■ 呂蘭婷 林 夏 傅金瀾 趙 妍

1 現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質量及效率管理的認識

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質量與效率管理問題是我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設需要突破的困境之一?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度對醫(yī)療質量及醫(yī)療效率提出了新的更高要求，強調要不斷提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)院運行效率。為適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院必須推進醫(yī)院質量內涵建設，實現(xiàn)提質增效，提升入院患者體驗和滿意度。

醫(yī)療質量始終是醫(yī)院賴以生存的核心，一般通過醫(yī)務人員的技術水平、醫(yī)療效果和工作質量等方面來衡量，主要衡量指標包括治愈率、病死率、生存率、平均住院日、病床使用率、病床周轉率等[1]。醫(yī)療效率是經(jīng)濟效率與社會效益的綜合概念，平均住院日或床位周轉次數(shù)是醫(yī)院效率評價最重要的指標[2]。手術病人術前平均住院日作為平均住院日的重要組成部分之一，從側面反映出醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技力量，不僅是衡量醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室工作效率的重要指標，而且能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。降低患者平均住院日，尤其是術前平均住院日，對患者來說，能有效減少患者住院開銷，減輕患者經(jīng)濟負擔；對醫(yī)院來說，醫(yī)院內部床位使用率大大提高，內部管理流程得到優(yōu)化，從而提高醫(yī)院整體管理水平，使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分利用，產(chǎn)生更大的社會效益。

2 手術患者術前平均住院日基本情況

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步，出現(xiàn)了內科外科化、外科腔鏡化的趨勢。除外科需進行手術治療外，內科也進行了大量的手術及治療性操作，在一定程度上影響了手術患者的平均住院天數(shù)。本文手術患者住院日信息均來自某三甲醫(yī)院2019年1月病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2019年1月該院共有49個科室實施手術，占全院科室總數(shù)的90.74%。實施手術患者共6636人，共完成手術7871人次（因同一患者可進行多次手術，故手術人次一般高于手術人數(shù)）。其中，手術人次排名前十的科室分別為耳鼻咽喉科、泌尿外科、心血管內科、乳腺外科一病房、眼科、神經(jīng)外科、腫瘤內科、婦科、肝膽外科和胰膽外科。耳鼻喉科、泌尿外科、心血管內科，1月手術人數(shù)分別為695、381、436人，手術人次分別為702、689、488人次。在患者住院日上，1月全院出院患者13009人，平均住院日7.93天；非手術患者6373人，平均住院日6.78天；手術患者6636人，占出院人數(shù)的51.01%，平均住院日9.03天，高于全院平均住院日1.1天，非手術患者平均住院日2.25天。

手術患者的平均住院日以首次手術日期為界，分為術前平均住院日和術后平均住院日兩個階段。該院1月手術患者術后平均住院日5.31天，術前平均住院日3.72天，術前、術后平均住院日時長因疾病及治療科室的不同而存在差異（表1）。術后平均住院日的時長主要與病種、手術級別、患者狀況（包括生理、病理等）、治療、護理及社會因素等相關，不同科室、不同病種的術后平均住院日時長有一定差距。通過制定有效的預見性醫(yī)療和護理方案，采取積極預防或干預措施，可以有效縮短術后平均住院日。而術前平均住院日的影響因素較為復雜，患者從入院到術前這段時間需要完善術前檢查、會診、明確診斷及手術方案等若干步驟，涉及到患者病情、檢查情況、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療流程的設置等多方面。因此縮短術前平均住院日，提升醫(yī)療質量及效率需要多方共同努力。

3 手術患者術前平均住院日影響因素分析

3.1 患者因素

本質上，患者本身情況，如年齡、病情嚴重程度及其他因素均會影響平均住院日的長短。而病情復雜、多種疾病并存、患者經(jīng)期等情況則會主要對術前平均住院日產(chǎn)生影響。患者年齡大、病情復雜、并存疾病多會增加術前檢查項目，延長術前平均住院日，而患者經(jīng)期則通過推遲手術時間增加術前住院天數(shù)。以患者年齡為例，該院1月共收治70歲以上手術患者611人，70歲以下手術患者6025人，術前術后平均住院日見表2。70歲以上手術患者比70歲以下患者平均住院日高4.95天，術前平均住院日高1.51天。

3.2 手術因素

手術因素是影響患者術前平均住院日最主要的因素，且其影響十分復雜，涉及患者術前檢查、手術安排與等待時間、治療性操作以及日間和急診手術等。

3.2.1 術前檢查。目前該院大部分患者的術前檢查全部或部分在住院期間完成，對術前平均住院日影響較大。1月該院院后完成術前檢查的患者3808人，占手術患者比例57.38%，術前平均住院日為5.61天；院前完成術前檢查的患者2828人，占手術患者比例42.62%，術前平均住院日為1.16天。院后完成術前檢查患者的術前平均住院日較院前完成術前檢查患者的術前平均住院日多4.45天。而需要院后完成檢查患者的術前平均住院日可分為：術前檢查醫(yī)囑平均完成時間、術前檢查項目平均完成時間、平均等待手術時間。術前檢查醫(yī)囑完成時間是指患者入住病房到醫(yī)生下完檢查醫(yī)囑的時間。1月該院完成檢查醫(yī)囑的平均時長為0.9天。受上、下午辦理入院等因素影響，術前檢查醫(yī)囑基本在01天內完成；術前檢查項目完成時間是指醫(yī)生完成檢查醫(yī)囑到出具檢查報告的時間。1月全院術前檢查項目完成的平均時長為1.79天。檢查資源包括設備數(shù)量、相關工作人員是影響檢查項目完成主要因素。當檢查患者較多、檢查設備數(shù)量有限、檢查項目時間較長及相關工作人員缺乏時，檢查項目完成的平均時長會延長，從而影響術前平均住院日，如ECT、MR、CTU等檢查項目完成時間相對較長。

3.2.2 手術等待時間。平均等待手術時間是指患者完成各項術前檢查到實施手術之間的時間。1月該院患者等待手術的平均時長為2.92天，占患者術前平均住院日最大比例。平均等待手術時間主要受以下幾方面影響：（1）住院患者有自主選擇手術醫(yī)生的權力，這種醫(yī)療模式使科室絕大部分手術集中于高技術水平、高資質、高質量、高服務水平的醫(yī)生。高水平、高資質醫(yī)生因臺數(shù)過多往往需要排隊等待，而年輕醫(yī)生的手術機會則相對較少。（2）醫(yī)生日常需要出門診、參加學術會議、外出講學等，每周只能固定12天手術日，若因特殊情況（如經(jīng)期、手術用血短缺）錯過手術日，患者將延長住院時間，等待下個手術日。（3）科室專業(yè)趨于細化，醫(yī)生更傾向于深入發(fā)展擅長的領域，多以同類手術為主，患者選擇醫(yī)生范圍較小，這也是造成病人等待醫(yī)生的主要因素之一。（4）手術臺次緊缺。雖然通過加強手術室管理、開展新技術等措施提高了手術臺的使用效率，但依然滿足不了許多科室的需求，待臺現(xiàn)象依然存在。（5）個別科室擔心病人流失，提前將病人收治入院等待手術，延長了術前平均住院日。

表1 2019 年1月某三甲醫(yī)院術前、術后平均住院日排名前10科室

表2 2019 年1月某三甲醫(yī)院70歲以上手術患者（術前）平均住院日

3.2.3 治療性操作及日間、急診手術。治療性操作是以治療為目的的操作，和單純手術治療不同，治療性操作既可以作為首要治療方式，也可以作為輔助治療方式或后續(xù)治療方式，因此一名患者同次入院?？梢赃M行多次治療性操作。作為廣義手術數(shù)據(jù)統(tǒng)計的一部分，治療性操作的納入對術前平均住院日有一定影響[3]。與上述因素不同，日間和急診手術則降低了患者術前平均住院日，急診手術的術前平均住院日為0天，日間手術的術前住院日多為0天，少數(shù)為1天。完成日間手術和急診手術數(shù)量較多的科室，在一定程度拉低了全院及相應科室的術前平均住院日。

3.3 制度執(zhí)行因素

一般來說，平均住院日是醫(yī)院醫(yī)療質量與效率的反映，體現(xiàn)了醫(yī)院的管理能力與管理水平。反之，醫(yī)院管理水平也會通過各項制度的執(zhí)行與配合情況影響平均住院日的長短。醫(yī)院內部的醫(yī)療醫(yī)技工作管理、門診工作管理、護理工作管理、病案管理、醫(yī)療糾紛防范管理等都有非常嚴謹?shù)闹贫取Ｖ挥袊栏竦刈裱@些制度來完成工作，才能確保醫(yī)院工作的有序進行。相反，若是這些制度沒有得到有效落實，醫(yī)院的管理水平也會隨之降低，從而影響到平均住院日。此外，若是醫(yī)院在醫(yī)療設備方面配置不合理，對患者手術時間的安排產(chǎn)生影響，無法及時安排手術從而產(chǎn)生不必要的術前等待時間[4]。

3.4 醫(yī)保政策因素

醫(yī)保報銷政策是影響平均住院日的另一重要因素。在醫(yī)療保險方面，我國現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度還存在不完善的地方，部分醫(yī)療費用僅能在住院治療的情況下報銷，而門診治療時則無法報銷，這促使患者在無需住院治療的情況下選擇住院治療，一些擇期手術患者為了報銷門診費用采用掛床，從而增加了其術前住院時間[5]。在實際情況中，醫(yī)生鼓勵患者通過住院獲得報銷的現(xiàn)象常見，成為不必要住院的重要“推手”。

綜上，術前平均住院日主要受患者病情、手術類型、手術級別、檢查項目、手術醫(yī)生及手術臺次等影響較大，制度執(zhí)行因素和醫(yī)保政策因素也有一定影響。由于手術患者病情較重、手術級別高、所需檢查項目多、項目完成時間長、后續(xù)治療性操作多、手術醫(yī)生集中和手術臺緊張等因素是目前部分科室平均住院日長的主要原因。要降低患者平均住院日，除制定有效治療方案和護理方案以縮短術后住院日外，還必須使上述影響因素發(fā)力，降低患者術前平均住院日。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)療質量及效率管理對策

4.1 醫(yī)療質量及效率存在問題分析

平均住院日，尤其是術前平均住院日作為衡量醫(yī)療質量及醫(yī)療效率的重要指標之一，對分析我國醫(yī)院醫(yī)療質量及效率存在的問題具有重要意義。該院術前平均住院日情況反映出目前我國醫(yī)院醫(yī)療質量及效率仍然有很大的改進空間。尤其是與國際水平相比，我國醫(yī)院平均住院日還有很大的縮短空間。另外，我國醫(yī)院在就醫(yī)流程優(yōu)化及信息化管理等方面效率的提升也還有很大空間[6]。我國醫(yī)院醫(yī)療質量和效率管理問題主要表現(xiàn)在以下幾方面。

（1）管理者對醫(yī)療質量和效率重視不夠。我國醫(yī)院管理者多數(shù)出身臨床，缺乏管理相關背景知識和教育培訓，對醫(yī)療質量及效率的認識停留在手術質量層面，而對患者滿意度、醫(yī)院運行效率等認識不足，重視程度不夠。

（2）醫(yī)院診療流程不甚規(guī)范，科室合作不足。住院流程，尤其是術前檢查流程對加快患者流轉、提高床位利用率意義重大。而目前術前檢查繁瑣、重復，科室配合不足嚴重影響了醫(yī)院運行效率。

（3）醫(yī)院質量效率管理體系不健全。合理有效的組織架構是成功進行質量管理的主要條件。盡管目前我國多數(shù)醫(yī)院建立了質量管理組織架構，但功能定位不準，無質量管理目標，相關制度并不健全。

（4）醫(yī)院質量效率信息化建設不足。目前我國各醫(yī)院已經(jīng)開始了不同程度的信息化探索，但信息化建設尚存在數(shù)據(jù)資源難以共享、質量管理與信息化建設難以協(xié)調的問題。

4.2 有效縮短住院日提高質量與效率的對策

4.2.1 始終以病人為中心，樹立科學理念。以病人為中心的思想和行動應貫穿于醫(yī)院各項活動的全過程，把方便病人、有利于病人作為一切工作的出發(fā)點[7]。醫(yī)院管理者應轉變觀念，樹立科學的包含醫(yī)療技術、服務質量、醫(yī)療費用和管理質量的全方位、系統(tǒng)化的“大質量觀”；加強對臨床科室醫(yī)務人員的教育，提高其縮短平均住院日、提升質量與效率的自覺性與積極性。各級管理者及醫(yī)務人員必須認識到縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率與效益，提升醫(yī)院形象，維護患者切實利益的重要手段。

4.2.2 優(yōu)化醫(yī)院診療流程，加強科室合作。診療流程涉及病人的術前檢查、手術、術后護理、出院等一系列環(huán)節(jié)。優(yōu)化診療流程，尤其是住院流程，需要加強科室合作，合理調配醫(yī)療資源，進一步提高醫(yī)院綜合診治能力。醫(yī)院管理者應采取必要措施縮短患者平均住院日，緩解臨床科室的超負荷工作狀態(tài)，解決床位緊張問題，提供高質量的醫(yī)療水平與良好的就醫(yī)環(huán)境[8]。在術前檢查階段，大力開展入院前檢查縮短術前平均住院日，嚴格控制術前檢查時間，保證病人早日診斷，早日手術；在手術安排中，做到合理排臺，減少患者手術等待時間。提升手術臺使用效率，大力開展擇日住院手術或日間手術，避免無效住院；做好術后護理，提高護理質量，縮短術后住院時長。

4.2.3 實施醫(yī)院績效管理，提高綜合能力。進一步完善醫(yī)院各項管理制度，建立以縮短術前平均住院日為中心的綜合目標管理責任制和績效管理制。醫(yī)院管理部門和各科室應每年初就科室制定全年績效計劃，包括日常工作計劃、目標管理計劃和項目管理計劃。計劃中不僅包含全院的平均住院日控制標準，而且還包含各?？破骄≡喝湛刂茦藴?。術前平均住院日作為績效考評的重要指標，根據(jù)?？铺攸c和近3年各科室術前平均住院日指標，設定各科室的達標值。對不達標的科室，切實找出影響病人術前住院時間的因素，以制定相應的對策，采取有效的措施，將術前平均住院日嚴格控制在合理的范圍內。

4.2.4 加強醫(yī)院信息建設，建設智慧醫(yī)療。將信息化建設與醫(yī)院質量效率管理相結合，通過構建醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系，推動醫(yī)院運用智能化、信息化手段，提高醫(yī)療質量和效率，提升精細化、信息化管理水平。通過信息化建設，不斷完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)輔助科室——臨床科室間檢查結果（放射影像、檢驗、超聲、病理等）的實時報告[8-11]。開展住院前預約檢查，有效地縮短患者住院期間、術前及術中等候檢查結果的時間，以此實現(xiàn)醫(yī)療質量及效率的提高及患者滿意度的提升。

4.2.5 加快落實配套政策，發(fā)揮政策合力。改革完善醫(yī)保政策與制度，尤其是住院患者院前檢查醫(yī)保報銷政策，使出院患者的術前平均住院日得到有效降低，床位使用效率進一步提升。此外，加強醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)的審查，嚴格規(guī)范報銷范圍，對于不應當選擇住院治療的費用不予報銷。