薛文悅 王慧 馮艷梅 吳雅琴 時海波 陳正儂

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海市聽力測試中心，上海交通大學耳鼻咽喉科研究所(上海200233)

面神經麻痹是較為常見中耳膽脂瘤并發(fā)癥。中耳膽脂瘤通過骨質破壞[1]、壓迫引起微循環(huán)障礙、神經毒素分泌和細菌感染[2]等途徑對面神經造成損傷，引起其功能障礙。原則上，若中耳膽脂瘤患者出現面神經麻痹等癥狀時應盡快手術，行乳突切開術清除膽脂瘤，消除和緩解膽脂瘤對面神經造成的刺激及損傷，同期積極行面神經減壓術以促進面神經及面肌功能恢復。本文我們對18例行乳突切開術聯合面神經減壓術的中耳膽脂瘤伴面癱患者術后恢復情況進行了統(tǒng)計。

1 對象與方法

本研究為回顧性研究。病例入選條件：（1）2016年1月至2018年2月于我科接受手術治療；（2）均出現患耳鼓膜穿孔、反復流膿以及聽力減退等中耳炎臨床表現，并經術后病理證實為中耳膽脂瘤；（3）均存在單側面癱表現，并在術前接受面神經電圖（ENoG）檢查，掌握其面神經損傷程度；（4）在住院期間均接受乳突切開術同時行面神經減壓術。排除條件：（1）非中耳膽脂瘤引起的面癱；（2）術后未能進行1年隨訪的失訪者。

符合入選條件的病例共20例，排除2例術后失訪病例，最終18例病例納入此研究。男性10例，女性8例。年齡17-78歲，平均年齡45.44±5.44歲。患耳的中耳炎病程1-70年，平均病程26.17±19.328年。所有病例中，左側面癱的有10例，右側面癱的8例，ENoG檢查時面癱病程1-26周不等，中位數為2.14周。術前面神經麻痹病程1-28周不等，中位數為2.71周。

所有病例均在全身麻醉下，經中耳乳突進路，徹底清除膽脂瘤及病變組織，暴露缺損的面神經骨管，行面神經減壓。減壓范圍包括從膝狀神經節(jié)到莖乳孔的近全程減壓以及局部的部分減壓(面神經腫脹周圍減壓)，均不切開神經鞘膜。所有病例后均未發(fā)生感染。按國際常用House-Brackmann(H-B)面神經功能評價分級標準對所有病例手術前后面神經功能進行評估。所有結果均使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數據統(tǒng)計分析。

2 結果

18例病例術前面癱病程最短2天，最長28周，中間值為2.71周。術前面神經功能評估H-BⅡ級2人，Ⅲ級8人，Ⅳ級8人。術后1年面神經功能評估，7例病例恢復到Ⅰ級，8例恢復到Ⅱ級，2例恢復到Ⅲ級，1例維持Ⅳ級。術后面神經達Ⅲ級及以上的占94.4%，其中，術后Ⅰ、Ⅱ級為83.3%（表1）。面癱病程在4周以內的病例（14例）預后恢復到Ⅰ、Ⅱ級比率高達92.9%，僅1例恢復到Ⅲ級。對病例進行術前術后自身比較，經Wilcoxon秩和檢驗P=0.00，即患者術前術后面神經功能變化存在統(tǒng)計學意義。將所有病例按年齡分為44歲及以下的青年組和45歲及以上的中老年組，比較其自身手術前后面經功能，青年組P=0.006，中老年組P=0.026，兩組病例手術前后面神經變化均有統(tǒng)計學意義。比較兩組間術后面神經功能恢復情況使用Fisher的精確檢驗P=0.476，即年齡對面神經功能預后的影響無統(tǒng)計學意義。

表1 患者術后面神經分級Table1 The postoperative facial nerve function of facial palsy patient

手術過程中均可見到程度不同及范圍不一的面神經骨管損害。單一區(qū)段受累共16例，其中10例位于水平段，3例垂直段，2例錐段，1例迷路段。多區(qū)段受累共2例，其中1例累及迷路段與膝狀神經節(jié)，1例累及水平段、錐段、垂直段。結合術前檢查和術中所見決定面神經減壓范圍，其中次全程減壓15例，部分減壓3例。

根據術前ENoG結果，面神經損失程度由11.2%-92.1%不等，其中，面神經損失超過90%的為2例，損失小于90%的為16例。將術前ENoG檢查與術后面神經功能進行相關性分析，P值為0.376。

3 討論

日常生活中，面對面交流是非常重要的一部分，面神經麻痹影響患者的生活與心理。臨床上造成面神經麻痹的病因眾多，包括：原發(fā)性面癱（如：Melkersson-Rosenthal綜合征等）、出生相關面癱、特發(fā)性面癱（貝爾面癱）、感染（如：Hunt綜合征、萊姆病等）、腫瘤、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷、神經病變和代謝疾病[3]。

目前對中耳膽脂瘤造成面神經麻痹的機制研究主要概括為骨質破壞、膽脂瘤壓迫、細菌感染和神經毒素作用[2]四個方面。膽脂瘤是由角蛋白碎片沉積繼發(fā)發(fā)生對周圍骨質漸進性侵蝕破壞的良性病變[4]。面神經管中，面神經占管腔面積的35-65%，被神經外膜和神經鞘包裹，外力難以直接損傷，而面神經感染或受到膽脂瘤分泌的神經毒素和炎癥因子刺激后會繼發(fā)炎癥水腫，此時面神經管不能提供充足空間，面神經將會受到限制性壓迫，影響其功能，若不及時治療即造成神經變性。另外，目前認為由膽脂瘤造成的面神經管骨質破壞以及膽脂瘤進行性生長過程中對面神經及其滋養(yǎng)血管的直接壓迫是使得面神經發(fā)生變性出現功能障礙的主要原因。然而不論是在我科診治過程中還是在多項研究報道[5,6]中，均發(fā)現一些中耳膽脂瘤患者手術過程中也可以見到面神經管被破壞、面神經受壓的情況，而這些患者并沒有出現面癱的癥狀，說明面神經骨管破壞及面神經受壓可能不是中耳膽脂瘤引起面癱的主要原因，其機制仍需更多探究予以明確。

手術過程中充分暴露面神經骨管，可見11例水平段受累，包括1例多節(jié)段受損者，這與既往文獻報道的最常受損部位相一致[7,8]。目前對于是否需要在面神經減壓術中進行面神經鞘膜切開尚有爭議。王開仕[9]等認為若術中觀察到面神經腫脹，需要將神經鞘膜切開以達到充分減壓的目的。而Yetiser[10]等則認為術中切開神經鞘膜會增加局部感染風險，加重面神經炎癥反應，影響神經功能預后，基于同樣的考慮，我們此次術中未進行面神經外膜切開。

目前面神經減壓術對于各種病因引起的面癱治療效果存在差異。聶智櫻[11]等研究中周圍性面癱病例術后面神經預后良好率為68%，其中5例腫瘤引起的面癱均未達到預后良好的標準；對于貝爾面癱患者，其面神經減壓術后預后良好率從20%到71%不等[12]，手術有效性需要更多的研究；根據Kumai[13]等報道Hunt綜合征患者面神經減壓術后52%獲得良好預后。本研究中，18例中耳膽脂瘤引起周圍性面神經麻痹病例術后一年面神經功能達到Ⅰ、Ⅱ級的占83.3%。存在1例預后差，可能與患者面癱病史較長（25.86周）、面神經不可逆損傷有關。與其他病因造成的面癱手術療效相比，由膽脂瘤引起的面癱能夠獲得較滿意的治療效果，這可能與膽脂瘤主要通過面神經緩慢炎癥反應造成其功能障礙有關。只要及時去除刺激因素，解除神經受壓狀態(tài)，受累的面神經功能多能獲得較滿意恢復。

ENoG和面肌電圖是判斷面神經變性程度和范圍的首選檢查。對于很多面癱患者，ENoG檢查結果能夠提示患者預后[14]，當ENoG檢查神經變性90%以上時，往往非手術治療預后欠佳，面神經減壓術對該類患者能顯著改善預后[12,15]。因此，我們提出假設：對于術前ENoG檢查神經變性小于90%的中耳膽脂瘤伴面神經麻痹的患者，是否可以采取非手術治療的方式改善患者面癱癥狀。本次研究中，我們分析了中耳膽脂瘤伴面癱患者的術前ENoG檢查與術后面癱程度之間的關系，發(fā)現術前ENoG檢查與術后面癱分級之間無相關性（P=0.376）。值得注意的是，本次研究中，2例ENoG檢查神經變性大于90%的患者均預后良好（1例Ⅰ級，1例Ⅱ級）。對不同年齡段病例進行組內與組間比較，可以發(fā)現對于中耳膽脂瘤伴面癱的患者年齡因素不會影響其手術后面神經恢復情況，各年齡段患者均能得到較為滿意的療效?？紤]到此次研究納入的病例數較少，還需要進一步的研究來明確二者關系。

本研究仍然存在一些不足待完善。首先，符合納入條件的病例較少，故病例個體差異對整個研究結果的影響較大。其次，由于中耳膽脂瘤引起面神經麻痹對患者的生活與心理均造成較大影響，患者均選擇手術治療以獲得癥狀改善，故本研究僅對病例進行了自身對照，而未設立非手術治療的對照組。

綜上所述，乳突切開術合并行面神經減壓術對中耳膽脂瘤伴面神經麻痹的患者是比較合適的治療方法，手術后一年患者面神經功能恢復效果顯著，越早進行手術治療其術后療效越顯著。而對于ENoG提示面神經變性程度較輕者（ENoG損失小于90%）的中耳膽脂瘤，是否可以通過非手術治療的方式改善其面神經功能仍有待進一步研究。