鄭樹森，程啟陽，耿磊，徐驍

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310003）

肝移植是治療肝細胞肝癌（以下簡稱肝癌）的重要手段，與肝切除術相比，肝移植術后肝癌復發(fā)率低，患者的長期生存更具優(yōu)勢[1]。然而多個移植中心的大樣本數(shù)據(jù)表明，肝移植術后肝癌的5年累計復發(fā)率為10%～20%，平均復發(fā)時間為移植術后1～2年內，復發(fā)后中位生存時間僅約1年[2-9]。2018年Mazzaferro等[10]的一項回顧分析發(fā)現(xiàn)，肝移植術后肝癌復發(fā)相關的5年累計病死率為8.1%，占受者總體死亡的1/3，嚴重影響了移植療效；而根據(jù)中國肝移植注冊中心數(shù)據(jù)[11]，中國近5年來肝癌肝移植占肝移植總例數(shù)的36.8%，高于歐洲的12.1%，形勢更為嚴峻。與肝切除術后肝癌復發(fā)主要為肝內轉移不同，肝移植術后的轉移部位以肝外為主?！吨袊伟└我浦才R床實踐指南（2 0 1 8版）》指出，肝移植后常見轉移部位依次為肺（3 7.2%～5 5.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）[11]，故肺轉移是防治肝移植術后肝癌復發(fā)的重點。肺轉移早期循環(huán)腫瘤細胞可定植于肺泡血管床，無明顯臨床表現(xiàn)。肝移植術后免疫抑制劑的使用導致受者處于長期免疫抑制狀態(tài)，轉移灶進展迅速，往往表現(xiàn)多發(fā)轉移灶，增加了治療難度[12]。因此，研究肝移植術后肝癌復發(fā)的影響因素（主要包括術前、術中、術后3個方面），篩選高危人群，早期預警，是防治肝移植術后肝癌復發(fā)的主要目標。

1 肝移植術前影響因素

1.1 肝癌肝移植受者選擇標準

移植受者選擇標準直接決定了肝癌肝移植適用人群，超出移植標準的患者在接受肝移植術后的復發(fā)率遠高于符合移植標準患者。世界各地移植中心依據(jù)腫瘤生物學或血清學檢查，先后提出了不同的肝癌肝移植受者選擇標準（表1）。1996年Mazzaferro等[2]最早提出了米蘭標準，即單個腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3 cm且不伴有血管侵犯（VI）。米蘭標準的提出對世界肝移植發(fā)展具有劃時代意義，但米蘭標準十分苛刻，使大量肝癌患者失去了肝移植機會。后續(xù)多個中心先后提出了不同的移植標準。2001年來自美國加州大學舊金山分校的Yao等[3]提出了超越米蘭標準的UCSF標準，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm，或腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5 cm、總腫瘤直徑≤8 cm且無VI。UCSF標準擴大了肝移植的適用人群，使更多的肝癌患者能接受肝移植治療。

米蘭標準與UCSF標準的提出主要依據(jù)腫瘤形態(tài)學特征，以腫瘤的大小、數(shù)量、有無VI為標準，但是腫瘤生物學特征不可忽視。2008年杭州標準應運而生[4]，提出：⑴ 無門靜脈癌栓；⑵ 腫瘤累計直徑≤8 cm或腫瘤累計直徑＞8 cm、術前甲胎蛋白≤400 ng/mL且組織學分級為高/中分化。杭州標準不局限于腫瘤的形態(tài)特征，并引入病理學分級與血清標志物的檢測，更為科學地擴大了肝移植適用人群，且在防治腫瘤復發(fā)率上亦有優(yōu)秀的表現(xiàn)。2016年Xu等[5]在杭州標準原有基礎上，將杭州標準分為A組（腫瘤直徑≤8 cm腫瘤累計直徑＞8 cm、術前甲胎蛋白≤100 ng/mL）與B組（腫瘤累計直徑＞8 cm、術前甲胎蛋白＞100～400 ng/mL）。其中A組的1、3、5年無瘤生存期（3 827例，8 6.1%、7 4.4%、6 9.5%）優(yōu)于B組（1 5 1例71.3%、47.8%、38.8%），進一步豐富了杭州標準的內涵。

自杭州標準以后，更多移植中心開始推出AFP與腫瘤生物學結合的肝癌肝移植標準，術前便可通過腫瘤生物特征與AFP的檢測，對肝移植術后肝癌復發(fā)患者進行篩選，有目的地針對肝癌復發(fā)高?；颊哌M行防治。Toso等[6]表明術前AFP＞400 ng/mL或腫瘤總體積（TTV）＞115 cm3的患者術后3年生存率不足50%；哥倫比亞大學醫(yī)學中心提出的Combo-MORAL評分[7]（共26分）包涵了AFP＞200 ng/mL（記4分）、中性粒/淋巴細胞比NLR＞5（記6分）、最大單個腫瘤直徑＞3 cm（記3分）、術后病理最大單個腫瘤直徑＞3 cm（記3分）、術后病理腫瘤個數(shù)＞3個（記2分）、VI（記2分）、組織學分級G4（記6分）7項危險因素。Combo-MORAL評分低危組與中危組（評分0～2分、3～6分）的5年無復發(fā)生存率均高于80%，而高危組（7～10分）不足50%，極高危組（評分＞10分）5年無復發(fā)生存率僅20%。但是NLR易受到感染、類固醇使用等因素的影響發(fā)生假性升高，故在使用NLR作為危險因素時應當結合受者的實際情況進行判斷。

在AFP之外，也有中心提出以維生素K缺乏誘導蛋白（PIVKA-II）/凝血酶原（DCP）為新標準的方案。2007年日本Takada等[8]提出了DCP結合腫瘤生物學的京都標準，即腫瘤數(shù)目≤10，腫瘤直徑≤5 cm，DCP≤400 mAU/mL。京都標準內的5年累計肝癌復發(fā)率與5年生存率遠優(yōu)于超京都標準組（5% vs.61%，87% vs.37%）。2014年Shindoh等[9]將AFP、DCP、腫瘤生物學三者結合，研究并發(fā)現(xiàn)：腫瘤最大直徑＞5 cm（1分），AFP＞200 ng/mL（1分），DCP＞450 mAU/mL（1分），三者均是影響肝移植術后肝癌復發(fā)的危險因素。低危險組（0～1分）的5年無病生存率顯著優(yōu)于高危組（2～3分）（97.9% vs.20%）。

目前全世界的移植標準百家爭鳴，杭州標準起了重要的引領作用。隨著新的生物標志物的開發(fā)，在未來可能涌現(xiàn)更科學的標準，指導肝癌肝移植與肝移植術后肝癌復發(fā)的防治。

表1 國際常用肝癌肝移植受體選擇標準Table1 The commonly used selection criteria for recipient of liver transplantation for HCC

1.2 術前降期治療

在肝移植前部分受者會處于移植標準臨界狀態(tài)，在等待供肝期間肝癌進展可能超過移植標準，或已超出部分移植標準，錯失移植機會。為了在移植前控制肝癌進展，患者需接受TACE術、射頻消融術（RFA）、經(jīng)皮酒精消融術（PEA）為代表的局部治療（LRT），達到術前降期目的，順利過渡到肝移植術。而這些以局部治療為主的降期治療也影響了肝移植術后肝癌復發(fā)。有學者提出在移植前因降期治療需要接受LRT的患者，移植術后肝癌復發(fā)更少，生存更優(yōu)。來自UCSF Yao等[13]通過RFA、TACE等LRT對61例患者降期，成功率75%。其中35例接受肝移植術的患者4年內均無肝癌復發(fā)。2017年匹茲堡大學Oligane等[14]通過研究美國器官分配網(wǎng)絡（UNOS）中2 794例肝移植數(shù)據(jù)，其中因降期治療接受LRT的患者復發(fā)率為8.6%，低于總體復發(fā)率11.5%。LRT組的中位生存期也顯著優(yōu)于non-LRT組（75.9個月vs.53.1個月）。

盡管以上研究表明術前降期治療可使等待供肝的患者生存受益，減少了肝移植術后肝癌復發(fā)的風險，但也有學者提出不同觀點。2017年華盛頓大學的團隊報道了384例肝癌患者，其中2 6 8例移植術前因降期需要，接受過T A C E、RFA、PEA等局部治療。研究發(fā)現(xiàn)LRT組與non-LRT組肝癌復發(fā)率無統(tǒng)計學差異（P=0.934）。接受局部治療后腫瘤發(fā)生完全壞死、部分壞死、無壞死的患者分別為5 8例（2 1.6%）、70例（26.1%）、140例（52.2%）。其中完全壞死組的5年復發(fā)率（6.1%）顯著低于部分壞死組（22.6%）。然而無壞死組的5年復發(fā)率與完全壞死組基本相同（5.2%）[15]。2017年，UCLA的Agopian等[16]研究了美國多中心3 601例肝移植前接受橋接LRT的患者，發(fā)現(xiàn)LRT組（n=2 854）與non-LRT組（n=747）兩者5年復發(fā)率無統(tǒng)計學差異（11.2% vs.10.1%，P=0.474），5年無復發(fā)生存相同（68% vs.68%）。然而LRT組中，702例發(fā)生完全緩解的患者肝癌復發(fā)率為5%，顯著低于non-LRT組的10.1%；而2 152例發(fā)生部分緩解或無緩解的患者移植術后肝癌復發(fā)率約13%。

這些研究提示了，發(fā)生完全緩解的術前降期治療，可減少肝移植術后肝癌復發(fā)，但發(fā)生部分緩解的患者復發(fā)率反而可能升高。因此，進一步提高降期治療的有效率和成功率，將是今后研究的重點。

1.3 生物標志物

生物標志物在肝癌組織的異常表達可影響肝移植術后肝癌復發(fā)。這些生物標志物包括：長鏈非編碼RNA（lncRNA）、微小RNA（micro R N A）、蛋白質、單核苷酸多態(tài)性（SNP）等，它們通過復雜的生物學途徑調控肝癌的增殖、遷移能力，最終影響肝移植術后肝癌復發(fā)。lncRNA HOTTIP在肝癌組織中通過調節(jié)Wnt通路關鍵蛋白Wnt-5α，導致肝癌的增值、凋亡與侵襲相關通路的改變，增強肝癌轉移能力[17]；在體內外實驗敲除miR-424，均可顯著減少肝癌生長[18]。來自受者的生物標志物的也不局限于肝癌組織，近年來無創(chuàng)檢測的發(fā)展使得僅憑借受者外周血即可獲得生物標志物。日本學者Sugimachi等[19]率先通過分離術前外周血中外泌體，尋找生物標志物，并發(fā)現(xiàn)miR-718低表達組的5年復發(fā)率為14.3%（6/42），而高表達組則無一復發(fā)（0/11）。移植術后發(fā)生肝癌復發(fā)的病人miR-718顯著下調。

此外，來自供肝組織的生物標志物也可影響肝癌在肝移植術后的復發(fā)，尤其是供肝組織的生物標志物的單核苷酸多態(tài)性。供肝組織一碳代謝通路中MTRR rs1801394 SNP AA基因型的無復發(fā)生存期[（1 097±155）d]顯著低于AG/GG型[（1 657±173）d][20]；Xu等[21]的一項關于中國漢族人口肝移植的研究表明：漢族人口供肝組織中miR-196a-2 rs11614913 SNP的CC基因型，肝癌復發(fā)率（41.7%）遠高于TT/CT型（18.4%）。這一系列基于供肝的創(chuàng)新研究發(fā)現(xiàn)了供肝在肝移植術后肝癌復發(fā)中的重要性，為肝移植術后肝癌復發(fā)預測生物標志物的研究提供了新思路。

以上影響肝癌肝移植術后肝癌復發(fā)的生物標志物的樣本來源、采集方式、分子機制均有不同（表2）。通過檢測生物標志物有助于篩選肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的高危患者，從而進一步降低肝癌復發(fā)率。

表2 影響肝癌肝移植術后復發(fā)相關生物標志物Table2 The relevant biomarkers affecting post-transplant HCC recurrence

2 肝移植術中影響因素

2.1 手術操作

肝癌細胞遷移能力強，易進入血液循環(huán)發(fā)生肝內轉移與肝外轉移，因此盡量避免腫瘤細胞的播散是手術中防治復發(fā)的關鍵因素之一。肝移植術中操作應當輕柔，減少對肝癌組織不必要的擠壓，提倡“no-touch”技術[22]。筆者所在團隊長期以來一直倡導“直奔第一肝門、快速下肝”的non-touch手術理念，最大限度降低因手術操作導致肝癌細胞播散的可能。

2.2 出血量

肝移植術中失血量（IBL）越多，移植術后肝癌復發(fā)的風險越大。Liu等[23]研究了479例肝移植，發(fā)現(xiàn)肝移植IBL＜1 L、IBL 1～＜2 L、IBL2～＜3 L、IBL3～＜4 L、IBL≥4 L的患者，術后的3年復發(fā)率分別為44.7%、37.3%、48.4%、43.0%、62.8%，IBL＞4 L與肝癌肝移植術后復發(fā)顯著相關。中國肝移植注冊中心數(shù)據(jù)顯示2015年我國肝移植受者平均IBL為2 034 mL，2016年下降至1 853 mL，2018年已降至1 423 mL，總體而言我國肝移植平均IBL呈逐年下降趨勢。隨著肝移植技術的進一步推廣與成熟，未來中國肝移植的平均IBL有望繼續(xù)下降，這對減少肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)有積極的作用。

2.3 供肝缺血時間

供肝缺血時間亦可影響肝癌的復發(fā)與轉移。Recanati/Miller移植中心通過研究391例肝移植病例發(fā)現(xiàn)，冷缺血時間（CIT）＞10 h與熱缺血時間（WIT）＞50 min，是肝移植術后肝癌復發(fā)的2項獨立危險因素[24]。在該研究中CIT＜4 h組的3年無復發(fā)生存率為92%，而CIT＞10 h組則為74.1%；WIT＜30min組的3年無復發(fā)生存率為87%，而WIT＞50 min組則為76.5%。無論CIT或WIT的延長均可導致術后肝癌高復發(fā)率，影響患者術后長期生存。因此，肝臟獲取時最大限度的減少冷/熱缺血時間，不僅是對移植肝質量的有效保障，對防治腫瘤復發(fā)也有一定效果。

3 肝移植術后影響因素

3.1 免疫抑制劑方案

肝移植術后長期使用免疫抑制劑使患者處于的免疫抑制狀態(tài)，降低了人體清除殘留在血液循環(huán)中腫瘤細胞的能力，增加患者感染和腫瘤復發(fā)的風險。目前以鈣調素抑制劑（CNI）他克莫司為基礎的免疫抑制方案使肝移植術后肝癌復發(fā)的風險大大提高。意大利學者Vivarelli等[25]研究發(fā)現(xiàn)肝移植術后，使用他克莫司的患者中，肝癌復發(fā)組他克莫司使用劑量高于未復發(fā)組[復發(fā)組（11.6±1.5）ng/mL vs.無復發(fā)組（8.6±1.7）ng/mL]。筆者團隊提倡術后早期撤除糖皮質激素或應用無激素方案，應用低劑量他克莫司，可有效減少肝癌復發(fā)。

此外，應用mTORi免疫抑制方案可顯著減少肝移植術后肝癌復發(fā)。Cholongitas等[26]一項系統(tǒng)性評價顯示使用肝移植術后應用mTORi的患者，肝癌復發(fā)率顯著低于使用他克莫司的患者（8% vs.13.8%），其中mTORi依維莫司使用組的復發(fā)率最低（4.1%）[26]；此外西班牙學者Gomez-Martin等[27]一項關于mTORi研究顯示，術后應用mTORi聯(lián)用他克莫司組的肝癌復發(fā)率（3.2%）較他克莫司單用組（58.1%）顯著下降。

3.2 全身治療

全身化療對肝移植術后肝癌復發(fā)的防治效果不盡人意。早年一項多中心研究表明：多柔比星對預防肝移植術后肝癌復發(fā)無顯著影響，多柔比星使用組與對照組的3年無復發(fā)生存率無統(tǒng)計學差異[28]。其他藥物如順鉑、阿霉素等近年來也缺乏相關研究。目前，索拉非尼作為肝癌分子靶向藥物治療一線用藥，與mTORi聯(lián)用可對肝移植術后肝癌復發(fā)有防治作用。Gomez-Martin等[27]研究發(fā)現(xiàn)，索拉非尼與mTORi聯(lián)用可有效延長患者生存(復發(fā)后中位生存期19.3個月)。全身輔助新療法，包括免疫靶向藥物PD-1/PD-L1單抗、多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑侖伐替尼等分子靶向藥物以及CAR-T療法等，在肝癌治療中有潛在的應用前景。筆者團隊牽頭組織的“十三五”國家科技重大專項正通過加強多中心合作，探索肝癌肝移植診療新體系，推進相關臨床研究。

4 展 望

隨著大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療領域的進展，多組學分析在腫瘤發(fā)生發(fā)展和腫瘤轉移分子機制中的深入應用，未來有望開發(fā)出更靈敏更精確的生物標志物，指導建立更科學的肝癌肝移植標準。提高術前降期治療緩解率，降低免疫抑制劑副作用，開發(fā)新靶向藥物，探索肝移植新術式，將是未來重要研究方向。積極開展更多基于新技術、新方案的多中心、大樣本研究，推進肝癌肝移植精準醫(yī)療體系的建設，更準確地把控肝癌肝移植術后復發(fā)的影響因素，才能實現(xiàn)肝移植治療效果質的飛躍。