張仕林，韋國(guó)祥，彭厚坤

（貴州省黔南州人民醫(yī)院 胃腸外科，貴州 都勻 558000）

結(jié)直腸癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。全球每年有超過(guò)120萬(wàn)患者被診斷為結(jié)直腸癌，超過(guò)60萬(wàn)患者死于該疾病[2]。近年來(lái)，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命安全。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率位居全部惡性腫瘤的第5位，且發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期[3]。結(jié)直腸癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中發(fā)揮著重要作用。結(jié)直腸癌根治術(shù)可分為傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)[4]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，自腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸癌以來(lái)，已得到了廣泛的認(rèn)可[5-6]。本研究旨在通過(guò)比較腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者近期療效及遠(yuǎn)期生存的影響，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月間黔南州人民醫(yī)院胃腸外科收治的行腹腔鏡根治術(shù)的220例結(jié)直腸癌患者為腹腔鏡組，另選取同期于我院接受開(kāi)腹根治術(shù)的220例結(jié)直腸癌患者為開(kāi)腹組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤，且經(jīng)評(píng)估，可耐受手術(shù)治療；⑵ 年齡18～75歲；⑶ TNM分期為I～I(xiàn)II期；⑷ 無(wú)手術(shù)禁忌；⑸ 病理資料完整，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；⑵ 有腹部大手術(shù)史；⑶ 腹水、腹腔炎癥；⑷ 年齡＜18歲或＞75歲；⑸ 有腹膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑹ 病例資料不全患者。

1.2 方法

腹腔鏡組與開(kāi)腹組均嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，直腸癌手術(shù)遵循全直腸系膜切除原則。

腹腔鏡組患者接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：氣管插管，全麻，構(gòu)建氣腹，保持壓力約13 mmHg，放置腔鏡探頭及相關(guān)器械。采用根治性手術(shù)方式分離相應(yīng)腸段，結(jié)扎血管，清掃引流區(qū)域淋巴結(jié)，在病變側(cè)做一長(zhǎng)約4 cm的縱形切口，取出病變腸段。放置引流管，關(guān)閉切口。Dixon手術(shù)：于左下腹做一4 cm長(zhǎng)切口，取出腸段，切斷乙狀結(jié)腸，于近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，縫合?；丶{腸段，重新建立氣腹，行直腸低位吻合。Miles手術(shù)：游離直腸后于左下腹做一長(zhǎng)約4 cm切口，取出腸段，切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會(huì)陰部取出，近側(cè)斷端造瘺。Hartmann手術(shù)：于腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，近端經(jīng)腹壁小切口提出后造瘺，游離系膜，打開(kāi)結(jié)腸側(cè)腹膜，經(jīng)腹部切口將腸管拉出，行腸管常規(guī)切斷、吻合[7]。

開(kāi)腹組患者接受常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)：氣管插管，全麻，根據(jù)腫瘤位置選擇手術(shù)切口。探查腹腔，結(jié)扎腫瘤上下腸管及相應(yīng)的腸系膜根部血管，游離腸管，結(jié)扎離斷腸系膜及腸管，行端端或端側(cè)吻合。

術(shù)后，兩組患者均給予鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，給予常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等）及近期療效（術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等）。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并使用Clavien-Dindo分級(jí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[8]。采用胃腸生活質(zhì)量量表（GIQLI）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表包括自覺(jué)癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會(huì)活動(dòng)和特殊疾病狀況共五個(gè)方面，涉及36條項(xiàng)目。每個(gè)問(wèn)題按程度由高到低分為5個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～4分（由低到高），分值越高，表明健康狀況越好[9]。比較兩組的3年生存率。采用電話、門(mén)診及家訪的方式進(jìn)行隨訪，自手術(shù)日開(kāi)始計(jì)算，所有患者均隨訪3年或至患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)中情況、近期療效及生活質(zhì)量評(píng)分等經(jīng)Shapiro-Wilks檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，且ANOVA檢驗(yàn)證實(shí)方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示并采用t檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法計(jì)算中位生存時(shí)間和生存率，Log-rank評(píng)價(jià)生存差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups of the patients

2.2 兩組患者術(shù)中情況及近期療效比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組（P＜0.05）；術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組（P＜0.05），但兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況及近期療效比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative indexes and short-term efficacy between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況及近期療效比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative indexes and short-term efficacy between the two groups of patients (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 220 205.6±20.1 225.4±15.2 16.5±1.6 2.2±0.6 1.9±0.8 8.3±0.8開(kāi)腹組 220 189.5±19.3 290.1±25.8 17.9±1.7 3.8±0.7 3.2±1.3 13.9±0.5 t 1.720 2.245 0.735 5.247 3.890 5.424 P 0.105 0.030 0.625 ＜0.001 0.004 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1 4.0 9%（31/220），而開(kāi)腹組則為22.27%（49/220），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果顯示，腹腔鏡組I級(jí)12例，II級(jí)7例，III級(jí)8例，IV級(jí)4例，V級(jí)0例；開(kāi)腹組I級(jí)21例，II級(jí)13例，III級(jí)8例，IV級(jí)7例，V級(jí)0例，兩組并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］Table3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量的比較

術(shù)前GIQLI評(píng)分間無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但腹腔鏡組仍明顯優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到明顯恢復(fù)，腹腔鏡組患者生活質(zhì)量大致恢復(fù)至術(shù)前水平，而開(kāi)腹組則恢復(fù)相對(duì)較差，組間差異明顯（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到較大幅度提高，且腹腔鏡組明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，組間差異明顯（P＜0.05）（表4）。注：與同組術(shù)前相比，1）P＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月相比，2）P＜0.05；與同組術(shù)后6個(gè)月相比，3）P＜0.05

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s）Table4 Comparison of quality of life between the two groups (±s)

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s）Table4 Comparison of quality of life between the two groups (±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月腹腔鏡組 220 104.9±10.9 96.2±8.31) 105.2±9.22) 115.2±6.91),2),3)開(kāi)腹組 220 101.8±9.6 90.3±7.11) 98.2±8.02) 108.3±7.51),2),3)t—0.427 7.162 6.762 8.162 P—0.987 0.004 0.030 0.003

2.5 兩組患者3年生存率的比較

兩組患者均隨訪3年或至患者死亡。Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為47.63%，開(kāi)腹組為45.26%，組間比較無(wú)明顯差異（P=0.639＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者3年生存率的比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是一種起源于結(jié)腸或直腸粘膜上皮組織的惡性腫瘤，高發(fā)人群為40～50歲人群。結(jié)直腸癌病死率僅次于肺癌和肝癌，嚴(yán)重危害人們的身體健康[10-11]。治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[12]。手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療最有效的方式。腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，也逐漸被應(yīng)用到結(jié)直腸癌的治療中[13]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的目的在于在獲得與開(kāi)腹手術(shù)相同治療效果的基礎(chǔ)上減輕手術(shù)創(chuàng)傷并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14]。

3.1 兩組患者術(shù)中情況及近期療效比較

結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣、手術(shù)要求高、操作跨度大是造成腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因，同時(shí)，也可能與術(shù)者對(duì)腹腔鏡下解剖不夠熟悉、與助手配合欠默契有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組略長(zhǎng)，但無(wú)明顯差異（P＞0.05）。相信隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累及操作熟練度的提高，手術(shù)時(shí)間可逐漸縮短。手術(shù)切除會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的免疫力，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期的重要觀察指標(biāo)?；颊咝g(shù)后胃腸功能恢復(fù)程度是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)以電切電凝操作為主，操作簡(jiǎn)單，止血徹底，故出血較少，且對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組（P＜0.05），與Xiong等[15]研究結(jié)果一致，可見(jiàn)腹腔鏡根治術(shù)可盡快恢復(fù)患者胃腸道功能，減輕手術(shù)副損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后的重要影響因素，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至關(guān)重要。腹腔鏡通過(guò)建立人工氣腹，擴(kuò)大了手術(shù)空間，腔鏡對(duì)手術(shù)視野能起到一定的放大作用，使術(shù)者對(duì)組織間隙的判斷更為準(zhǔn)確，手術(shù)操作更為精確，有利于徹底清掃淋巴結(jié)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)目間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的效果已得到肯定，但由于腹腔鏡操作的特殊性，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留及穿刺孔腫瘤種植復(fù)發(fā)等，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.09%（31/220）；開(kāi)腹組則為22.27%（49/220），組間差異明顯（P＜0.05）。與楊家新等[17]研究結(jié)果一致。由于患者長(zhǎng)期遭受病痛折磨，抵抗力較低，術(shù)后容易引起切口感染。但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，故切口感染發(fā)生率較低。腹腔鏡手術(shù)患者臥床時(shí)間較短，術(shù)后疼痛較輕，鼓肺能力較強(qiáng)，且術(shù)后可立即拔除胃管，胃腸功能恢復(fù)較快，可較早下床活動(dòng)，故其肺部感染發(fā)生率較開(kāi)腹組低。腸梗阻是結(jié)直腸癌根治術(shù)后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，因腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中損傷較小，術(shù)后腹脹與腹痛較輕，故其發(fā)生率比較低且病程也較短[18]。吻合口瘺也是結(jié)直腸癌根治術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能與切割、吻合器使用不正確或規(guī)格不合適等有關(guān)，或與吻合口局部的血運(yùn)情況、吻合口張力及術(shù)后腸腔內(nèi)壓力等有關(guān)。穿刺孔腫瘤種植復(fù)發(fā)是腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的特有并發(fā)癥[19]，其確切機(jī)理目前仍無(wú)定論，可能機(jī)制包括直接種植轉(zhuǎn)移、血源性轉(zhuǎn)移等。故應(yīng)嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格運(yùn)用無(wú)瘤技術(shù)，并改進(jìn)手術(shù)技巧，以期杜絕穿刺孔腫瘤種植復(fù)發(fā)的發(fā)生[20]。

3.3 兩組患者生活質(zhì)量的比較

隨著生活水平的不斷提高和健康概念的不斷改變，結(jié)直腸癌患者不僅要求術(shù)后能獲得長(zhǎng)期生存，對(duì)生存質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，故生存質(zhì)量評(píng)價(jià)日益重要[21]。GIQLI是由德國(guó)學(xué)者Eypasch等于1993年創(chuàng)建，專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)疾病患者的生活質(zhì)量，有良好的效度、信度和敏感度，滿(mǎn)分為144分，正常人GIQLI分值在121.5～125.8分之間。GIQLI覆蓋面廣、條目細(xì)致，能夠全面客觀地評(píng)價(jià)結(jié)直腸根治術(shù)后患者的生活質(zhì)量[22]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高；同時(shí)由于腹腔鏡手術(shù)可增加低位直腸癌的保肛率，顯著提高了低位直腸癌患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者GIQLI評(píng)分間無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥所致，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但腹腔鏡組仍明顯優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.05）；隨著時(shí)間的推移，手術(shù)本身的影響越來(lái)越弱，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均明顯恢復(fù)，腹腔鏡組患者生活質(zhì)量大致恢復(fù)至術(shù)前水平，開(kāi)腹組恢復(fù)相對(duì)較差（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到大幅提高，且腹腔鏡組明顯優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.05）。與Koplin等[23]研究結(jié)果一致。

3.4 兩組患者3年生存率的比較

術(shù)后生存率是評(píng)價(jià)腫瘤手術(shù)效果和預(yù)后的重要指標(biāo)。結(jié)直腸癌根治術(shù)后，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長(zhǎng)期帶瘤生存提供可能[24]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的長(zhǎng)期生存可能更有優(yōu)勢(shì)，原因可能在于腹腔鏡根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者免疫系統(tǒng)的損傷小，更利于患者發(fā)揮自身抗腫瘤的免疫作用。同時(shí)，腹腔鏡嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，可確保術(shù)后獲得良好的遠(yuǎn)期療效[25-26]。腹腔鏡組患者切口感染發(fā)生率低，術(shù)后可及時(shí)進(jìn)行放化療，也是腹腔鏡組患者預(yù)后較好的原因。本研究選取3年生存率對(duì)患者長(zhǎng)期生存進(jìn)行比較，Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為47.63%，開(kāi)腹組為45.26%，組間比較無(wú)明顯差異（P=0.639＞0.05）。可見(jiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以取得和常規(guī)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。本研究患者3年生存率較低，可能與納入的患者就診時(shí)分期晚有關(guān)，多數(shù)患者為T(mén)3以上。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可明顯縮短住院時(shí)間，且遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹術(shù)相當(dāng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)要求團(tuán)隊(duì)合作，長(zhǎng)時(shí)間的互相配合及相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，才能獲得較高質(zhì)量的手術(shù)結(jié)果。