丁學(xué)珍 何玲 劉寶翠

【摘要】目的：探討老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者13例， 行骨水泥椎體強化結(jié)合椎弓根螺釘固定術(shù)， 嚴(yán)格制定患者圍手術(shù)期護(hù)理方案， 評價患者手術(shù)安全。結(jié)果：所有患者均安全完成手術(shù)。隨訪時間6～24個月， 平均隨訪時間135個月。VAS評分及ODI評分明顯改善。1例出現(xiàn)肺部感染， 1例術(shù)后脂肪液化， 1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓， 均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。無截癱、肺栓塞、死亡等情況發(fā)生。結(jié)論：通過合理規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理， 制定個性化護(hù)理方案， 完全可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 安全有效地促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年；骨質(zhì)疏松性；椎體爆裂骨折；椎體強化；外科護(hù)理

【中圖分類號】R840.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】

1005-0019（2019）16-194-01

隨著我國逐漸步入老年社會， 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增多， 因骨質(zhì)疏松引起的脊柱骨折也明顯增加。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）目前廣泛應(yīng)用于治療單純椎體壓縮性骨折， 因其微創(chuàng)、安全、臨床療效確切， 已經(jīng)取得了臨床共識。但因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的嚴(yán)重椎體爆裂骨折仍占有相當(dāng)比率， 這類患者是PKP手術(shù)的禁忌證， 仍需減壓內(nèi)固定治療。因疏松骨質(zhì)對內(nèi)固定材料的把持力差， 內(nèi)固定失敗率高[1]。本院脊柱外科改良手術(shù)方法， 采用骨水泥椎體強化結(jié)合椎弓根螺釘固定技術(shù)， 通過椎體內(nèi)注射骨水泥增加骨的生物力學(xué)強度， 有效減少了內(nèi)固定失敗率， 取得了良好的臨床療效。上述手術(shù)的開展， 對于圍手術(shù)期護(hù)理提出了新的要求。

1資料與方法

1 1 一般資料本院2016年12月～2018年1月入院的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者共35例， 均經(jīng)X線及CT檢查， 確定病例選入標(biāo)準(zhǔn)為椎體骨片后移超過椎管矢狀徑1/3， 需行手術(shù)減壓者， 共13例。其中女8例， 男5例， 年齡63～84歲， 平均年齡717歲。12例患者為胸腰段單椎體爆裂骨折， 其中T12骨折2例， L1骨折 7例， L2骨折3例；1例患者為雙骨折， L2、L4椎體爆裂骨質(zhì)。

1 2手術(shù)方法采用全身麻醉， 患者取俯臥位， C形臂X光機透視， 確定骨折椎體。以骨折椎體為中心行背部后正中切口， 顯露骨折椎體及上下各一椎體， 分別確定骨折椎相鄰椎體椎弓根置釘點， 以35 mm鉆頭沿椎弓根鉆一骨性孔道， C臂透視確定骨道位于椎弓根內(nèi)并達(dá)到椎體前部80%處， 經(jīng)椎弓根骨道放置直徑為35 mm的骨水泥套管至椎體前緣處， 制備調(diào)勻聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA， 椎體成形專用， 強生公司）， 在面團(tuán)期以椎體成形技術(shù)沿骨水泥推桿向椎體內(nèi)注射骨水泥， C臂全程監(jiān)視骨水泥注射過程， 當(dāng)出現(xiàn)外漏時立即停止注射。每側(cè)椎弓根注入骨水泥15 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管， 沿骨道置入椎弓根螺釘。常規(guī)減壓骨折椎體椎板、減壓硬膜， 松解神經(jīng)根， 待骨水泥徹底凝固后進(jìn)行上棒固定和矯形。骨水泥注入過程嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。術(shù)后全身麻醉清醒， 生命體征平穩(wěn)即可送返病房。術(shù)后給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療， 應(yīng)用鮭魚降鈣素50 IU 1次/d肌內(nèi)注射。術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉， 術(shù)后2周帶支具保護(hù)下床活動。

1 3觀察指標(biāo)記錄每例患者手術(shù)時間、出血量。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月分別采用視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者術(shù)后腰部疼痛和功能改善情況。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行正側(cè)位X線片及椎體CT平掃檢查， 比較骨折椎體高度恢復(fù)情況， 觀察骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的分布情況， 觀察骨水泥對螺釘包繞情況。所有患者出院后均獲得門診隨訪或電話隨訪。

2結(jié)果

2 1本組患者均安全完成手術(shù)手術(shù)平均失血量338 ml， 平均手術(shù)時間為131 min。本組患者均獲門診或電話隨訪， 無失訪病例。隨訪時間6～24個月， 平均隨訪時間135個月。VAS評分及ODI評分明顯改善， 且隨時間推移改善更為顯著。

2 2通過測量手術(shù)前后側(cè)位X線片， 選取椎體前緣、椎體中線及椎體后緣， 比較椎體高度改善情況。手術(shù)前后椎體前緣及中線處椎體高度改變有顯著性差異， 椎體高度恢復(fù)滿意。通過椎體CT平掃觀察骨水泥在強化椎體內(nèi)分布情況， 骨水泥分布良好， 椎弓根螺釘周圍骨水泥均勻填充， 骨水泥完整包繞椎弓根釘尖部及前中部。骨折椎體椎管內(nèi)骨片壓迫解除。本組病例未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。

2 3本組患者1例出現(xiàn)肺部感染， 經(jīng)呼吸內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后脂肪液化， 合并切口感染， 經(jīng)加強換藥后2個月愈合；1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓， 經(jīng)抗凝藥物治療好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)截癱、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重情況。

2 4本組患者無椎弓根螺釘松動、斷裂、脫落情況。

3護(hù)理

3 1術(shù)前護(hù)理

3 1 1術(shù)前詳細(xì)、準(zhǔn)確評估手術(shù)耐受骨質(zhì)疏松癥患者均為老年患者， 往往年高體弱， 心肺儲備功能差， 且多合并不同內(nèi)科基礎(chǔ)疾病， 對于麻醉及手術(shù)耐受性差， 圍手術(shù)期并發(fā)癥多。入院時及術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確的術(shù)前評估， 評價患者一般狀況， 評估患者心肺功能， 評價不同內(nèi)科基礎(chǔ)疾病對手術(shù)影響。針對不同患者以及患者所患不同內(nèi)科疾病， 制定詳細(xì)的個體化的護(hù)理方案， 調(diào)整患者的全身情況， 達(dá)到麻醉及手術(shù)要求。

3 1 2術(shù)前宣教老年骨質(zhì)疏松患者手術(shù)依從性差， 往往對于手術(shù)心存恐懼， 導(dǎo)致術(shù)前無法保證充足睡眠及合理飲食。入院后需做好術(shù)前宣教， 合理介紹患者病情及手術(shù)方式， 加強患者心理護(hù)理， 減少患者對于手術(shù)的恐懼心理， 引導(dǎo)患者積極配合術(shù)前準(zhǔn)備， 指導(dǎo)患者進(jìn)行合理膳食， 增強患者體質(zhì)， 提高手術(shù)耐受性。

3 1 3合理術(shù)前準(zhǔn)備老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)前準(zhǔn)備需細(xì)致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血腫刺激， 常合并腹脹及腸蠕動減弱， 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢， 術(shù)前需指導(dǎo)患者合理飲食， 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)， 術(shù)前晚需進(jìn)行清潔灌腸。術(shù)前合理評估患者對于合并內(nèi)科疾病患者， 需術(shù)前指導(dǎo)合理用藥， 減少手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前05～2 h需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物， 預(yù)防感染。對于吸煙患者， 術(shù)前鼓勵患者戒煙， 減少對于呼吸功能影響。

參考文獻(xiàn)

[1]董智勇， 霍明昌， 范學(xué)輝， 等.椎體強化椎弓根螺釘固定治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（22）：149-151