4.面神經(jīng)下頰支；5.面神經(jīng)下頜緣支；6.腮腺導(dǎo)管；7.咬肌神經(jīng)；8.咬肌淺層；9.面神經(jīng)上干；10.顴弓；11.顳下頜關(guān)節(jié)；12.咬肌深層；13.上頜動脈；14.顳深動脈；15.翼外肌下頭；16.翼內(nèi)??；17.頰神經(jīng)；18.頰動脈；19.舌神經(jīng)；20.下牙槽神經(jīng)；21.下牙槽動脈；22.頰??；23.蝶骨大翼；24.咬肌動脈；25.耳顳神經(jīng)；26.下頜頸；27.顳淺動脈；28.面神經(jīng)；29.下頜支；30.卵圓孔1.Facial nerve,temporal branch;2.Facial nerve,zygomatic branch;3.Facial nerve,superior buccal branch;4.Facial nerve,inferior buccal branch;5.Facial nerve,marginal mandibular branch;6.Parotid duct;7.Masstetric never;8.Masseter,superficial part;9.Facial never,superior trunk;10.Zygomatic arch;11.Tempormandibular joint;12.Masseter,deep part;13.Maxillary artery;14.Deep temporal artery;15.Lateral pterygoid,inferior part;16.Medial pterygoid;17.Buccal nerve;18.Buccal artery;19.Lingual nerve;20.Inferior alveolar nerve;21.Inferior alveolar artery;22.Buccinator;23.Greater w ing of sphenoid bone;24.Masseteric artery;25.Auriculotemporal nerve;26.Neck of mandible;27.Superficial temporal artery;28.Facial never;29.Ramus of mandible;30.Foramen ovale

2.1.2 面神經(jīng)各段中點橫徑

本研究中面神經(jīng)各段的橫徑，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。

表1 面神經(jīng)各段中點橫徑Table1 M idpoint transverse diameter of facial nerve segments

2.2 咬肌

咬肌分三層，起自顴弓下緣前2/3和上頜骨顴突，斜向外下方走行，止于下頜支外側(cè)面及下頜角外表面。咬肌淺層起于上頜骨顴突，向外下方走行，止于下頜支外側(cè)面的下半部和下頜角外表面。咬肌中層與深層分層明顯，以白色肌腱束為界。咬肌神經(jīng)走行于咬肌中、深層之間者29側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的72.5%；咬肌神經(jīng)走行于咬肌深層者11側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的27.5%；咬肌動脈與咬肌神經(jīng)伴行者38側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的95.0%。

2.3 咬肌神經(jīng)

2.3.1 咬肌神經(jīng)來源、走行、分支及相關(guān)數(shù)據(jù)

咬肌神經(jīng)屬運動神經(jīng)起于三叉神經(jīng)下頜支前干。三叉神經(jīng)為混合型腦神經(jīng)，其運動纖維起于腦橋中段的三叉神經(jīng)運動核。三叉神經(jīng)出腦后形成三叉神經(jīng)節(jié)分出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)，下頜神經(jīng)自卵圓孔出顱后分出咬肌神經(jīng)，咬肌神經(jīng)行向前上方，穿經(jīng)翼外肌上頭與蝶骨大翼顳下面之間到達翼外肌淺面，轉(zhuǎn)而向下走行通過顴弓下緣進入咬肌，在咬肌內(nèi)部呈對角線樣走行，從外上方走向內(nèi)下方，如圖2B、C。

本研究將咬肌神經(jīng)分為三段：M1段、M2段、M3段。M1段：自卵圓孔至顴弓下緣；M2段：自顴弓下緣至發(fā)出第一分支處；M3段：自發(fā)出第一分支處至咬肌神經(jīng)主干末端。各段長度及中點橫徑統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。

表2 咬肌神經(jīng)各段長度與中點橫徑Table 2 Masseteric nerve length and midpoint transverse diameter

解剖發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)有單干型29側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的72.5%、雙干型10側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的25.0%、三干型1側(cè)，占標(biāo)本總數(shù)的2.5%。雙干型、三干型所有標(biāo)本咬肌神經(jīng)均在M2段分干。所有類型的咬肌神經(jīng)均在發(fā)出第一個分支后，頻繁發(fā)出分支且主干橫徑開始明顯變小。

2.3.2 咬肌神經(jīng)在顳下頜前三角內(nèi)的走行

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)解剖位置恒定，全部標(biāo)本的咬肌神經(jīng)均出現(xiàn)在由咬肌淺層后緣、顴弓下緣以及下頜頸前緣構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)，該三角形區(qū)域的底面為咬肌中、深層如圖3。

圖3 顳下頜前三角解剖圖與示意圖Fig.3 Anatomic diagram and schematic diagram of Pretemporomandibular triangleA為顳下頜前三角解剖圖（左側(cè)，腮腺已全部切除）；B為在顳下頜前三角內(nèi)咬肌神經(jīng)解剖圖（左側(cè),腮腺已全部切除）；C為顳下頜前三角示意圖（左側(cè)）A is the anatomic diagram of pretemporomandibular triangle(left side,all the parotid glands have been removed);B is the anatomical diagram of the masseteric nerve in the pretemporomandibular triangle(left side,all the parotid glands have been removed);C is the diagram of the pretemporomandibular triangle(left side)1.顴弓；2.咬肌深層；3.咬肌淺層；4.下頜頸；5.顳下頜關(guān)節(jié)；6.顳肌；7.咬肌神經(jīng)；8.咬肌動脈；9.耳顳神經(jīng)；10.顳下頜前三角1.Zygomatic arch;2.Masseter,deep part;3.Masseter,superficial part;4.Neck of mandible;5.Tempormandibular joint;6.Temporalis;7.Masstetric never;8.Masseteric artery;9.Auriculotemporal nerve;10.Pretemporomandibular triangle

同時本研究對咬肌神經(jīng)在該區(qū)域內(nèi)的準(zhǔn)確定位做了詳細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表3。

表3 在顳下頜前三角內(nèi)咬肌神經(jīng)到下頜骨髁突頸前緣與顴弓外側(cè)面水平的距離Table3 The distanceof themasseteric nerve to theanterior margin of the condyleneck of mandible and the lateral level of the zygomatic arch

3 討論

3.1 咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)的手術(shù)切口選擇及神經(jīng)移植物來源

臨床可采用改良腮腺手術(shù)切口，如圖4A。運用該切口的優(yōu)點是當(dāng)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)無法直接與面神經(jīng)進行無張力吻合時，可直接向后分離皮瓣取耳大神經(jīng)作為神經(jīng)移植物，橋接于咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)之間，或者也可以將耳大神經(jīng)直接與面神經(jīng)進行端側(cè)吻合，以期形成傳導(dǎo)旁路，增強術(shù)后恢復(fù)效果[2,3]。Prasad等[4]研究認(rèn)為腓腸神經(jīng)也是良好的神經(jīng)移植物供體來源，在咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)中可以應(yīng)用，但是神經(jīng)移植物長度越長，術(shù)后恢復(fù)效果越差，因此移植物長度應(yīng)盡量控制在4cm以內(nèi)。

圖4 手術(shù)切口與咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合方式示意圖Fig.4 Diagram of surgical incision and masseteric-facial nerveanastomosismethodsA為手術(shù)切口示意圖；B為咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)橫徑不匹配時吻合方式示意圖；C為咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)直接吻合示意圖；D為咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)通過神經(jīng)移植物吻合示意圖A is the diagram of the surgical incision;B is the diagram of the anastomotic pattern when the transverse diameter of the masseteric nerve does not match the facial nerve;C is the direct anastomosis diagram of masseteric nerve and facial nerve;D is the anastomosis diagram of masseteric nerve and facial nerve through nervegraft1.面神經(jīng)；2.耳大神經(jīng)；3.咬肌神經(jīng)；4.神經(jīng)移植物1.Facial nerve;2.Great auricular nerve;3.Masseteric nerve;4.Nerve graft

3.2 咬肌神經(jīng)的定位與解剖暴露

咬肌神經(jīng)走行于咬肌內(nèi)部，探查時容易損傷，給臨床手術(shù)帶來較大風(fēng)險。Collar等[5]曾提出顴弓下三角，該三角由顴弓下緣、經(jīng)過顳下頜關(guān)節(jié)前緣的垂線與面神經(jīng)顳支所構(gòu)成。我們在解剖過程中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)顳支解剖位置變異較大，有時無法通過該三角定位咬肌神經(jīng)。本實驗研究發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)恒定出現(xiàn)在由顴弓下緣、下頜頸前緣、咬肌淺層后緣圍成的三角形區(qū)域內(nèi)，該三角形區(qū)域邊界的解剖位置恒定。因該三角后方緊鄰顳下頜關(guān)節(jié)，為使該三角更具辨識性，我們定義這一新的解剖三角為顳下頜前三角。顳下頜前三角的面積較小，定位咬肌神經(jīng)比較容易，同時我們在實驗研究中測量了咬肌神經(jīng)在該三角內(nèi)的具體位置，有利于術(shù)者對該神經(jīng)進行三維空間定位。根據(jù)表3統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，咬肌神經(jīng)M2段從距離下頜骨髁突頸前緣8.52±1.35mm～9.00±1.58mm的位置經(jīng)顴弓下緣進入顳下頜前三角內(nèi)，在手術(shù)中可以在該位置解剖咬肌神經(jīng)，解剖深度約為15.20±1.07mm～15.73±1.28mm。Collar等[5]研究發(fā)現(xiàn)顴弓下三角不受年齡、種族、性別和體型等影響在人體恒定出現(xiàn)，由此可以推測顳下頜前三角也是人體恒定的解剖標(biāo)志，但本實驗基于國人成人頭顱標(biāo)本，無法證實該結(jié)論，仍需進一步實驗總結(jié)；同時本實驗中咬肌神經(jīng)定位數(shù)據(jù)也僅對國人成年患者有一定參考意義，對兒童以及其他種族人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計仍需進一步實驗總結(jié)。在解剖過程中應(yīng)注意保護走行在該三角區(qū)域的面神經(jīng)顳支與顴支。手術(shù)中解剖咬肌神經(jīng)無需切斷咬肌，可沿肌纖維牽開肌肉暴露咬肌神經(jīng)。

3.3 咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)的吻合方式與咬肌神經(jīng)的臨床分段以及離斷部位的選擇

神經(jīng)吻合采用無張力的神經(jīng)鞘膜縫合，縫合時要求神經(jīng)鞘膜對位準(zhǔn)確且無重疊[6]。臨床工作中可切斷咬肌神經(jīng)的肌支，使咬肌神經(jīng)主干得以充分松解，達到無張力吻合的手術(shù)要求，保證術(shù)后恢復(fù)效果。同時可以采用顳肌筋膜等包繞神經(jīng)吻合口形成管筒，防止促進軸突再生的蛋白外逸，有利于面神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。當(dāng)咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)橫徑不匹配時可將咬肌神經(jīng)斷端切成斜面使其能夠與面神經(jīng)進行準(zhǔn)確的神經(jīng)外膜對合[8]，如圖4B。

在本實驗研究中，經(jīng)顯微解剖發(fā)現(xiàn)，咬肌神經(jīng)顴弓下緣以上部分，由于顴弓等結(jié)構(gòu)遮擋，解剖難度較大，手術(shù)中一般不會用到；顴弓下緣以下部分較易解剖，且長度較長，有利于進行無張力神經(jīng)吻合，但咬肌神經(jīng)在發(fā)出第一個分支后橫徑開始明顯變小。據(jù)此我們將咬肌神經(jīng)分為三段：M1段、M2段、M3段。

由于M2段長度較長且橫徑與面神經(jīng)各分支相匹配且容易解剖，因此M2段最適合咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合，術(shù)中選擇離斷部位時，優(yōu)先考慮M2段；如M2段無法達到吻合所需長度可適當(dāng)向M3段解剖，吻合方式如圖4C。當(dāng)M2段欠缺距離較長時，可選用神經(jīng)移植物，吻合方式如圖4D。

修復(fù)面神經(jīng)主干可以恢復(fù)各分支的功能，但針對性吻合修復(fù)面神經(jīng)分支，尤其是顳支、顴支和頰支的術(shù)后恢復(fù)效果更好[9]。對于面神經(jīng)分支受損患者或者為了治療某一突出的面癱癥狀時，可以直接用咬肌神經(jīng)吻合該分支。咬肌神經(jīng)可以提供豐富的軸索供應(yīng)，即使在神經(jīng)吻合時損失部分軸索，重建的軸索數(shù)量仍然可觀，同時新鮮的咬肌神經(jīng)斷端可以產(chǎn)生促進軸突再生的多種蛋白，可促進軸索修復(fù)[10]。

總之，咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)治療面癱具有解剖學(xué)上的可行性。顳下頜前三角是術(shù)中定位咬肌神經(jīng)的可靠標(biāo)志，經(jīng)顳下頜前三角解剖咬肌神經(jīng)時應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)顳支與顴支。咬肌神經(jīng)可以分為M1段、M2段與M3段，M2段長度適宜且橫徑與面神經(jīng)各分支橫徑相匹配。