魏國(guó)華　陳宇　沈健

【摘 要】達(dá)芬奇機(jī)器人輔助心臟手術(shù)的麻醉極具有挑戰(zhàn)性，許多學(xué)生面對(duì)如此復(fù)雜手術(shù)的麻醉通常手無(wú)所措，目前也缺少相關(guān)內(nèi)容的教材。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院每年實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人輔助心臟手術(shù)麻醉100余例，作為教學(xué)醫(yī)院，筆者積累了豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，本文從達(dá)芬奇機(jī)器人輔助心臟手術(shù)麻醉的麻醉前評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備帶教、麻醉有創(chuàng)操作、人工氣道的建立、呼吸循環(huán)的管理及體溫監(jiān)測(cè)方面對(duì)麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師或研究生的教學(xué)做一總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】達(dá)芬奇;麻醉;教學(xué)

中圖分類號(hào)： R654.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）18-0216-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.18.101

Clinical Teaching Experience of Da Vinci Robot Assisted Heart Anesthesia

WEI Guo-hua CHEN Yu SHEN Jian

（Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】The anesthesia of Da Vinci robot assisted heart surgery is extremely challenging， and many students are often at a loss for what to do in the face of such a complex operation， and there is a lack of relevant textbooks at present. There are more than 100 cases of Da Vinci robot assisted heart surgery in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University .As a teaching hospital， the author has accumulated rich clinical experience in teaching. In this article， the author will share her experience in preoperative evaluation，？the invasive procedure， the establishment of artificial airway， breathing， circulation management of anesthesia and temperature detection with professional resident or resident standardization training graduate students.

【Key words】Da Vinci robot; Anesthesia; Teaching

機(jī)器人輔助心臟手術(shù)的麻醉極具挑戰(zhàn)性。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展機(jī)器人輔助心臟手術(shù)，我院近幾年也實(shí)施了近百例。作為教學(xué)醫(yī)院，筆者積累了豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。本文從機(jī)器人輔助心臟手術(shù)的麻醉相關(guān)操作，圍術(shù)期管理方面對(duì)麻醉專業(yè)下級(jí)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)做一總結(jié)。

麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)一個(gè)具備良好的臨床能力、自主學(xué)習(xí)能力和職業(yè)素質(zhì)良好的實(shí)用型創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)直接關(guān)系到未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平。一個(gè)合格的麻醉醫(yī)生不僅需要扎實(shí)的理論水平，還需要過(guò)硬的臨床操作技能和臨床思維能力[1]。機(jī)器人輔助心臟手術(shù)是近年來(lái)心臟外科微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在不需要劈開(kāi)胸骨、斷開(kāi)肋骨的情況下，完成心臟手術(shù)。雖然外科的創(chuàng)傷減小了，但是麻醉醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)極大增加了。除了各種心臟疾病本身病理生理及體外循環(huán)的巨大挑戰(zhàn)，還有經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈引流管操作，單肺通氣的管理、術(shù)中食道超聲的應(yīng)用等。對(duì)于下級(jí)醫(yī)生，麻醉期間面臨著全新的來(lái)自各方面的挑戰(zhàn)，這時(shí)優(yōu)秀的臨床帶教尤其重要。

1 麻醉前評(píng)估的教學(xué)

麻醉前評(píng)估是臨床麻醉的重要組成部分。機(jī)器人輔助心臟手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣，再加上體外循環(huán)帶來(lái)的心肺功能的受損，因而術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的心肺功能狀態(tài)。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫患者及嚴(yán)重的心功能不全時(shí)則不宜單肺通氣。通過(guò)術(shù)前肺功能、胸部影像學(xué)檢查和血?dú)夥治鋈娴呐袛嗷颊叩暮粑δ軤顩r;根據(jù)患者的心臟彩超，冠脈狀態(tài)評(píng)估心臟狀況，從患者的肝腎生化檢查評(píng)估患者的肝腎功能，血清酸堿平衡以及電解質(zhì)平衡，尤其著重鉀，鎂的血清濃度。在臨床實(shí)踐中，術(shù)前應(yīng)該帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)生去病房訪視，逐步過(guò)渡到下級(jí)醫(yī)生單獨(dú)訪視，訪視后匯報(bào)病史，制定麻醉計(jì)劃。鼓勵(lì)他們認(rèn)真訪視，勤于思考，發(fā)現(xiàn)難題，善于檢索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題。

2 麻醉前準(zhǔn)備的教學(xué)

心臟手術(shù)的不確定性以及患者的身體狀況，需要更為全面的藥物及器械裝備。根據(jù)患者的病變類型選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，搶救藥物。麻醉誘導(dǎo)前，常規(guī)放置體外除顫起搏電極片，不僅可以確保麻醉期間的意外狀況，而且可用于心臟復(fù)跳。電極片有兩種貼法，一種是起搏加除顫，一種為單純除顫，帶教老師應(yīng)詳細(xì)講解，并檢查。在麻醉誘導(dǎo)前仔細(xì)核查準(zhǔn)備工作，發(fā)現(xiàn)不足并指出，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生在確保醫(yī)療安全的情況下進(jìn)行心臟患者的誘導(dǎo)，提出觀點(diǎn)，共同探討，一起進(jìn)步。

3 麻醉有創(chuàng)操作的教學(xué)

3.1 上腔靜脈引流管的置入

機(jī)器人手術(shù)不能按常規(guī)心臟手術(shù)建立體外循環(huán)，需麻醉醫(yī)生從頸內(nèi)靜脈置入17F的上腔靜脈引流管，此操作具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，稍有不慎即會(huì)置出血管，引起極為兇險(xiǎn)的出血及血?dú)庑?。需要帶教老師?duì)下級(jí)醫(yī)生的穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位及超聲重復(fù)確認(rèn);手把手進(jìn)行穿刺并詳解每個(gè)動(dòng)作的意義，關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)，逐步過(guò)渡至下級(jí)醫(yī)生單獨(dú)穿刺，帶教老師給予輔助及離手不離眼。

3.2 TEE探頭置入

在心臟手術(shù)食管超聲需常規(guī)置入，在機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)，TEE不可缺少，不僅需要TEE判斷患者的心功能狀態(tài)，手術(shù)效果，循環(huán)狀況，而且用來(lái)引導(dǎo)和確認(rèn)外科醫(yī)生的股動(dòng)脈及下腔靜脈正確置管。然而TEE的探頭置入是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，需嚴(yán)格掌握其禁忌癥如食管及胃憩室;手術(shù)史，消化道潰瘍史，肝硬化食管胃底靜脈曲張。曾有報(bào)道在插入TEE探頭導(dǎo)致食管破裂，及鼻咽部損傷后肝素化期間的出血不止[2]。因此在帶教時(shí)，需對(duì)下級(jí)醫(yī)生詳細(xì)講解其風(fēng)險(xiǎn)及置入技巧如探頭置入前充分潤(rùn)滑，涂抹無(wú)菌耦合劑，置入時(shí)的輕柔操作，適當(dāng)用力，注意探頭的正中位置，順著咽喉部生理弧度，在必要時(shí)使用喉鏡，避免使用暴力。

4 人工氣道的建立及呼吸管理

機(jī)器人輔助心臟手術(shù)，為了暴露手術(shù)野，需要良好的左肺通氣，因而需要支氣管插管或支氣管封堵管，支氣管插管的優(yōu)點(diǎn)在于不易移位，便于清理分泌物及確切的通氣效果，尤其在右上肺開(kāi)口變異的患者，但是損傷較大一旦損傷再加上全量肝素化，后果不堪設(shè)想;而封堵管的損傷較小，但是易被手術(shù)操作牽拉移位，影響術(shù)野，需重新定位，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生而暫停手術(shù)進(jìn)行通氣。臨床帶教時(shí)，充分詳解兩者的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥，選擇合適的肺隔離方案，合適的雙腔管的型號(hào)，插管完成后帶教老師輔助下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查有無(wú)損傷，并進(jìn)行定位。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣，及麻醉藥物對(duì)缺氧性肺血管收縮的抑制常導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥[3];惡化心功能，降低心排量，繼而導(dǎo)致惡性循環(huán)，尤其在肥胖和吸煙患者[4]。應(yīng)當(dāng)給予下級(jí)醫(yī)生充分講解患者的病理生理改變并提出相應(yīng)的預(yù)防策略和治療措施，提醒其在麻醉期間仔細(xì)觀察SpO2，PetCO2及氣道峰壓，潮氣量，適時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，必要時(shí)提醒外科醫(yī)生暫停手術(shù)，進(jìn)行雙肺通氣。在魚(yú)精蛋白拮抗肝素的過(guò)程中極易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)氣道壓增高，而在體外循環(huán)結(jié)束肺復(fù)張時(shí)也易發(fā)生通氣壓力過(guò)高，再加上單肺通氣的因素，因而需及時(shí)準(zhǔn)確地辨別通氣阻力過(guò)高的原因，并改善。

5 循環(huán)管理

機(jī)器人輔助心臟手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，視野暴露及手術(shù)操作均不如常規(guī)手術(shù)，一旦出現(xiàn)室顫無(wú)法使用心內(nèi)除顫或按壓，因而需提醒下級(jí)醫(yī)生手術(shù)開(kāi)始時(shí)就要把除顫貼片與除顫儀連接，隨時(shí)備用，在建立體外循環(huán)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，合理的使用血管活性藥物及容量治療，防患于未然。一部分機(jī)器人輔助房缺修補(bǔ)手術(shù)為不停跳手術(shù)[5]，在打開(kāi)右心房后，左心房通過(guò)房缺口直接與大氣相通，極易進(jìn)氣導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，引起不良后果，因而在此期間需保持血壓在60mmHg以上，防止氣體進(jìn)入。需提醒下級(jí)醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注，必要時(shí)使用縮血管藥物，提高血壓。魚(yú)精蛋白的過(guò)敏反應(yīng)有時(shí)只表現(xiàn)為循環(huán)虛脫，應(yīng)與體外循環(huán)脫機(jī)后的血管麻痹及心功能不全進(jìn)行鑒別診斷，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生根據(jù)CVP、PCWP、TEE來(lái)進(jìn)行診斷并相應(yīng)地做出治療。

6 體溫管理

機(jī)器人輔助心臟手術(shù)的目的是微創(chuàng)及快速康復(fù)，早期復(fù)蘇一個(gè)關(guān)鍵因素是體溫，低體溫可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂及凝血功能障礙，繼而影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)中應(yīng)該讓下級(jí)醫(yī)生時(shí)刻注重手術(shù)室溫度及體溫的變化[6]。機(jī)器人輔助不停跳冠脈搭橋術(shù)無(wú)需降溫，低溫可導(dǎo)致室顫更需密切關(guān)注，積極干預(yù)。

麻醉是一個(gè)特殊科室，既需要了解患者術(shù)前準(zhǔn)備，更需要了解術(shù)中及術(shù)后情況。應(yīng)在臨床帶教過(guò)程中，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，把學(xué)習(xí)的知識(shí)應(yīng)用到臨床中，注重實(shí)習(xí)生同步思維，將同步思維的麻醉知識(shí)、原理通過(guò)帶教的方式，把麻醉相關(guān)知識(shí)與臨床知識(shí)結(jié)合起來(lái)，正確處理術(shù)中各種緊急心血管情況、維持各重要臟器功能、掌握TEE的操作，預(yù)防和治療各種可能的并發(fā)癥。

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