陳愛民 黃鶴飛 俞海風 呂仲蘭 向聰玲 潘賢妃 謝國輝

高血壓是老年人群的常見疾病，血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）參與了動脈粥樣硬化的整個過程。本研究主要通過觀察老年單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）患者不同程度清晨血壓分級及血清Hcy水平對頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年10月至2018年10月在本院門診或住院且年齡≥60歲的ISH患者118例，其中男52例，女 66 例，年齡60～83（68.7±5.2）歲。納入標準：（1）由于血壓晨峰程度的定量判斷目前尚無統(tǒng)一的標準，我們根據(jù)動態(tài)血壓晨間（4AM～8AM）最低收縮壓數(shù)值進行分級，所有入選對象均符合《中國老年高血壓管理指南（2019修訂版）》高血壓診斷及分級標準，即收縮壓（SBP）≥140mmHg且舒張壓（DBP）＜90mmHg診斷為ISH，其中收縮壓：140～159mmHg為1級，160～179mmHg為 2級，≥180mmHg為 3級[1]；（2）入院或就診時24h動態(tài)血壓監(jiān)測，有效血壓數(shù)據(jù)大于設定數(shù)的85%。排除標準：排除繼發(fā)性高血壓、腦卒中、糖尿病、肝腎功能不全以及3個月內(nèi)使用過葉酸制劑的患者。其中高血壓1級32例，2級47例，3級39例。選取同期血壓正常的門診患者60例作為對照組。兩組性別、年齡、吸煙、高脂血癥等因素比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 頸動脈IMT的測定 在二維超聲引導下，采用荷蘭飛利浦EPIQ5型彩色多普勒顯像儀測量（探頭頻率7.50MHz），所有受檢者均由同一位專業(yè)醫(yī)師操作，測量頸總動脈長軸第1條線狀較高回聲（管腔-內(nèi)膜界面）的前緣到第2條線狀較高回聲（中層-外膜界面）的前緣的垂直距離作為頸動脈IMT。在距頸動脈球部膨大起始1cm處及其后1cm處測3次，取其平均值為受檢者的IMT值。采用歐洲高血壓協(xié)會標準，IMT＞0.9mm為增厚，IMT＞1.3mm為斑塊。

1.2.2 標本采集及測定 所有檢測對象禁食12h后，于清晨抽取靜脈血5ml，收集血清1ml，采用美國雅培C16000型自動生化分析儀，應用免疫比濁法測定血清Hcy水平。Hcy＞10μmol/L視為Hcy增高。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearmen相關(guān)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IMT和血清Hcy水平比較 見表2。

表2 兩組患者IMT和血清Hcy水平比較

由表2可見，觀察組Hcy水平和IMT較對照組增高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=11.461、8.857，P＜0.05或 0.01）。

2.2 IMT與血清Hcy水平的相關(guān)性分析 隨著高血壓分級的增加，IMT和血清Hcy水平均有增高趨勢，且IMT與血清Hcy水平呈正相關(guān)（r=0.572，P＜0.05）。

3 討論

有資料顯示，半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在80歲以上的高齡人群中高血壓患病率接近90%[1]。老年高血壓以ISH多見，具有脈壓差大、波動明顯、易引起靶器官損害等顯著特點。心腦血管疾病是高血壓最常見和最重要的并發(fā)癥之一。目前高血壓治療指南關(guān)于血壓的控制目標主要針對診所血壓水平，顯然這樣的目標還不能更大程度的減少心腦血管病事件。大量證據(jù)表明，收縮壓是較舒張壓更為顯著的心血管事件預測指標[1-2]。清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為血壓晨峰現(xiàn)象（morning blood pressure syndrome，MBPS），關(guān)于血壓晨峰程度的定量判斷，目前尚無統(tǒng)一的標準[2]。由于清晨時間段往往腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍，處于激活狀態(tài)，極易導致斑塊破裂，發(fā)生主要心腦血管事件風險更高。血壓晨峰現(xiàn)象的產(chǎn)生機制，一般認為主要與時鐘基因控制的交感系統(tǒng)激活和RAAS節(jié)律改變有關(guān)。健康人在凌晨清醒并開始活動后，交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻進一步激活，血漿去甲腎上腺素、腎素活性和醛固酮水平在清晨時段均達到最高峰，每搏量和心排出量增加。而老年高血壓患者由于存在阻力小動脈重構(gòu)和血管收縮反應性增強，血管調(diào)節(jié)順應性較差，交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻激活引起周圍血管阻力迅速升高，因此，老年單純收縮期高血壓患者往往會有較多血壓晨峰發(fā)生。大量研究證實[3-4]，與診所血壓相比，24h動態(tài)血壓平均水平與高血壓靶器官損害以及主要心腦血管病事件發(fā)生的關(guān)系更密切，而血壓變異和血壓晨峰很可能成為心血管危險分層的新證據(jù)。

Hcy水平升高是造成動脈粥樣硬化的獨立危險因素，被認為與血管事件的風險增加相關(guān)[5]。而頸動脈IMT可作為反映冠狀動脈及全身動脈早期粥樣硬化的“窗口”，是臨床用于評價早期全身動脈粥樣硬化發(fā)生有意義的重要指標[6]，同時對早期預測動脈粥樣硬化發(fā)生具有一定的臨床意義。目前，臨床通過超聲診斷儀測定IMT已成為早期發(fā)現(xiàn)血管壁粥樣硬化病變的一種較成熟且可靠的方法。已有研究表明，IMT增加與心腦血管事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，是原發(fā)性高血壓患者動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)[7]。老年人晨峰血壓水平是決定動脈硬化斑塊形成和頸動脈內(nèi)膜中層增厚的一個重要危險因素，與心腦血管疾病事件的發(fā)生關(guān)系密切。高血壓與Hcy之間可能存在協(xié)同作用，能共同加速動脈粥樣硬化的過程。本研究發(fā)現(xiàn)ISH患者凌晨血壓水平高者，IMT也越高，且血清Hcy水平與IMT有相關(guān)性，提示積極有效控制血壓和血清Hcy有利于控制IMT從而延緩動脈粥樣硬化。另外本研究還提示通過檢測血清Hcy濃度可作為對老年高血壓早期血管內(nèi)膜損傷和動脈硬化預測和程度評估的有效指標。

高Hcy和高血壓均為影響動脈粥樣硬化的重要因素，有效控制血壓及Hcy水平有利于控制IMT水平從而延緩動脈粥樣硬化，減少動脈粥樣硬化并發(fā)癥的風險。我國漢族人和維吾爾族人均屬于Hcy敏感型基因[8]，Hcy水平明顯高于其它發(fā)達國家，血清Hcy水平增高對高血壓患者靶器官損害及總體預后影響均較單純血壓更大，應引起基層醫(yī)務人員的重視。老年高血壓患者由于其發(fā)病機制以及臨床表現(xiàn)有特殊之處，其診斷評估和治療策略也與一般人群有所不同，應該重視群體特征并給予個體化的治療措施。從血壓晨峰程度加劇導致心腦血管病高發(fā)的證據(jù)和機制出發(fā)，控制血壓變異和減低晨峰程度能否作為今后血壓管理的新目標，尚有待更豐富的循證醫(yī)學證據(jù)。但我們認為，早期血清Hcy水平監(jiān)測可以作為反映動脈粥硬化的一項新指標，對預測老年高血壓患者心腦血管疾病尤其腦卒中的發(fā)生具有一定的臨床意義。