李立新，王連臣，符國(guó)宏

（海南省第三人民醫(yī)院 普通外科，海南 海口 572000）

伴隨著人們對(duì)自身健康的關(guān)注，體格檢查日益盛行，全世界范圍內(nèi)甲狀腺腫物的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-6]。甲狀腺良性腫瘤好發(fā)于女性群體，尤其在中老年女性中多見(jiàn)[7-9]。臨床表現(xiàn)為頸前結(jié)節(jié)，無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)腫物增大壓迫食管、氣管等周圍組織時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞等。臨床多通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療[5,10-15]，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、瘢痕明顯，隨著微創(chuàng)手術(shù)的蓬勃發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)日益得到人們的認(rèn)可[15-19]，為了更有效地分析胸乳入路腔鏡手術(shù)在老年甲狀腺良性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值，本文從多層面進(jìn)行深入探討，并對(duì)患者C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平的影響進(jìn)行比較，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2018年4月于我院因甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的88例患者為腔鏡組，選擇同期因甲狀腺良性腫瘤行傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的64例患者為傳統(tǒng)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡65～75歲；⑵ 術(shù)前甲狀腺功能正常；⑶ 術(shù)后病理檢查證實(shí)為甲狀腺良性腫瘤；⑷ 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑸ 患者的病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 甲狀腺惡性病變；⑵ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多發(fā)損傷者；⑶ 有頸部手術(shù)史者；⑷ 資料不全；⑸ 有精神疾病者。

⑴ 腔鏡組：男2 4例，性6 4例；平均年齡（68.4±7.1）歲。腫塊數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)39例，多發(fā)49例；甲狀腺腺瘤50例，甲狀腺囊腫9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例；腫物直徑（2.8±0.9）cm。⑵ 傳統(tǒng)組：男19例，女45例；平均年齡（67.6±6.9）歲。腫塊數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)28例，多發(fā)36例；甲狀腺腺瘤36例，甲狀腺囊腫5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例；腫物直徑（3.0±0.8）cm。兩組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署了同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組行胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)[16]。患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位。在胸骨前平兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處作約10 mm切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作12 mm和5 mm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜層。分離筋膜間隙，分別置入3個(gè)Trocar和鏡頭。按照術(shù)中探查情況采用甲狀腺部分切除或次全切除。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺。

1.2.2 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)[16]。麻醉、體位同腔鏡組。于患者胸骨切跡上 2橫指處順皮紋方向作一領(lǐng)式橫切口，長(zhǎng)約5 cm。逐層切開(kāi)，分離筋膜，暴露甲狀腺。根據(jù)患者具體情況，行甲狀腺部分、大部分或者次全切除術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)同腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 觀察兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)；⑵ 評(píng)估兩組患者并發(fā)癥（皮下積液、皮下氣腫、聲音嘶啞、嗆咳、感染、低鈣性抽搐、頸部皮膚麻木、頸部皮膚痛觸覺(jué)異常、喉返神經(jīng)損傷）發(fā)生率；⑶ 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[20-21]評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h、24 h疼痛程度；⑷ 采用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical scoring system，NSS）[22]評(píng)估患者術(shù)后1、3個(gè)月的美容滿意度；⑸ 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE水平，分別于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 rpm離心10 min后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）方法檢測(cè)[23]，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較

與傳統(tǒng)組比較，腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，住院時(shí)間較短，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組引流時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）腔鏡組 88 109.4±27.6 16.2±20.9 32.2±5.4 1.9±0.6 4.2±0.8傳統(tǒng)組 64 78.4±10.9 29.4±24.1 53.4±8.3 2.1±0.7 7.1±1.1 t— 3.27 1.73 1.76 0.91 2.87 P—0.035 0.023 0.017 0.079 0.009

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

傳統(tǒng)組皮下積液2例、皮下氣腫2例、聲音嘶啞1例、嗆咳3例、低鈣性抽搐2例、頸部皮膚麻木1例、頸部皮膚痛觸覺(jué)異常1例、喉返神經(jīng)損傷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.31%（13/64）；腔鏡組皮下積液1例、皮下氣腫1例、聲音嘶啞1例、嗆咳1例、低鈣性抽搐1例、喉返神經(jīng)損傷1例，無(wú)頸部皮膚麻木、頸部皮膚痛觸覺(jué)異常者，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.81%（6/88）。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后6 h和24 h疼痛程度比較

腔鏡組術(shù)后6 、24 h的VAS評(píng)分均較傳統(tǒng)組明顯降低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的美容滿意度比較

腔鏡組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的NSS評(píng)分均較傳統(tǒng)組高，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表4）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表3 兩組患者術(shù)后6 h和24 h疼痛程度比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后6 h和24 h疼痛程度比較（±s，分）

組別 n VAS評(píng)分術(shù)后 6 h 術(shù)后 24 h腔鏡組 88 4.1±0.7 2.3±0.4傳統(tǒng)組 64 6.2±1.2 3.9±0.6 t—1.65 0.86 P—0.028 0.034

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的美容滿意度比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的美容滿意度比較（±s，分）

組別 n NSS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月腔鏡組 88 7.1±1.1 8.2±0.9傳統(tǒng)組 64 3.6±0.6 4.3±0.5 t—1.76 1.63 P—0.012 0.016

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α水平比較

兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、TNF-α水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），同組術(shù)后均較術(shù)前明顯增加（P＜0.05）；且傳統(tǒng)組較腔鏡組升高更顯著（P＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h Cor、NE水平比較

兩組患者術(shù)前C o r、N E水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.0 5），同組術(shù)后均較術(shù)前明顯增加（P＜0.0 5）；且傳統(tǒng)組較腔鏡組升高更明顯（P＜0.05）（表6）。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h炎癥因子水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h腔鏡組 88 7.2±1.1 19.3±3.1 7.9±0.7 11.3±2.6 17.6±3.5 27.6±3.9傳統(tǒng)組 64 7.4±1.3 28.3±5.7 8.0±0.9 22.4±4.1 18.1±3.4 38.1±4.2 t—1.65 3.73 0.83 2.30 0.96 2.94 P—0.083 0.035 0.069 0.010 0.091 0.027

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激激素水平比較（±s）

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激激素水平比較（±s）

組別 n Cor（ng/mL） NE（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h腔鏡組 88 227.2±21.1 402.3±35.9 267.9±31.3 323.3±42.5傳統(tǒng)組 64 230.4±31.3 459.4±33.4 273.0±28.9 367.3±45.6 t— 2.54 4.75 1.43 1.24 P—0.081 0.032 0.076 0.028

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的臨床疾病，大部分是良性的。甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)病率日益增多，主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫[24]，多見(jiàn)于中老年女性。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病因通常被認(rèn)為是多因素的，碘缺乏、遺傳傾向和內(nèi)源性因素（包括性別）等環(huán)境因素可能有助于結(jié)節(jié)的發(fā)育。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的長(zhǎng)期治療是臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要課題。目前，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是外科手術(shù)，由于手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疤痕，患者往往不愿意接受，而且相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也值得關(guān)注。至此，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式的效果令人不甚滿意，新興的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要包括腋窩入路、頸部入路和胸乳入路等[19]，腋窩入路可對(duì)傷口做較好的隱蔽，但操作難度較大，且無(wú)法抵達(dá)對(duì)側(cè)病灶；頸部入路術(shù)后美容效果欠佳，因此胸乳入路為常用的方法，可較好地隱蔽切口，且操作空間大，亦可同時(shí)處理雙側(cè)病灶[25-27]?；诖?，本文探討胸乳入路腔鏡手術(shù)在老年甲狀腺良性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE的影響。

手術(shù)的安全性取決于臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，本研究結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組，住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組引流時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。周小棟等[19]研究證實(shí)，采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，可以有效降低患者的引流量、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間，并且并發(fā)癥少。本文結(jié)果與之一致，再次證實(shí)了胸乳入路腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)，可能是因?yàn)榧谞钕傥恢帽頊\，開(kāi)放手術(shù)易于操作，但腔鏡手術(shù)精細(xì)度更高，所以手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)，我們進(jìn)一步回顧性總結(jié)了兩組患者的并發(fā)癥，腔鏡組并發(fā)癥相對(duì)較少，且兩組均未發(fā)現(xiàn)明確的感染病例，也就是說(shuō)盡管腔鏡組手術(shù)時(shí)間有延長(zhǎng)但未增加術(shù)后感染幾率。

加速康復(fù)策略是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，以減少患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，其理念已深入人心[28]，良好的疼痛控制是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵，有利于加速患者康復(fù)[29]。本研究中，腔鏡組術(shù)后6 h和24 h的VAS評(píng)分均較傳統(tǒng)組明顯降低，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可見(jiàn)腔鏡手術(shù)有助于降低患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)疼痛來(lái)源于皮膚的切開(kāi)，而腔鏡的皮膚切口較小，疼痛主要來(lái)源于在皮下深、淺筋膜間疏松組織層進(jìn)行的皮瓣游離，因此疼痛相對(duì)較輕[30]。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理狀態(tài)對(duì)于治療決策及治療效果的影響日益引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[31]，若術(shù)后疤痕嚴(yán)重，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，本研究結(jié)果可見(jiàn)，腔鏡組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的NSS評(píng)分均較傳統(tǒng)組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。劉宇飛等[17]研究也發(fā)現(xiàn)采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，患者的美容滿意度較高，此外，費(fèi)陽(yáng)等[30]研究探討了腔鏡手術(shù)治療cT1N0分化型甲狀腺癌的安全性、有效性及美容優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示腔鏡甲狀腺切除手術(shù)和開(kāi)放甲狀腺切除手術(shù)治療cT1N0分化型甲狀腺癌具有相同的有效性及安全性，但腔鏡甲狀腺切除手術(shù)具有明顯的美容效果。這些結(jié)果均證實(shí)，腔鏡手術(shù)可顯著提高患者的美容滿意度，這將有利于改善患者心理健康，有助于提高患者生活質(zhì)量。

手術(shù)會(huì)造成機(jī)體創(chuàng)傷，圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱將會(huì)影響手術(shù)治療效果。CRP、IL-6、TNF-α為炎癥和組織損傷急性期反應(yīng)中的主要調(diào)節(jié)因子。組織損傷后4～6 h，CRP作為急性期蛋白開(kāi)始升高，48 h達(dá)到峰值，72 h后逐漸降低。細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是手術(shù)代謝反應(yīng)的觸發(fā)分子之一，TNF-α在急性期反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，可誘導(dǎo)脂肪溶解和肌肉代謝，并與術(shù)后惡病質(zhì)有關(guān)。IL-6是炎癥蛋白（如CRP）的誘導(dǎo)劑[32]。Cor、NE為常見(jiàn)應(yīng)激激素[33]。血清CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE濃度取決于手術(shù)干預(yù)的程度，可以反映手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷程度。本研究中，兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、TNF-α、Cor、NE水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），同組術(shù)后均較術(shù)前明顯增加（P＜0.05）；且傳統(tǒng)組較腔鏡組升高更顯著（P＜0.05）。周小棟等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，老年甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡可降低Cor、NE、IL-6和TNF-α水平，但此研究未分析CRP的變化，本文發(fā)現(xiàn)CRP水平在腔鏡組也有所降低。由此可證，腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較小，炎癥反應(yīng)較弱，且應(yīng)激反應(yīng)較小，均有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述，胸乳入路腔鏡手術(shù)在老年甲狀腺良性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值較高，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后疼痛，提高美容滿意度，盡管既往已有研究從宏觀水平分析了腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，探討了腔鏡手術(shù)的安全性、有效性，但本文涉獵了更多指標(biāo)并納入更多觀察項(xiàng)目，更深入地剖析了其具體機(jī)制，發(fā)現(xiàn)這些優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)生可能與其降低機(jī)體炎癥因子（CRP、IL-6、TNF-α）及應(yīng)激激素（Cor、NE）水平有關(guān)，本研究更全面地對(duì)比了兩種術(shù)式的效果及可能機(jī)理，為臨床治療方案的選擇提供了更客觀、全面的指導(dǎo)依據(jù)，且有利于推進(jìn)甲狀腺疾病規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療。