陳 紀(jì) 光

(吳川市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 吳川 524500)

膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，可以由任何部位的感染引起，其病情兇險(xiǎn)，可能引發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高[1]。常規(guī)治療以穩(wěn)定患者病情為主，防止病情進(jìn)一步惡化，但是遠(yuǎn)期療效不理想。CRRT是通過模擬腎小球?yàn)V過原理進(jìn)行血液凈化的新興技術(shù)，能夠平衡液體狀態(tài)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，清除炎癥介質(zhì)，提供營養(yǎng)支持[2]。CRRT和生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、體外膜肺合稱為危重病人的“三大生命支持技術(shù)。我院針對嚴(yán)重膿毒血癥患者采用CRRT治療，取得良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月于我院ICU治療的行CRRT治療的嚴(yán)重膿毒血癥患者46例為觀察組，同期常規(guī)治療未選擇CRRT的嚴(yán)重膿毒血癥患者50例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)符合膿毒血癥ACCP /SCCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)APACHE Ⅱ評(píng)分>15分；(4)取得患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>80歲；(2)已經(jīng)規(guī)律接受透析治療者；(3)嚴(yán)重心腦血管疾病或免疫功能障礙。兩組患者年齡、性別及感染源等對比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

年齡(x±s,歲)性別(男/女)感染類型呼吸系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染其他觀察組(n=46)67.1±11.426/20118918對照組(n=50)70.2±12.529/21167621t/χ21.270.021.66P0.210.440.65

1.2 治療方法

對照組采取常規(guī)治療，主要包括大劑量廣譜抗生素使用、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用CRRT治療，具體方法如下：(1)選用Prisma Flex系統(tǒng)(瑞典Gambro公司)提供儀器及磺化聚丙烯腈膜濾器(AN69M100)；(2)穿刺位置股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立體外循環(huán)；(3)血液流速選擇150～250ml/min，劑量選擇45ml/(kg·h)，每24h更換濾器或或跨膜壓>250mmHg；(4)根據(jù)患者血小板參數(shù)合理選擇抗凝劑，主要包括枸櫞酸鈉、普通肝素等。所有患者均治療30d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)：治療前及治療1周后，對比患者CVP、MAP以及ScvO2；(2)血清學(xué)指標(biāo)：對比治療前及治療7d后患者乳酸、降鈣素原(PCT)、血肌酐(SCr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血清學(xué)指標(biāo)；(3)統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者3、7、15、30d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)生命體征對比

治療前兩組患者收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈血壓對比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后均顯著改善且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P>0.05)，見表2。

CVPMAPScvO2治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P觀察組(n=46)8.1±2.411.2±2.85.80<0.0172.6±4.281.4±4.89.52<0.0175.6±5.886.4±6.28.79<0.01對照組(n=50)7.9±2.39.6±2.53.47<0.0173.1±3.277.4±4.15.75<0.0174.2±4.780.7±4.27.12<0.01t0.682.940.664.371.305.23P0.42<0.010.51<0.010.20<0.01

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對比

治療前兩組患者Lac、PCT、SCr、CRP對比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組24h Lac清除率顯著高于對照組，PCT、SCr、CRP均顯著低于于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

LacPCT(ng/ml)治療前Lac(mmol/L)治療后24h Lac清除率(%)治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P觀察組(n=46)5.12±2.6444.9±20.64.32±1.711.65±1.138.84<0.01對照組(n=50)4.85±2.3217.5±12.74.81±2.152.94±1.674.86<0.01t0.607.911.234.81P0.55<0.010.22<0.01

SCr(μmol/L)CRP(mg/L)治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P治療前治療后統(tǒng)計(jì)值P觀察組(n=46)474.2±102.5227.6±86.412.5<0.01157.8±50.287.4±17.98.96<0.01對照組(n=50)458.1±98.6351.6±87.65.71<0.01169.4±62.6118.7±42.64.74<0.01t0.786.970.994.62P0.43<0.010.32<0.01

2.3 兩組患者病死率對比

觀察組30d病死率顯著低于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者病死率對比[n(%)]

7d病死率30d病死率觀察組(n=46)1(2.2)2(4.3)對照組(n=50)2(4)9(18)χ20.614.40P0.26<0.05

3 討論

嚴(yán)重膿毒血癥是ICU常見的臨床重癥，會(huì)引起全身多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。CRRT是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，能夠代替腎臟功能，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及其他毒素，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，是嚴(yán)重膿毒血癥安全有效的治療方法。

在嚴(yán)重膿毒血癥的治療中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，其中CVP、MAP、ScvO2恢復(fù)正常范圍，預(yù)示著患者預(yù)后較好[3]。乳酸水平升高是組織低灌注的重要指標(biāo)，有研究表明早期乳酸水平降低能夠減少患者病死率[4]。降鈣素原(PCT)反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，PCT濃度監(jiān)測可以準(zhǔn)確評(píng)估治療效果[5]。腎損傷是嚴(yán)重膿毒血癥常見的并發(fā)癥，可以通過SCr準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎臟功能和治療效果[6]。CRP是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要蛋白，與重癥感染的發(fā)展呈正相關(guān)[7]。

研究結(jié)果表明，嚴(yán)重膿毒血癥患者經(jīng)CRRT治療后，CVP、MAP、ScvO2均顯著改善，主要原因在于CRRT可以有效維持血管內(nèi)容積、增加心臟前負(fù)荷、調(diào)節(jié)心輸出量、改善組織缺血，有效提升治療效果。CRRT治療后，患者乳酸、PCT、SCr以及CRP水平顯著降低，說明CRRT可以通過體外循環(huán)，有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及細(xì)菌內(nèi)毒素，恢復(fù)組織灌注，改善炎癥狀態(tài)，維持腎臟功能，有效降低短期病死率。

綜上所述，在嚴(yán)重膿毒血癥患者中采用CRRT治療，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，清除炎癥介質(zhì)及細(xì)菌內(nèi)毒素，有效降低病死率，值得在臨床治療中推廣。