趙楊 Gerd Fabian Volk 馮國(guó)棟田旭李穎 Orlando Guntinas-Lichius楊華高志強(qiáng)*

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科(北京100730)

2 ENT-Department and Facial Nerve Center Jena,Jena University Hospital,Jena,Germany

面癱是臨床常見(jiàn)疾病，可造成患者生理和心理巨大損傷。面癱的治療決策及療效評(píng)價(jià)依賴于對(duì)于面神經(jīng)功能的準(zhǔn)確評(píng)估。目前應(yīng)用的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法至少有19種之多[1]。這些方法都存在穩(wěn)定性差等問(wèn)題[2]，且都有一個(gè)共同的特點(diǎn)：基于面癱對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)稱性評(píng)估。但面癱患者健側(cè)有何變化，單側(cè)周圍性面癱是否影響對(duì)側(cè)的面部靜態(tài)及動(dòng)態(tài)活動(dòng)，目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究利用面部三維動(dòng)態(tài)定量分析系統(tǒng)（3D ASFM）對(duì)面癱患者及健康受試者進(jìn)行測(cè)量，旨在了解面癱后面部健側(cè)靜態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）了解面癱患者與健康受試者面部動(dòng)靜態(tài)指標(biāo)的差異，選擇23例就診于我科的急性單側(cè)面癱患者，同時(shí)匹配年齡相當(dāng)?shù)慕】凳茉囌咦鳛閷?duì)照組。受試者入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡在18至40歲之間；2.符合周圍性面癱的診斷；3.自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.雙側(cè)面癱；2.有影響檢測(cè)的面部疤痕、外傷；3.精神類疾病，無(wú)法配合或理解檢查；4.面癱病程超過(guò)6周。

面癱組平均年齡30.6歲，對(duì)照組平均年齡29.3歲，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.621,P=0.540）。面癱組中男性12例，女性11例；對(duì)照組中男性15例，女性15例。兩組間男女構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.025,P=0.875）。左側(cè)面癱1例，右側(cè)面癱13例。面癱組中，18例貝爾面癱，5例亨特綜合征。面癱程度，5例患者H-BGSⅡ級(jí)，7例Ⅲ級(jí)，8例Ⅳ級(jí)，3例Ⅴ級(jí)。（2）為了解年齡及病程對(duì)健側(cè)面部運(yùn)動(dòng)的影響，納入不同年齡段的單側(cè)面癱患者；入選標(biāo)準(zhǔn)：1.符合周圍性面癱的診斷；2.自愿簽署知情同意書。該項(xiàng)試驗(yàn)開(kāi)始前通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書。

不同年齡段單側(cè)周圍性面癱患者共納入74例，平均年齡44.1±13.1歲，年齡最小18歲，最大73歲。分為三個(gè)年齡層，青年組18至40歲29例，中年組40至65歲38例，老年組大于65歲7例。男性44例，女性30例。左側(cè)41例，右側(cè)33例。其中，34例貝爾面癱，18例亨特綜合征，7例面神經(jīng)腫瘤，9例術(shù)后面癱，4例外傷，2例聽(tīng)神經(jīng)瘤。根據(jù)病程分組，病程小于6周51例，6周至6月之間6例，病程超過(guò)6個(gè)月17例。

1.2 面部三維測(cè)量

清潔受試者面部，黏貼面部標(biāo)記點(diǎn)（如圖1）。調(diào)整3D-ASFM的識(shí)別閾及增益，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別標(biāo)記點(diǎn)圓心。訓(xùn)練受試者進(jìn)行：1抬眉，2輕閉眼，3皺鼻，4咧嘴笑。系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)標(biāo)記點(diǎn)捕捉狀態(tài)，若出現(xiàn)訓(xùn)練過(guò)程中失幀，則重新測(cè)量。正式測(cè)試過(guò)程中，受試者依據(jù)錄音指示完成任務(wù)。每個(gè)動(dòng)作任務(wù)均重復(fù)3次以上，取最大值為最終結(jié)果。單個(gè)動(dòng)作任務(wù)完成后均要求面部完全放松3秒。系統(tǒng)在線計(jì)算、自動(dòng)重建出三維圖像并輸出數(shù)據(jù)。

測(cè)量指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)包括：鼻旁-口角間距G-H/g-h、鼻旁-鼻小柱間距 G-I/g-I、上下瞼間距C-D/c-d、眥角∠CED/∠ced、口眼角間距E-H/e-h。表達(dá)式中G-H/g-h代表一側(cè)G點(diǎn)（或g點(diǎn)）與H點(diǎn)（h點(diǎn)）的間距，具體是G點(diǎn)還是g點(diǎn)根據(jù)面癱的側(cè)別而定；∠CED/∠ced代表CED或ced三點(diǎn)所形成的空間夾角。動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括：用力抬眉時(shí)B/b點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度，閉眼時(shí)C/d點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度，皺鼻時(shí)G/g點(diǎn)的最大移動(dòng)那個(gè)距離和速度，咧嘴笑時(shí)H/h點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度[3]。

圖1 面部標(biāo)記點(diǎn)：A/a耳屏切跡點(diǎn)、B/b眉弓中點(diǎn)、C/c上瞼緣點(diǎn)、D/d下瞼緣點(diǎn)、E/e外眥點(diǎn)、G/g鼻旁點(diǎn)、H/h口角點(diǎn)。Fig.1 Observational points on the face.A/a:tragus parallel to the upper wall of the external acoustic canal,B/b:central position above the eyebrow,C/c:center of the upper eyelid,D/d:center of the lower eyelid,E/e:angulus oculi temporalis,F/f:angulus oculi medialis,G/g:ala of the nose,H/h:corner of the mouth.

1.3 面部運(yùn)動(dòng)主觀測(cè)量

為了解患者面癱程度對(duì)健側(cè)指標(biāo)造成的影響，所有受試者均進(jìn)行主觀面神經(jīng)功能評(píng)估，采用House-Brackmann分級(jí)系統(tǒng)（H-BGS）和Sunnybrook評(píng)價(jià)系統(tǒng)（SFGS）[4]。一臺(tái)高清攝像機(jī)記錄面部運(yùn)動(dòng)情況。由2位臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)H-BGS不一致者協(xié)商進(jìn)行修改，SFGS結(jié)果直接取二者平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel表對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，兩樣本之間比較用t檢驗(yàn)，若方差不齊則行近似t檢驗(yàn)。多組比較應(yīng)用方差分析（ANOVA）?？ǚ綑z驗(yàn)兩組間男女構(gòu)成比。行Spearman秩相關(guān)分析與年齡及面癱程度相關(guān)性。檢驗(yàn)水平α取0.05。

表1 面癱患者健側(cè)指標(biāo)與健康人群比較Table 1 Comparison of parameters between patient and age-matched control group

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)指標(biāo)與正常值比較

健側(cè)指標(biāo)與健康人群比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。靜態(tài)指標(biāo)中，鼻旁-口角間距G-H/g-h、鼻旁-鼻小柱間距G-I/g-I、上下瞼間距C-D/c-d、眥角∠CED/∠ced、口眼角間距均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且面癱患者健側(cè)靜態(tài)指標(biāo)各數(shù)值均大于對(duì)照組。動(dòng)態(tài)指標(biāo)中，上面部眉弓中點(diǎn)的最大移動(dòng)速度、上瞼緣點(diǎn)的最大移動(dòng)速度，鼻旁點(diǎn)最大移動(dòng)速度、口角點(diǎn)最大移動(dòng)距離，為面癱組大于對(duì)照組（P＜0.05），余指標(biāo)未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 面癱急性期健側(cè)指標(biāo)影響因素

2.2.1 性別：比較兩組內(nèi)男女之間面部指標(biāo)的差異(見(jiàn)圖2)。面癱組，鼻旁-口角間距G-H/g-h為男性大于女性（t=2.742，P=0.012）,眥角為女性大于男性（t=-2.951，P=0.007）；口角的最大移動(dòng)距離為男性大于女性（t=3.305，P=0.003）。對(duì)照組中，鼻旁-口角間距G-H/g-h為男性大于女性（t=4.849，P=0.000），口眼角間距E-H/e-h為男性大于女性（t=2.549，P=0.018）；上瞼緣點(diǎn)的最大移動(dòng)距離（t=2.667，P=0.013）和速度（t=2.511，P=0.018），鼻旁點(diǎn)的最大移動(dòng)距離（t=3.004，P=0.006）和速度（t=2.820，P=0.006）均為男性大于女性。余指標(biāo)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。

圖2 男女之間面部指標(biāo)的差異a靜態(tài)指標(biāo)比較；b最大位移距離比較；c最大移動(dòng)速度比較。MMD：觀察點(diǎn)最大移動(dòng)距離；MMV：觀察點(diǎn)最大移動(dòng)速度Fig.2 Difference of measuring parameters between men and women a.comparison of static parameters；b comparison of parameters concerning maximal moving distance;c comparison of parameters concerning maximal moving velocity.MMD：maximal moving distance；MMV：maximal moving velocity

2.2.2 面癱側(cè)別：左側(cè)與右側(cè)面癱患者健側(cè)指標(biāo)，無(wú)論是靜態(tài)還是動(dòng)態(tài)，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2.3 面癱程度：Spearman秩相關(guān)分析，H-BGS及SFGS與各測(cè)量指標(biāo)之間均未見(jiàn)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。按House-Brackmann分級(jí)進(jìn)行方差分析，不同分級(jí)之間各測(cè)量指標(biāo)未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 年齡及病程的影響

2.3.1 年齡：動(dòng)靜態(tài)各指標(biāo)與年齡行相關(guān)性分析，鼻旁-口角間距G-H/g-h與年齡Spearman相關(guān)系數(shù)0.451（P=0.000），余各指標(biāo)均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年組、中年組和老年組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3.2 面癱病程：病程小于6周、6周至6月之間及病程超過(guò)6個(gè)月的患者之間，各指標(biāo)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

人面部不同區(qū)域受不同面神經(jīng)分支支配，雙側(cè)面部活動(dòng)相互獨(dú)立又彼此聯(lián)系。目前已證實(shí)同側(cè)面部不同區(qū)域之間存在協(xié)同運(yùn)動(dòng)[5]。但針對(duì)面癱患者健側(cè)面部靜態(tài)及動(dòng)態(tài)變化的研究報(bào)道極少?；诠δ艽殴舱竦难芯恳炎C明，單側(cè)面癱早期便會(huì)引起雙側(cè)神經(jīng)功能重塑[6,7]。了解面癱患者健側(cè)面部運(yùn)動(dòng)情況及其與正常人面部情況的差異，有助于揭示面部代償機(jī)制，對(duì)面部修復(fù)治療提供參考。此外，如果忽略面癱后健側(cè)面部變化，可能導(dǎo)致對(duì)面癱程度的過(guò)度或不足估計(jì)，影響面癱分級(jí)及療效統(tǒng)計(jì)分析。本研究基于三維動(dòng)態(tài)定量分析系統(tǒng)，首次將面癱患者健側(cè)面部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)與健康受試者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)諸多指標(biāo)存在差異。有研究發(fā)現(xiàn)可能由于面癱后腦干內(nèi)調(diào)節(jié)三叉神經(jīng)面神經(jīng)反射的中間神經(jīng)元興奮性升高，面癱后健側(cè)眨眼頻率增加，且健側(cè)面肌處于異常的輕度收縮狀態(tài)[8]。加之面癱側(cè)肌張力下降，理論上健側(cè)面部應(yīng)呈現(xiàn)“縮緊”趨勢(shì)。本研究結(jié)果卻與之相反，發(fā)現(xiàn)面癱患者健側(cè)靜態(tài)指標(biāo)較對(duì)照組增加，即健側(cè)呈現(xiàn)相對(duì)“松弛”狀態(tài)，其原因尚不明確，可能將來(lái)借助于高清影像學(xué)研究揭示其原因。Psillas[9]及Sahin等[10]發(fā)現(xiàn)面癱后一個(gè)半月以內(nèi)及面癱側(cè)面部功能開(kāi)始恢復(fù)后，健側(cè)的復(fù)合動(dòng)作電位均有升高。本研究結(jié)果中，患者健側(cè)面部運(yùn)動(dòng)較健康受試者明顯，這與前期研究結(jié)果類似。這可能由于面癱后，患側(cè)的瞬目反射閾值降低，興奮性增強(qiáng)，反射性引起健側(cè)的面神經(jīng)核興奮性有關(guān)。面癱程度理論上是影響健側(cè)指標(biāo)的一個(gè)重要因素，但就本研究所納入的樣本而言，我們并沒(méi)發(fā)現(xiàn)面癱程度對(duì)健側(cè)指標(biāo)的影響。為了解中樞的重塑強(qiáng)度與面癱程度之間是否相關(guān)，是否存在線性關(guān)系，依賴功能影像學(xué)研究。中樞重塑在此過(guò)程中有何作用，由于機(jī)制復(fù)雜，即便借助功能磁共振等方法[6]，目前仍無(wú)系統(tǒng)的解釋。

面部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)可能受年齡、性別、種族等影響。中國(guó)人面部不同靜態(tài)指標(biāo)隨著年齡增長(zhǎng)，呈現(xiàn)出不同變化特點(diǎn)[11,12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示面癱大鼠健側(cè)的面部運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯變化，且與老化無(wú)明顯關(guān)系[13]。健康人群，多數(shù)寬度指標(biāo)隨著年齡增長(zhǎng)而下降，可能是年輕人營(yíng)養(yǎng)改善而產(chǎn)生的生長(zhǎng)發(fā)育增加的長(zhǎng)期趨勢(shì)和老年化產(chǎn)生的體質(zhì)特征縮小所造成的[14]，也可能與面部骨骼會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)吸收有關(guān)[15]。目前，少有關(guān)于面部運(yùn)動(dòng)與年齡關(guān)系的報(bào)道。面部運(yùn)動(dòng)與年齡之間很可能不是呈線性關(guān)系，而受環(huán)境、遺傳等多因素影響[16]。Sun等[17]發(fā)現(xiàn)上下瞼間距及眼瞼移動(dòng)速度與年齡呈負(fù)相關(guān)，但眨眼的頻率和雙側(cè)對(duì)稱性與年齡無(wú)明顯關(guān)系。本研究中，發(fā)現(xiàn)面癱患者健側(cè)嘴角隨著年齡增大有下降趨勢(shì)，這種情況符合對(duì)于年齡增大后口角下垂的通識(shí)認(rèn)知。研究結(jié)果中無(wú)提示眼角等下垂的結(jié)果，可能與所測(cè)量指標(biāo)為口眼角相對(duì)間距有關(guān)。周圍性面癱后，不同側(cè)別的面癱，其中樞重塑的模式并不相同[18]，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)面癱側(cè)別之間的差異。

面部動(dòng)靜態(tài)指標(biāo)存在性別差異是顯而易見(jiàn)的，這也是面部識(shí)別技術(shù)等應(yīng)用的理論基礎(chǔ)[19]。與既往研究結(jié)論類似[20,21]，本研究發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的面部指標(biāo)，除眥角外，均為男性大于女性。這可能與男女間骨骼的大小與肌肉的力量強(qiáng)度差異有關(guān)。但青年患者動(dòng)態(tài)指標(biāo)在男女之間卻沒(méi)見(jiàn)顯著性差異。其原因可能是：（1）面癱后的男女間代償機(jī)制的差異抵消了一部分性別差異；（2）面癱后健側(cè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)在不同患者間差異較大，使得數(shù)據(jù)離散度（標(biāo)準(zhǔn)差）大，降低了統(tǒng)計(jì)功效。

本文中所納入的面癱患者同質(zhì)性不佳，尚不能判斷不同原因引起的周圍性面癱是否對(duì)健側(cè)指標(biāo)有影響。此外，患者健側(cè)指標(biāo)變化是單純受對(duì)側(cè)面部肌肉張力等影響，還是中樞代償所致，需進(jìn)一步研究。