趙春生， 孫海艷， 白欣新， 李國民， 段立娟， 于 健

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院1.急診科；2.重癥醫(yī)學科，河北 承德067000；承德市中醫(yī)院3.康復科；4.重癥醫(yī)學科，河北 承德067000；5.圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院急診科，河北 承德067000

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide Poisoning，AOPP)是急診科常見危急重癥，發(fā)病急速、病情兇險，極易導致死亡。有機磷農(nóng)藥進入人體后，胃腸道毒素持續(xù)吸收并迅速與膽堿酯酶結(jié)合，乙酰膽堿酯酶分解被抑制而過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，導致全身多系統(tǒng)受到損傷，產(chǎn)生有機磷農(nóng)藥中毒癥狀[1-2]。阿托品為M-受體阻斷劑，是治療有機磷農(nóng)藥中毒較為常用的藥物，但需反復多次使用，且應用計量較大，易引發(fā)阿托品過量中毒，不宜單獨使用[3]。血液灌流是將AOPP患者的血液借助體外循環(huán)引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，對血液中毒素進行濾過和清除，目前，也應用于AOPP的臨床治療[4]。本研究旨在探討阿托品聯(lián)合血液灌流治療AOPP的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2017年12月收治的AOPP患者64例，其中，A組患者給予阿托品治療(n＝32)，B組患者給予阿托品聯(lián)合血液灌流治療(n＝32)。A組患者男性18例，女性14例；平均年齡(45.32±13.74)歲；平均病程(4.91±1.70)h。B組患者男性20例，女性12例；平均年齡(43.29±11.62)歲；平均病程(4.59±1.63)h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均立即給予機器洗胃、持續(xù)吸氧、甘露醇導瀉、灌腸及碘解磷定使用約72 h。如患者并發(fā)急性呼吸功能不全或呼吸明顯障礙，給予機械通氣及氣管插管。同時，A組患者給予阿托品1～4 mg/次，每4～6 h肌肉注射1次；B組患者在A組治療基礎上，給予血液灌流治療，使用血液灌流器HA230(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司產(chǎn)品)，患者取股靜脈置入雙腔導管構(gòu)建血管通路，500 ml生理鹽水、100 ml肝素行血液灌流，血流量為150～220 ml/min，2～3 h/次。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者臨床療效、意識恢復時間、阿托品用量、住院時間、并發(fā)癥情況、病死率，以及治療前與治療后3、7 d肌酸激酶同工酶、膽堿酯酶、心肌肌鈣蛋白I水平。臨床療效評價標準:顯效，患者生命指征恢復穩(wěn)定，AOPP中毒癥狀及臨床體征消失，緩解或改善明顯。有效，患者生命指征基本穩(wěn)定，AOPP中毒癥狀及臨床體征有所好轉(zhuǎn)。無效，AOPP中毒癥狀及臨床體征無明顯改善與緩解、加重，甚至死亡。

總有效率 ＝(顯效 ＋有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100%

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組患者總有效率為93.8%(30/32)，顯著高于 A組的 75.0%(24/32)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組患者病死率為12.5%(4/32)，B組患者病死率為6.3%(2/32)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者用藥及恢復情況比較 B組患者意識恢復時間、住院時間明顯短于A組，且阿托品用量少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者用藥及恢復情況比較(±s)

表1 兩組患者用藥及恢復情況比較(±s)

組別 意識恢復時間/d 阿托品用量/mg 住院時間/d A組 9.56±2.61 325.10±23.66 16.74±2.59 B組 5.12±1.03 167.83±21.51 10.28±1.16 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 B組患者遲發(fā)性神經(jīng)損害、中間綜合征、中毒性肝損害及反跳的發(fā)生率均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者臨床指標比較 B組患者膽堿酯酶恢復時間明顯短于A組；治療后，兩組患者膽堿酯酶活性均較入院時升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，兩組患者肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I水平均較入院時明顯降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較(±s)

表3 兩組患者臨床指標比較(±s)

注:與本組入院時比較，①P＜0.05

組別 膽堿酯酶恢復時間/d 膽堿酯酶活性/U·L-1入院時 治療后3 d 治療后7 d A組 9.74±2.38 459.66±51.29 1 593.50±322.61① 1 879.48±295.46①B組 5.05±1.12 443.27±50.34 1 955.33±315.93① 2 657.66±314.77①P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 肌酸激酶同工酶/U·L-1入院時 治療后3 d 治療后7 d心肌肌鈣蛋白 I/μg·L-1入院時 治療后3 d 治療后7 d A組 159.74±24.38 55.05±13.17① 26.74±6.55① 2.74±1.02 1.94±0.76① 1.38±0.35①B組 164.05±26.27 39.74±10.08① 21.05±4.32① 2.85±1.13 1.51±0.41① 0.71±0.30①P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

有機磷農(nóng)藥主要包括敵敵畏、對硫磷(1605)、甲拌磷(3911)等多種除草劑和殺蟲劑[5]。AOPP是指短時間內(nèi)，有機磷農(nóng)藥大量進入人體后，引起的膽堿能興奮或危象等神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要包括中間綜合征、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病[6]。有機磷農(nóng)藥主要通過3種方式進入人體[7-8]:(1)誤服或主動口服；(2)噴灑農(nóng)藥時經(jīng)皮膚及黏膜大量進入體內(nèi)；(3)隨呼吸經(jīng)呼吸道進入體內(nèi)。有機磷農(nóng)藥中毒多在中毒2 h內(nèi)發(fā)病，患者出現(xiàn)四肢無力、呼吸中樞受到抑制、呼吸麻痹等癥狀，不僅產(chǎn)生器官功能的繼發(fā)性損傷，嚴重者出現(xiàn)多器官功能衰竭而致死[9-10]。

臨床治療AOPP的關(guān)鍵是清洗消化道內(nèi)的毒物，使用吸氧、洗胃、阿托品解毒等方法，使膽堿酯酶復能。目前，阿托品是臨床治療有機磷農(nóng)藥中毒的有效藥物之一，作為傳統(tǒng)抗膽堿藥，對抗毒蕈堿樣中毒癥狀起效較快，效果較好，但其半衰期短，需反復多次且大劑量給藥，而患者臨床中毒程度及治療藥物選擇不同，以致阿托品的使用劑量不易把握，易出現(xiàn)阿托品臨床中毒，增加患者搶救難度，不宜單獨連續(xù)使用[11-12]。本研究結(jié)果表明，A組患者臨床有效率為75.0%(24/32)，而B組患者臨床有效率可達93.8%(30/32)，且中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損害及反跳等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組。膽堿酯酶活性是反映AOPP患者中毒嚴重程度的重要指標，其活性越低，患者有機磷農(nóng)藥中毒程度越高[13]。B組患者應用血流灌注聯(lián)合阿托品治療后，患者意識恢復時間、膽堿酯酶恢復時間及患者住院時間均顯著短于A組，說明血液灌流對血液內(nèi)有機磷農(nóng)藥及殘留毒素有良好的清除效果，可提高膽堿酯酶活性，縮短膽堿酯酶恢復時間。

肌酸激酶同工酶主要來源于心肌，對早期心肌損傷的診斷價值較大；心肌肌鈣蛋白I在急性心肌梗死后2 h內(nèi)則可在血清中被檢出，存在時間長，濃度較高，是評測心肌損傷的重要特異性指標[14-15]。本研究中，治療后，兩組患者肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I水平均較入院時顯著降低，且B組下降更為明顯，說明血流灌注聯(lián)合阿托品治療可有效緩解患者心肌損傷，提高患者心功能。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒療效顯著，明顯減少患者并發(fā)癥。