吳柯，李靖，尤楠，谷慧英，王梁，王崢，朱毅楠，李洪艷，鄭璐

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

1991年Reich等[1]首次報道了腹腔鏡肝切除手術(shù)，此后這一技術(shù)發(fā)展相對較緩慢[2]。但是最近十年來，隨著經(jīng)驗的積累以及手術(shù)器械不斷改進(jìn)等因素，腹腔鏡肝切除這一技術(shù)在國內(nèi)外都得到了快速的發(fā)展。腹腔鏡右半肝切除術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中屬于一種標(biāo)志性的術(shù)式，近年來國內(nèi)外報道的例數(shù)逐漸增多。盡管如此，腹腔鏡右半肝切除術(shù)對許多肝臟外科醫(yī)生來說仍然是一種挑戰(zhàn)，其存在學(xué)習(xí)曲線長、中轉(zhuǎn)率高、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相對較高等特點[3]。目前腹腔鏡右半肝切除術(shù)的常規(guī)流程可大致概括為手術(shù)入路選擇、入肝血流控制、切肝斷面選擇、肝實質(zhì)離斷、大血管的處理、術(shù)中出血處理等步驟[4]。筆者中心自2010年開展腹腔鏡肝切除術(shù)以來，通過不斷的學(xué)習(xí)及探索，在腹腔鏡右半肝切除術(shù)流程方面有一定的改進(jìn)與優(yōu)化，縮短了手術(shù)時間以及減少了術(shù)中出血量，形成了一定的模式，并總結(jié)為肝實質(zhì)優(yōu)先離斷腹腔鏡右半肝切除術(shù)。本文旨在通過對手術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究，從而初步探討該模式在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科2016年10月—2017年10月所完成的腹腔鏡右半肝切除術(shù)手術(shù)病例，分為對照組和觀察組。入組的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：納入標(biāo)準(zhǔn)：病變位于右肝；病變大小不影響第一、二肝門的解剖；肝功能分級Child分級B級以上；肝臟儲備功能良好；其他臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；肝臟病變較大，影響第一和第二肝門的顯露和分離者；肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清者；有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓者；肝功能分級Child C級或其他重要臟器功能不全者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取20例，其中對照組10例，觀察組10例。入組患者中男16例，女4例，肝細(xì)胞性肝癌15例 ，肝血管瘤5例。所有患者術(shù)前肝功能均為A級，吲哚菁綠15 min滯留率（ICG R15）均＜10%。比較兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能分級、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、術(shù)前肝功能[（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）]、吲哚菁綠15 min滯留率（ICG R15）、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)類型及麻醉方式兩組患者均行完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)。麻醉方式為氣管插管、全身麻醉。氣腹均為CO2氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]；采 取 控 制 性低中心靜脈壓（CLCVP）策略，中心靜脈壓控制在 0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[7-8]。

1.2.2 對照組手術(shù)方法體位：取仰臥、分腿位，右側(cè)腰部可墊高30°，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整為右側(cè)抬高位、頭高腳低位等。Trocar布局：一般采用“五孔法”，臍部右側(cè)約1～2 cm處作一切口，置入12 mm Trocar，作為觀察孔；劍突下作一切口，置入12 mm Trocar，作為左側(cè)主操作孔；臍部與劍突中點處作一切口，置入5 mm Trocar，作為副操作孔；右側(cè)鎖骨中線處肋緣下約5 cm處作一切口，置入12 mm Trocar，作為右側(cè)主操作孔，右側(cè)腋中線肋緣下作一切口，置入5 mm Trocar，作為副操作孔。其中持鏡手站于兩腿中間，主刀站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)。探查及肝周韌帶游離：建立氣腹后首先探查肝臟及腹腔情況，術(shù)中B超探查整體肝臟明確有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；依次游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶、右側(cè)冠狀韌帶。區(qū)域性入肝血流阻斷：常規(guī)切除膽囊，采用鞘內(nèi)分離法于肝十二指腸韌帶右側(cè)依次分離出右肝動脈、門靜脈右支，右肝動脈予以夾閉后離斷，門靜脈右支予以結(jié)扎后可暫不離斷。此時肝臟表面可見缺血線。常規(guī)于第一肝門處放置阻斷帶。肝實質(zhì)離斷：使用術(shù)中B超標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線，根據(jù)缺血線及肝中靜脈投影線標(biāo)記切除線，沿預(yù)切線由淺入深、由下向上離斷肝實質(zhì)，斷肝器械以超聲刀為主，可聯(lián)合Ligasure協(xié)同斷肝。斷肝過程中所遇肝中靜脈分支可予以夾閉，一些粗大分支可直接用直線切割閉合器離斷。離斷右尾葉旁數(shù)支肝短靜脈，于下腔靜脈前方離斷尾狀突，于尾狀突前上方離斷部分肝實質(zhì)，顯露出右肝肝蒂，以直線切割閉合器離斷右肝肝蒂（圖1）。右肝靜脈處理：離斷右肝肝蒂后，顯露出下腔靜脈右側(cè)緣，沿下腔靜脈旁繼續(xù)由下向上分離肝實質(zhì)，繼續(xù)離斷肝中靜脈分支，下腔靜脈旁有時可有數(shù)支肝短靜脈需離斷，有時可遇到粗大的右后下靜脈，可以直線切割閉合器直接離斷。向上分離至第二肝門時顯露出右肝靜脈，以直線切割閉合器離斷右肝靜脈。創(chuàng)面止血：離斷肝實質(zhì)過程中勢必會遇到出血，小出血點可以單極或雙極電凝止血，較大出血點可予以縫扎。斷肝過程中出血主要為肝靜脈出血，因此術(shù)中可采取低中心靜脈壓，降低中心靜脈壓可減少術(shù)中出血，且可更從容止血[9]。肝靜脈上一些小篩孔出血可使用纖絲速即紗壓迫止血。標(biāo)本取出及放置引流管：將切下標(biāo)本裝入取物袋，自下腹部取一橫形切口或連接左側(cè)戳孔形成切口后完整取出。于右膈下置入引流管自右側(cè)鎖骨中線切口處引出固定。

1.2.3 觀察組手術(shù)方法體位及Trocar布局與對照組相同。在切除流程方面與對照組有所不同。探查與肝周韌帶游離：與對照組相同，但不完全游離肝周韌帶，僅游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶、部分右側(cè)冠狀韌帶。肝門阻斷：于肝十二指腸韌帶下方套以自制第一肝門阻斷帶。肝實質(zhì)離斷：與對照組不同，優(yōu)先進(jìn)行肝實質(zhì)離斷，而不是先行第一肝門解剖。使用術(shù)中B超標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線，根據(jù)Cantile線及投影線位置確定肝正中裂平面，于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線，沿預(yù)切線由淺入深、由下向上離斷肝實質(zhì)。斷肝過程中遇到出血時收緊阻斷帶阻斷第一肝門。離斷右尾葉旁數(shù)支肝短靜脈，于下腔靜脈前方離斷尾狀突，于尾狀突前上方離斷部分肝實質(zhì)，顯露出右肝肝蒂，以直線切割閉合器離斷右肝肝蒂（圖2）。其余肝靜脈分支處理及右肝靜脈處理等步驟與對照相同。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較Table1 Comparison of the preoperative data between the two groups of patients

圖1 對照組術(shù)中照片 A：先行第一肝門解剖；B：再進(jìn)行肝實質(zhì)離斷Figure1 Intraoperative views of control group A:Dissection of the first hepatic hilum first；B:liver parenchyma transection second

圖2 觀察組術(shù)中照片 A：第一肝門預(yù)置阻斷帶；B：超聲定位中肝靜脈；C：優(yōu)先離斷肝實質(zhì)；D：肝實質(zhì)內(nèi)離斷右肝蒂Figure2 Intraoperative views of observation group A:Pre-placement of the hepatic portal occlusion band B:Ultrasonic location of the middle hepatic vein；C:Liver parenchyma transection first；D:Division of the right hepatic pedicle within the liver parenchyma

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、出血量、輸血量、術(shù)后肝功能包括ALT峰值、AST峰值、TB峰值、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后腫瘤預(yù)后（腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移），其中術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分級依據(jù)Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。

1.4 隨訪

兩組中肝癌患者術(shù)后給予保肝、抗病毒治療，每1～3個月入院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝功、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、乙肝DNA定量檢測、肝膽胰脾增強(qiáng)CT或磁共振以及肺部低劑量CT。隨訪時間為術(shù)后1個月至2018年6月。對比兩組中肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中資料比較

手術(shù)情況兩組均順利完成手術(shù)，對照組手術(shù)時間為（2 7 3.0±7 0.4）m i n，觀察組手術(shù)時間為（2 0 3.0±6 1.3）m i n，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）。手術(shù)出血量對照組為（4 7 0.0±4 2 7.0）m L，觀察組為（2 7 0.0±1 4 9.4）m L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）。術(shù)中輸血量對照組為（120.0±270.0）mL，觀察組為0 mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（n=10，±s）Table2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=10,±s)

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（n=10，±s）Table2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=10,±s)

指標(biāo) 對照組 觀察組 t P手術(shù)時間（min） 273.0±70.4 203.0±61.3 2.7100.014手術(shù)出血量（mL） 470.0±427.0 270.0±149.4 2.796 0.017術(shù)中輸血量（mL） 120.0±270.0 0 1.4060.193

2.2 兩組術(shù)后資料比較

ALT峰值對照組為（521.5±803.1）U/L，觀察組為（253.0±134.2）U/L，兩組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。AST峰值對照組為（502.8±852.7）U/L，觀察組為（296.1±149.2）U/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。TBIL峰值對照組為（43.3±97.7）μmol/L，觀察組為（34.68±16.9）μmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后住院時間對照組為（7.9±1.8）d，觀察組為（8.5±1.9）d，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組中術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級并發(fā)癥2例，包括切口脂肪液化1例，腹水1例，經(jīng)對癥處理后痊愈；II級并發(fā)癥1例，為腹腔出血，給予止血、輸血等治療后出血停止，未行二次手術(shù)；III級并發(fā)癥1例，為術(shù)后肝斷面膽汁漏引起腹腔感染，給予穿刺引流后痊愈；觀察組中術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級并發(fā)癥1例，為肝斷面膽漏，給予通暢引流后自愈；II級并發(fā)癥1例，為術(shù)后小腸不全性梗阻，給予禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)；III級并發(fā)癥1例，為術(shù)后右側(cè)胸腔積液引起氣促表現(xiàn)，給予穿刺抽液后痊愈。兩組對比并發(fā)癥發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組中2例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后6個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移；觀察組中1例于術(shù)后個9月出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后13個月出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)。兩組對比腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后資料比較Table3 Comparison of the postoperative data between the two groups of patients

3 討 論

腹腔鏡右半肝切除是一種難度較大的術(shù)式，體現(xiàn)在步驟較多，流程復(fù)雜，出血處理困難等方面。其中出血量的多少與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[13]；出血量多則需要輸血，而大量輸血可增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，也是惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一[14]。因此對術(shù)中出血的控制及處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前肝切除術(shù)中出血的控制方式主要有3種[15]：入肝血流阻斷、出肝血流阻斷以及全肝血流阻斷，而在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中應(yīng)用最多的是入肝血流阻斷。筆者中心前期行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時采取的入肝血流阻斷方法為半肝阻斷，也稱為區(qū)域性血流阻斷[16]，即在肝十二指腸韌帶內(nèi)分離出右肝動脈以及門靜脈右支，分別予以結(jié)扎。對照組10例患者中，在解剖第一肝門時出現(xiàn)肝動脈出血1例，門靜脈分支出血1例，且解剖時間較長，平均時間達(dá)30 min。在肝實質(zhì)離斷過程中的出血主要為肝靜脈出血[17]。筆者在臨床實踐過程中觀察到，區(qū)域性阻斷雖然阻斷了右肝的血流，但在離斷肝實質(zhì)過程中肝中靜脈分支出血量仍然較多，分析原因可能與半肝阻斷時左內(nèi)葉仍有交通血管回流至肝中靜脈有關(guān)。而在后期筆者采取Pringle手法阻斷入肝血流，發(fā)現(xiàn)阻斷第一肝門后在離斷肝實質(zhì)過程中肝中靜脈分支出血量較前期減少。第一肝門入肝血流阻斷采取按需阻斷、間歇阻斷策略。按需阻斷指根據(jù)出血量決定是否行阻斷，出血量少時可不阻斷肝門，以常規(guī)方法止血；出血量大時則阻斷肝門。間歇阻斷即每次阻斷15 min[18]，若未完成肝切除，則復(fù)流5 min，復(fù)流前盡可能徹底止血，以減少復(fù)流過程中出血。復(fù)流時于肝斷面放置紗布數(shù)塊壓迫止血或放置速即紗止血。采取此種方法后出血量較前有所減少。此外由于不解剖第一肝門，以及完全阻斷后肝中靜脈分支出血減少，減少了止血時間，因此整個手術(shù)時間有所縮短。

腹腔鏡右半肝切除中切肝斷面的選擇也是非常重要的，在對照組中，斷肝平面是依據(jù)缺血線以及術(shù)中B超確定肝中靜脈肝臟表面投影來決定，但在觀察組中由于首先離斷肝實質(zhì)，而不解剖肝門，在沒有缺血線引導(dǎo)的情況下，斷肝平面的選擇就稍顯困難。筆者一般選取的斷肝平面是肝正中裂平面。肝正中裂的確定依據(jù)Cantile線，即肝右靜脈與肝中靜脈間的靜脈陷窩與膽囊窩中點兩者之間的連線，再依據(jù)術(shù)中超聲定位肝中靜脈投影線來決定，正中裂偏右側(cè)1 cm確定為斷肝平面[19]。斷肝時由淺入深、從下向上、自前向后離斷肝實質(zhì)，直至肝后下腔靜脈前方，完成肝正中裂劈開。

全肝入肝血流阻斷與半肝入肝血流阻斷均會引起肝臟缺血再灌注損傷，從而引起術(shù)后肝功能不全，此前的文獻(xiàn)報道認(rèn)為半肝阻斷與全肝阻斷相比，半肝阻斷對肝功能的影響較小[20-21]，因此對比了兩組術(shù)后肝功能變化情況，數(shù)據(jù)顯示兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)無明顯差異。另外本研究對比了兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此筆者認(rèn)為肝實質(zhì)優(yōu)先離斷這一方法在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中是安全有效的一種方法。但在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)肝硬化較重的患者行全肝阻斷后術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，因此采取這一方法時也需選擇性進(jìn)行，對一些良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等無肝病基礎(chǔ)的或術(shù)中探查肝硬化程度較輕的病例可采取此種方法。另外，第一肝門阻斷也是按需阻斷，如切肝過程中無明顯出血，則不需要阻斷肝門，這也在最大程度上減少缺血再灌注損傷。另外針對肝癌病例，有研究表明缺血再灌注可能會誘導(dǎo)肝癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[22]，夏鋒等[23]進(jìn)行了一項回顧性研究，結(jié)果提示肝門阻斷所引起的缺血再灌注損傷是與肝癌的復(fù)發(fā)明顯相關(guān)的獨立影響因素，但有研究[24-25]進(jìn)行的回顧性研究表明肝門阻斷對肝癌患者的預(yù)后無明顯影響。本研究提示兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但由于目前本中心病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，因此肝門阻斷對肝癌切除患者的預(yù)后影響仍有待于進(jìn)一步研究。

筆者的初步體會是肝實質(zhì)優(yōu)先離斷方法縮短了手術(shù)時間，減少了出血量，對患者術(shù)后肝功能恢復(fù)影響不大，因此這一方法比較適合初學(xué)者，特別是對第一肝門解剖不熟練的情況下可選擇此種方法。筆者認(rèn)為只要病例選擇合適，肝實質(zhì)優(yōu)先離斷在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中是一種安全、有效的方法。同時該法對肝癌患者長期預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步行隨機(jī)對照實驗驗證。