林加鋒 陳延茹 陳小鋒 李進(jìn)

QRS波群與竇性心律幾乎相同的窄QRS波群室性期前收縮或室性心動過速（PVCs/VT）的起源常鄰近希浦系統(tǒng)，射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）有損傷希浦系統(tǒng)并導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯的可能，故標(biāo)測與消融時應(yīng)特別小心。近來我院收治1例QRS波群與竇性心律幾乎相同的窄QRS波群PVCs并消融成功，現(xiàn)報道如下。

患者男性，33歲。因“胸悶、心悸2年，加重1周”于2019-03-16入院。外院多次心電圖檢查示頻發(fā)房性期前收縮，24h動態(tài)心電圖示房性期前收縮16 374次。長期服用美托洛爾緩釋片、穩(wěn)心顆粒效果不佳。2008年因先天性心臟病室間隔缺損在我院行室間隔封堵術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。體檢：血壓100/60mmHg，心率58次/min，心律不齊，有期前收縮，心界不大，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時心電圖（圖1）為單形性頻發(fā)期前收縮，其QRS形態(tài)與竇性心律時類似，時間 0.09s，在Ⅰ呈 Rs型，V1～V2呈rS型（S波較竇性心律略深），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V3～V6的 R 波較竇性心律時略高，RⅢ＞RaVF＞RⅡ，aVR、aVL呈QS型，考慮頻發(fā)房性期前收縮。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、肝腎功能等檢查均正常。X線胸片示高位室間隔有一封堵器；超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）43mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）67%。臨床診斷：頻發(fā)房性期前收縮。決定行心臟電生理檢查及消融治療。

入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及射頻消融術(shù)。常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈置入冠狀靜脈竇導(dǎo)管，結(jié)果顯示窄QRS波群期前收縮為室性期前收縮（PVCs）而非房性期前收縮（期前收縮時V波在前而A波在后，圖2），此時考慮PVCs鄰近左側(cè)希氏束。在三維標(biāo)測系統(tǒng)Ensite Velocity指導(dǎo)下，穿刺右股動脈置入8F動脈鞘，經(jīng)鞘置入美國強(qiáng)生公司紅把溫控消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測與消融。結(jié)果在左側(cè)希氏束處標(biāo)測到竇性心律時的H-QRS間期（希氏束電位至體表心電圖QRS波群起始的時間）為-63ms，明顯長于PVCs的H-QRS 50ms；而在右冠竇（RCC）下方（左希氏束與左前分支之間）的左束支處標(biāo)測到竇性心律與PVCs時PQRS間期（P電位至體表心電圖QRS波群起始的時間）“最大”而且相等（均為-44ms，圖 3），局部未見明顯的A波，考慮此處可能為有效靶點(diǎn)，但此處起搏的QRS波群與自發(fā)PVC的QRS波群完全不同（圖4A及B），X線影像及三維標(biāo)測提示消融導(dǎo)管在RCC下方的左束支區(qū)域原封堵器的邊緣（圖3及圖4C），此處竇性心律時無希氏束電位，未見明顯的A波，此靶點(diǎn)距左側(cè)希氏束的距離＞5mm，可以進(jìn)行試消融。考慮到此靶點(diǎn)距左側(cè)希氏束較近，我們采用滴定法試消融放電，先用10W能量試消融，約8s后PVCs消失（圖5），持續(xù)消融約30s未出現(xiàn)交接區(qū)心律；故將消融能量增加到20W繼續(xù)消融30s仍未出現(xiàn)交接區(qū)心律，最后將消融能量增加到25W放電約80s時出現(xiàn)加速性交接區(qū)心動過速，即刻停止放電。觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs，隨訪3個月動態(tài)心電圖檢查未見PVCs。

圖1 患者入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 窄QRS波群期前收縮時V波在前，A波在后，提示為室性期前收縮

討論P(yáng)VCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、肺動脈干（MSPA）等，導(dǎo)管射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-8]。有關(guān)窄QRS波群PVCs的心電圖特征及消融治療，我們也做了一些研究[8]。

圖3 有效靶點(diǎn)腔內(nèi)電圖特征及三維標(biāo)測結(jié)果

圖4 有效靶點(diǎn)起搏標(biāo)測及X線影像（A：自發(fā)PVCs12導(dǎo)聯(lián)心電圖，B：有效靶點(diǎn)起搏的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，C：X線影像；RAO：右前斜位；LAO：左前斜位；H：希氏束電位；A：心房波；P：P 電位）

近年來，我們報道了一組下壁導(dǎo)聯(lián)呈qR型的窄QRS波群PVCs的心電圖特征及消融結(jié)果[8]。發(fā)現(xiàn)此類患者可以分為以下3組：（1）左心室前間隔上部（左前分支分布區(qū)域）起源組，其QRS時間較窄，多數(shù)在0.11～0.125s，QRS波群呈右束支阻滯伴左后分支阻滯（RBBB+LPFB）形態(tài),心電軸右偏，在V1常呈R或rsR’型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1之前；有效消融靶點(diǎn)可見左前分支電位（p電位）。（2）左小葉三角起源組，其QRS形態(tài)與左心室前間隔上部起源組類似，呈RBBB+LPFB形態(tài),心電軸右偏，在V1常呈R或Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)亦在V1之前，但QRS時間較前者更窄，常在0.095～0.11s；有效消融靶點(diǎn)無左前分支電位（p電位）。（3）消融失敗組，其QRS波群在肢體及左胸導(dǎo)聯(lián)與前2組類似，但右胸導(dǎo)聯(lián)與前2組明顯不同，V1常呈rs或rS型（r/S 或 r/s≤1），V2～V3呈 RS（R/S＜1），胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)常在V3或其之后，而且QRS時間更短，常在0.08～0.10s。其起源點(diǎn)更加鄰近左側(cè)希氏束，因放棄消融而失敗。

圖5 消融放電后PVCs消失

本例體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征與我們報道的消融失敗組在胸導(dǎo)聯(lián)上類似[8]，但在下壁導(dǎo)聯(lián)明顯不同，前者在下壁導(dǎo)聯(lián)至少有一個或多個導(dǎo)聯(lián)呈qR型而本例下壁導(dǎo)聯(lián)無qR型，其體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QRS形態(tài)與竇性心律幾乎相同，提示其PVCs的起源點(diǎn)更加鄰近左側(cè)希氏束，并最終在鄰近左側(cè)最大希氏束電位約5mm處消融成功。

本例患者鄰近左側(cè)希氏束PVCs消融成功，與采用以下策略有一定的關(guān)系：（1）采用三維標(biāo)測系統(tǒng)建模定位，左側(cè)希氏束的具體位置，試消融靶點(diǎn)與其之間的距離及相互間的關(guān)系一目了然；減少和避免了希氏束的損傷；（2）滴定法放電消融，進(jìn)一步減少對左側(cè)希氏束的損傷（一旦出現(xiàn)加速性交接區(qū)心律，應(yīng)立即停止放電）；（3）起搏標(biāo)測對試消融靶點(diǎn)有一定的指導(dǎo)意義：對鄰近希氏束的PVCs，起搏標(biāo)測并非要求其起搏的12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同，而在于在鄰近希氏束起搏時是否奪獲希氏束，若奪獲希氏束，則其起搏的12導(dǎo)聯(lián)心電圖與竇性心律完全相同，此處不宜進(jìn)行試放電消融；反之，若起搏的12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)為寬的QRS波群（與竇性心律明顯不同），且靶點(diǎn)PVCs時的PQRS間期“最早”并與竇性心律的P-QRS間期相等，即使靶點(diǎn)有希氏束電位，也可以進(jìn)行試消融，但消融時要高度重視加速性交接區(qū)心律，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時終止消融。

此外，本例PVCs成功消融靶點(diǎn)在原室間隔封堵器的邊緣，其PVCs的發(fā)生可能與封堵器對室間隔組織的慢性刺激，導(dǎo)致局部組織的慢性炎癥、水腫有關(guān)。