王璐璐 唐震海 張海鄰

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325027)

1980年～2005年全球5歲以下兒童死因中肺炎鏈球菌感染占11%，肺炎鏈球菌腦膜炎(pneumococcal meningitis，PM)病死率達(dá)59%[1]。2012～2017年我國多中心臨床研究數(shù)據(jù)示PM患兒病死率22.9%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥24.6%[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的38例PM患兒臨床資料以了解其預(yù)后不良的預(yù)測因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

通過我院臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)庫軟件獲取2008年1月～2018年12月收治的38例PM患兒病例資料。

1.2 預(yù)后判斷

預(yù)后效果包括治愈、好轉(zhuǎn)但遺留輕微后遺癥(無顯著影響生活質(zhì)量)、好轉(zhuǎn)但遺留嚴(yán)重后遺癥(嚴(yán)重影響生活質(zhì)量)和死亡。本文將前兩類納入預(yù)后良好組，后兩類納入預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(P25,P75)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較及兩組間肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

38例患兒發(fā)病平均年齡1歲，男23例，女15例。預(yù)后不良組10例，預(yù)后良好組28例，兩組資料住院前病程天數(shù)無顯著差異(3d vs 2.5d，Z=-0.135，P=0.893)。

2.2 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查

預(yù)后不良組驚厥、神志不清和輔助機(jī)械通氣的比例高于預(yù)后良好組，見表1。預(yù)后不良組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.7(3.52，18.53)×109/L低于預(yù)后良好組17.1(11.5，28)×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.751P= 0.009)；預(yù)后不良組腦脊液蛋白定量為5.13(4.6，7.8)g/L大于預(yù)后良好組2.19(0.96，2.55)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.21 ,P=0.000)；兩組資料血CRP及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著性差異。

表1 肺炎鏈球菌腦膜炎患兒預(yù)后不良與預(yù)后良好兩組臨床特征及主要實(shí)驗(yàn)室檢查比較

預(yù)后不良(n=10)預(yù)后良好(n=28)OR(95%CI)P值驚厥882.8(1.44,5.43)0.008神志不清964.20(2.01,8.79)0.000機(jī)械通氣60-0.000腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000×106/L7102.26(1.22,4.16)0.050腦脊液蛋白定量>1.5g/L10181.56(1.18,2.05)0.038CRP>150 mg/L8171.32(0.86,2.03)0.441血白細(xì)胞數(shù)<10×109/L753.93(1.61,9.57)0.005

注：表中涉及檢查項(xiàng)目均指入院后首次檢查。

2.3 菌株耐藥情況

38株肺炎鏈球菌菌株藥敏結(jié)果示對青霉素非敏感率高達(dá)78.9%，對頭孢曲松非敏感率為60.6%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。兩組資料對各抗菌藥物的耐藥情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 治療及預(yù)后

預(yù)后不良組首選抗菌藥物對肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)敏感4例，中敏4例，耐藥2例，中敏及耐藥病例均在1(1～3)d改藥；預(yù)后良好組首選抗菌藥物敏感17例，中敏6例，耐藥5例，中敏及耐藥病例在 1(1～2)d改藥。兩組資料首選抗菌藥物藥敏結(jié)果(Z=-0.922，P=0.356)及修改抗菌藥物情況(Z =-0.305，P=0.761)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。預(yù)后不良組中6例死亡(4例出現(xiàn)腦疝且3例合并中樞性尿崩)，4例遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(主要為腦發(fā)育不全及癲癇)。預(yù)后良好組中，除3例外傷，剩余25例中僅7例影像學(xué)檢查未見異常，其余表現(xiàn)為腦內(nèi)信號改變、腦室擴(kuò)大、腦積水、輕度腦萎縮及小腦扁桃體疝等，后續(xù)隨訪1例聽力輕度損害。

3 討論

預(yù)后不良組驚厥、神志不清、輔助機(jī)械通氣、腦脊液蛋白含量>1.5g/L，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L的比例明顯高于預(yù)后良好組，故上述指標(biāo)可作為預(yù)后不良的預(yù)測因素。預(yù)后不良組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000×106/L的比例明顯高于預(yù)后良好組。有報(bào)告[3]指出細(xì)菌性腦膜炎的保護(hù)因素是腦脊液白細(xì)胞數(shù)>1000×106/L，故腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000×106/L可能是預(yù)后不良的預(yù)測因素之一，但本資料可能樣本量偏小，因此無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一份多中心研究報(bào)告指出PM患兒死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素為危重病例[4]，而本研究中驚厥、神志不清、輔助機(jī)械通氣均反映疾病危重狀態(tài)。劉敏等[5]比較PM幸存者和死亡者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)PM患兒不良預(yù)后的預(yù)警因素是氣管插管，高腦脊液蛋白，低腦脊液白細(xì)胞，與本組資料得出結(jié)論基本相似。Yang YH等[6]發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生的2d內(nèi)出現(xiàn)尿崩是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，本研究6例死亡患兒中有3例在入院后2d內(nèi)出現(xiàn)了中樞性尿崩，故中樞性尿崩可能是預(yù)后不良的預(yù)測因素。2012年～2017年我國PM菌株對青霉素耐藥率從48.3%上升到78.4%[2]，有報(bào)道認(rèn)為PM患兒病情的嚴(yán)重程度可能跟所檢出肺炎鏈球菌耐藥性相關(guān)[7]，但本研究比較兩組資料菌株耐藥情況，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組資料抗菌藥物治療方案亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故從本研究分析可得，耐藥性及治療方案可能不是影響預(yù)后的主要因素。