趙楊馮國(guó)棟田旭奧登蘇日塔 Gerd Fabian Volk Orlando Guntinas-Lichius 高志強(qiáng)*

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科(北京100730)2 ENT-Department and Facial Nerve Center Jena,Jena University Hospital,Jena,Germany

側(cè)顱底術(shù)中為徹底切除腫物，有時(shí)需切除部分面神經(jīng)，根據(jù)情況行神經(jīng)修復(fù)。既往的研究多利用House-Brackmann分級(jí)[1]對(duì)術(shù)后面部運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，缺乏客觀性，且評(píng)估不細(xì)致。為了解面神經(jīng)部分切除后，修復(fù)與否對(duì)各面部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)造成的影響，本文將利用自主研發(fā)的面部三維動(dòng)態(tài)定量分析系統(tǒng)(3-dimensional dynamic quantitative analysis system of facial motion,3D-ASFM)[2]對(duì)面神經(jīng)切斷患者進(jìn)行評(píng)估，分析術(shù)前、術(shù)后面部各區(qū)域靜態(tài)、動(dòng)態(tài)指標(biāo)的變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2015年至2016年，在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科行面神經(jīng)部分切除的患者共14例作為研究對(duì)象?；颊咧心行?1例，女性3例。年齡42-66歲，平均年齡53歲，詳見表1。根據(jù)是否行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)，將患者分為修復(fù)組和未修復(fù)組。所有患者術(shù)前及術(shù)后半年后均進(jìn)行面神經(jīng)功能主觀評(píng)價(jià)和三維動(dòng)態(tài)測(cè)量。

表1 患者基本信息Table1 Basic information of patients

1.2 手術(shù)操作

面神經(jīng)部分切除后，根據(jù)術(shù)中情況決定能否行面神經(jīng)修復(fù)。神經(jīng)缺損小于1cm時(shí)，對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行改道，在無(wú)張力情況下進(jìn)行面神經(jīng)端端吻合，采用外膜縫合吻合神經(jīng)。面神經(jīng)缺損較大時(shí)，暴露耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)橋接面神經(jīng)遠(yuǎn)端和近端，保證截取的耳大神經(jīng)長(zhǎng)度大于缺損面神經(jīng)長(zhǎng)度，10-0血管線縫合固定。

1.3 面神經(jīng)功能主觀評(píng)價(jià)

應(yīng)用一臺(tái)高清攝像機(jī)記錄患者面部運(yùn)動(dòng)情況，之后存檔。由同一觀察者對(duì)面癱錄像進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，包括 House-Brackmann分級(jí)（H-BGS）及 Sunnybrook分級(jí)（SFGS）[3]。

1.4 面部三維運(yùn)動(dòng)測(cè)量

測(cè)試前對(duì)3D-ASFM的亮度識(shí)別閾及增益進(jìn)行設(shè)置，保證面部所有區(qū)域識(shí)別良好。清潔受試者面部后，黏貼面部標(biāo)記點(diǎn)（如圖1）。標(biāo)記點(diǎn)的圓心即為系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別點(diǎn)。訓(xùn)練受試者進(jìn)行如下面部動(dòng)作：1用力抬眉,2閉眼，3皺鼻，4咧嘴笑，5撅嘴。訓(xùn)練完成后，受試者坐在固定座椅上。運(yùn)行系統(tǒng)標(biāo)記點(diǎn)掃描功能，自動(dòng)檢測(cè)所有標(biāo)記點(diǎn)是否均可被至少3臺(tái)攝像機(jī)捕捉。進(jìn)入正式測(cè)試后，受試者跟隨錄音完成動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作完成后均要求受試者面部完全松弛放松3秒。系統(tǒng)在線計(jì)算、自動(dòng)重建出三維圖像及分析數(shù)據(jù)。

圖1 面部標(biāo)記點(diǎn)：A/a耳屏切跡點(diǎn)、B/b眉弓中點(diǎn)、C/c上瞼緣點(diǎn)、D/d下瞼緣點(diǎn)、E/e外眥點(diǎn)、G/g鼻旁點(diǎn)、H/h口角點(diǎn)。Fig.1 Observational points on the face.A/a:tragus parallel to the upper wall of the external acoustic canal,B/b:central position above the eyebrow,C/c:center of the upper eyelid,D/d:center of the lower eyelid,E/e:angulus oculi temporalis,F/f:angulus oculi medialis,G/g:ala of the nose,H/h:corner of the mouth.

測(cè)量指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)。靜態(tài)測(cè)量時(shí)計(jì)算面部靜止時(shí)面部標(biāo)記點(diǎn)之間的距離或角度：鼻旁-口角間距G-H/g-h、鼻旁-鼻小柱間距G-I/g-I、上下瞼間距C-D/c-d、眥角∠CED/∠ced、口眼角間距E-H/e-h。表達(dá)式中G-H/g-h代表一側(cè)G點(diǎn)（或g點(diǎn)）與H點(diǎn)（h點(diǎn)）的間距，具體是G點(diǎn)還是g點(diǎn)根據(jù)面癱的側(cè)別而定；∠CED/∠ced代表CED或ced三點(diǎn)所形成的空間夾角。動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括：用力抬眉時(shí)B/b點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度，閉眼時(shí)C/d點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度，皺鼻時(shí)G/g點(diǎn)的最大移動(dòng)那個(gè)距離和速度，微笑時(shí)H/h點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度，噘嘴時(shí)H/h點(diǎn)的最大移動(dòng)距離和速度[4]。

靜態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)計(jì)算每對(duì)靜態(tài)指標(biāo)右側(cè)與左側(cè)的比值。利用健康受試者獲得面部靜態(tài)對(duì)稱比參考值范圍，以大于或小于均值±1.96標(biāo)準(zhǔn)差為異常。一項(xiàng)異常計(jì)4分，若全部異常共計(jì)20分。動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)計(jì)算面癱側(cè)與健側(cè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)的百分比。

3D-ASFM綜合得分=0.7×D+0.3×V-A。公式中，D為雙側(cè)各個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的最大移動(dòng)距離百分比平均得分，V為雙側(cè)各個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的最大移動(dòng)速度百分比平均得分，A為靜態(tài)得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel表對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三個(gè)系統(tǒng)間結(jié)果進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析?；颊咝g(shù)前術(shù)后比較應(yīng)用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，兩組患者間比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

14例患者中，左側(cè)面癱患者5例，右側(cè)9例。面神經(jīng)評(píng)估基本情況如表2。所有患者均隨訪半年以上，中位隨訪期13個(gè)月。修復(fù)組患者，術(shù)后5例恢復(fù)至H-BⅢ級(jí)，2例恢復(fù)至H-BⅣ級(jí)，2例Ⅴ級(jí)，無(wú)Ⅱ級(jí)和Ⅵ級(jí)患者。而未修復(fù)組有3例Ⅴ級(jí)，2例Ⅵ級(jí)。

2.2 三種評(píng)估系統(tǒng)間相關(guān)性

3D-ASFM分析結(jié)果分別與H-BGS、SFGS進(jìn)行秩相關(guān)分析，Spearman秩相關(guān)系數(shù)分別為-0.707（P=0.000）和0.798（P=0.000）。進(jìn)一步分析，術(shù)前3D-ASFM與H-BGS、SFGS的相關(guān)系數(shù)為-0.836（P=0.000）和0.868（P=0.000），但術(shù)后3D-ASFM與H-BGS、SFGS的相關(guān)系數(shù)為-0.604（P=0.022）和0.781（P=0.001）。面癱程度越重，3D-ASFM與主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)的相關(guān)性越差，最低的3DASFM得分17，對(duì)應(yīng)的H-BGS卻為V級(jí)。

2.3 修復(fù)組與未修復(fù)組比較

兩組患者術(shù)前H-BGS、SFGS、3D-ASFM總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而術(shù)后H-BGS、SFGS總分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027和P=0.038），修復(fù)組均好于未修復(fù)組。3D-ASFM總分在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.203）。因樣本量較少，在評(píng)估這一結(jié)論時(shí)需謹(jǐn)慎。但鼻旁點(diǎn)的最大運(yùn)動(dòng)距離修復(fù)組明顯好于未修復(fù)組（P=0.004），余各指標(biāo)在兩組間未見顯著性差異。對(duì)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)患者的三維測(cè)量結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)上面部（眉弓、眼瞼）標(biāo)記點(diǎn)移動(dòng)移動(dòng)距離恢復(fù)明顯好于下面部，而標(biāo)記點(diǎn)的移動(dòng)速度差異相對(duì)較??；鼻旁標(biāo)記點(diǎn)的移動(dòng)距離和移動(dòng)速度恢復(fù)均可；口角的運(yùn)動(dòng)指標(biāo)恢復(fù)較差。

2.4 修復(fù)組患者術(shù)后各面部區(qū)域比較

患者術(shù)前、術(shù)后H-BGS、SFGS、3D-ASFM總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。靜態(tài)指標(biāo)中，鼻-口角間距平均增加1.47mm（P=0.015），上下瞼間距減少1.54mm(P=0.008）。而動(dòng)態(tài)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 健側(cè)指標(biāo)術(shù)后變化

Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)所有患者健側(cè)靜態(tài)指標(biāo)中，術(shù)后上下瞼間距小于術(shù)前（P=0.003），鼻旁-口角間距較術(shù)前?。≒=0.030）。健側(cè)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)中，術(shù)后眉弓中點(diǎn)的最大動(dòng)距離較術(shù)前減?。≒=0.026），上瞼的最大移動(dòng)距離、上瞼的最大移動(dòng)速度均較術(shù)前減?。≒=0.003），鼻旁的最大移動(dòng)速度較術(shù)前增加（P=0.035），微笑時(shí)口角的最大移動(dòng)距離（P=0.006）和速度（P=0.011）也較術(shù)前增加。

表2 患者診斷及術(shù)前、術(shù)后三種面癱評(píng)估方法基本情況Table 2 List of patients’preoperative and postoperative facial nerve function

3 討論

面癱會(huì)給患者生理及心理帶來(lái)巨大影響，故面神經(jīng)區(qū)域的手術(shù)應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、功能完整。徹底切除腫物常引起面神經(jīng)中斷及部分缺失，為恢復(fù)面部對(duì)稱性及運(yùn)動(dòng)功能，可根據(jù)情況進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。對(duì)較大的缺損，耳大神經(jīng)橋接修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于直徑與面神經(jīng)接近，且取材方面、創(chuàng)傷較小[5]。耳大神經(jīng)雖為感覺(jué)神經(jīng)，但其修復(fù)效果可能不差于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[6]。為保證干預(yù)措施的同質(zhì)性，本研究中納入的修復(fù)患者均選用耳大神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)。既往對(duì)于面神經(jīng)修復(fù)術(shù)后的面部情況恢復(fù)，多采用主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)，所得出結(jié)論缺乏客觀性及難以量化。為了解面神經(jīng)部分切除及修復(fù)術(shù)后，各面部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)的變化，本文利用3D-ASFM對(duì)進(jìn)行評(píng)估，分析術(shù)前、術(shù)后面部各區(qū)域靜態(tài)、動(dòng)態(tài)指標(biāo)的變化。3D-ASFM經(jīng)加速度試驗(yàn)測(cè)試，速度測(cè)量最大誤差為0.0058m/s,平均誤差為0.003026m/s，結(jié)合正常人面部運(yùn)動(dòng)參數(shù)，認(rèn)為可以滿足臨床需求。其測(cè)量結(jié)果與主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)的相關(guān)性也已得到驗(yàn)證[4]。

應(yīng)用耳大神經(jīng)進(jìn)行移植修復(fù)，術(shù)后面神經(jīng)功能大多能恢復(fù)至Ⅱ到Ⅳ級(jí)[7,8]。在本研究中，有2例經(jīng)過(guò)修復(fù)的患者僅為Ⅴ級(jí)。其中一例為惡性腫瘤，術(shù)后進(jìn)行了放療，恢復(fù)差不除外與放療等有關(guān)，但這難以解釋其余惡性腫瘤患者放療后仍然恢復(fù)較好。另一例為面神經(jīng)鞘瘤，未行放療。進(jìn)一步分析其三維測(cè)量結(jié)果，眉弓及口角的運(yùn)動(dòng)距離和運(yùn)動(dòng)速度均較對(duì)側(cè)明顯減弱，而面中部的運(yùn)動(dòng)指標(biāo)較好，提示在進(jìn)行面神經(jīng)重建時(shí)應(yīng)特別注意面神經(jīng)顳支和下頜緣支的重建，否認(rèn)將明顯影響整體重建效果。而通過(guò)對(duì)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)患者的三維測(cè)量結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)上面部的運(yùn)動(dòng)速度而非運(yùn)動(dòng)幅度限制了面部運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，術(shù)后加強(qiáng)快速面部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有助于面神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，恢復(fù)面神經(jīng)下頜緣支功能始終是重建及康復(fù)的難點(diǎn)。

術(shù)后應(yīng)用三種評(píng)估方法均證實(shí)神經(jīng)修復(fù)后，面部運(yùn)動(dòng)情況明顯好于未修復(fù)的病例。口角、鼻唇溝的靜態(tài)及閉眼恢復(fù)率較高，額部靜態(tài)恢復(fù)略差[9]。通過(guò)三維動(dòng)態(tài)測(cè)量進(jìn)一步明確了，修復(fù)組較未修復(fù)組，鼻旁的運(yùn)動(dòng)距離明顯增加，與既往的研究結(jié)果類似[10]。這可能與面神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。理論上，由于面部不同區(qū)域受支配的面神經(jīng)纖維數(shù)量不同，面癱后不同區(qū)域的恢復(fù)情況也不相同[11,12]。由于頰支和顴支交叉支配較多，且神經(jīng)較粗大，所支配區(qū)域恢復(fù)較好，下頜緣支次之，顳支最差[13]。

本次結(jié)果術(shù)后H-BGS、SFGS總分均存在顯著性差異，但3D-ASFM兩組間總分差距卻沒(méi)有顯著性差異。3D-ASFM結(jié)果與主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)結(jié)果相關(guān)性良好，但面癱程度越重，3D-ASFM與主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)的相關(guān)性越差。其原因可能由于主觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)面部細(xì)微運(yùn)動(dòng)觀察有限，導(dǎo)致面癱程度越重，評(píng)價(jià)差異越大[14]。另一方面可能受對(duì)側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)的牽拉影響，導(dǎo)致“高估”面癱側(cè)面神經(jīng)功能[15]，而本次研究中三維測(cè)量結(jié)果未考慮標(biāo)記點(diǎn)的有效運(yùn)動(dòng)方向，單純記錄的是標(biāo)記點(diǎn)的整體運(yùn)動(dòng)情況，面癱越重可能受對(duì)側(cè)牽拉越明顯，導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性。

針對(duì)面癱患者健側(cè)面部運(yùn)動(dòng)的評(píng)估由于技術(shù)等原因尚無(wú)報(bào)道。本研究中所有患者均為單側(cè)面神經(jīng)損傷，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后健側(cè)面部進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)健側(cè)面部亦存在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的改變。鼻-口角間距增加可能源于對(duì)側(cè)面部長(zhǎng)期張力下降所致。上下眼瞼間距縮小則可能是健側(cè)眼配合對(duì)側(cè)眼獲得相同的視野。確切的原因可能需要進(jìn)行更大樣本且更高頻率的檢測(cè)方可確定。

面神經(jīng)的修復(fù)及面肌運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)常常需要數(shù)月，有長(zhǎng)達(dá)三年的報(bào)道[10]，本研究所納入患者目前隨訪時(shí)間有限，可能造成我們“低估”了患者面部運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的能力。此外，本研究中所納入樣本例數(shù)較少，對(duì)所得結(jié)果的解釋應(yīng)相對(duì)保守。在未來(lái)的研究中應(yīng)納入更多的患者進(jìn)行更長(zhǎng)久的隨訪。