楊佼

摘要：隨著藥品和材料加成的取消，醫(yī)院管理層開始逐漸關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營能力，本文為當(dāng)前公立醫(yī)院細(xì)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作提出了六個(gè)方面的建議，同時(shí)，探討了增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營能力的有效方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;成本管理

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）015-0203-02

2017年，遼寧省取消了西藥費(fèi)的藥品加成，2018年底，我省將取消衛(wèi)生材料加成，這意味著醫(yī)院已經(jīng)無法再從藥品和材料中獲利，醫(yī)院的結(jié)余幾乎全部要從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中獲取。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本控制的越好，收益越大，醫(yī)院的結(jié)余空間就更大，就更有利于醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。

當(dāng)前我國目前已有部分公立醫(yī)院開展了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作，但是存在項(xiàng)目核算不夠精細(xì)化，同時(shí)，又僅限于成本核算，并沒有開展有效的成本控制和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營管理。怎樣精確合理的計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本并有效的提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營管理能力是本文探討的重點(diǎn)。

一、嚴(yán)格區(qū)分收費(fèi)材料與不收費(fèi)材料

我院所有的衛(wèi)生材料都要建立醫(yī)囑項(xiàng)，少部分材料與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目捆綁建立一個(gè)醫(yī)囑項(xiàng)，大部分材料單獨(dú)建立醫(yī)囑項(xiàng)。對于不收費(fèi)的衛(wèi)生材料，醫(yī)囑項(xiàng)不開放。由于我院在信息系統(tǒng)中沒有對收費(fèi)材料與不收費(fèi)材料做區(qū)分標(biāo)志，想直接在系統(tǒng)中區(qū)分材料是否收費(fèi)有些困難?？赏ㄟ^信息技術(shù)進(jìn)行篩查，首先，查詢出某個(gè)月各個(gè)科室領(lǐng)用的衛(wèi)生材料的明細(xì)，包括材料的編碼、名稱及領(lǐng)用金額（成本），然后，通過程序，在后臺查詢?nèi)康臎]有開放的醫(yī)囑項(xiàng)對應(yīng)的材料信息和開放的醫(yī)囑項(xiàng)對應(yīng)的材料信息，對于各的材料表中個(gè)科室某月領(lǐng)用的衛(wèi)生材料編碼，能在沒有開放的醫(yī)囑項(xiàng)對應(yīng)找到的就沒有收費(fèi)，能在開放的醫(yī)囑項(xiàng)對應(yīng)的材料表中找到的就為收費(fèi)材料。這樣就把收費(fèi)材料的成本與不收費(fèi)材料的成本區(qū)分開了。另外，建議在科室全成本核算系統(tǒng)中對收費(fèi)與不收費(fèi)低值衛(wèi)生材料的成本就要進(jìn)行區(qū)分，以方便醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作的進(jìn)一步開展。

二、對不收費(fèi)衛(wèi)生材料采用滾動成本法進(jìn)行核算

對于不收費(fèi)的衛(wèi)生材料，想取到各個(gè)醫(yī)療科室實(shí)際消耗多少比較困難，而當(dāng)月的領(lǐng)用金額又有隨機(jī)性，當(dāng)月領(lǐng)用的材料可能供科室?guī)讉€(gè)月使用，因此，如果采用當(dāng)月的材料領(lǐng)用成本計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，計(jì)算的結(jié)果勢必有偏差。當(dāng)前，很多醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本一年計(jì)算一次，雖然這樣取得材料成本周期長，計(jì)算到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目里的材料成本也比較準(zhǔn)確，但是一年計(jì)算一次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，顯然會計(jì)核算具有滯后性，不利于科主任隨時(shí)了解到科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營情況，本人建議，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本可以按月核算，對成本的處理可以采用滾動成本法，即計(jì)算2018年7月的成本為2017年8月至2018年7月的成本再除以12，即當(dāng)月的成本為上一年成本周期的成本平均值。這樣，計(jì)算的衛(wèi)生材料成本偏差較小。

三、準(zhǔn)確計(jì)算供應(yīng)室消毒包成本

對于三甲型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作來說，手術(shù)室開展的手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由于收費(fèi)價(jià)格高，開展數(shù)量多，是該項(xiàng)工作核算的重點(diǎn)。手術(shù)過程中會用到消毒包，我院的消毒包由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一消毒，由于沒有市場價(jià)格，該項(xiàng)服務(wù)屬于內(nèi)部服務(wù)，需要對消毒包進(jìn)行全成本核算，準(zhǔn)確的計(jì)算消毒包的成本，有利于準(zhǔn)確的計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本。目前，還沒有計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)軟件開發(fā)出計(jì)算消毒包成本的有關(guān)程序，建議有條件的醫(yī)院請軟件公司開發(fā)相關(guān)程序，并嵌入到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)中，核算的方法仍然采用作業(yè)成本法，具體的核算流程為：第一步，要明確醫(yī)院所有的消毒包品種，第二步，劃分消毒供應(yīng)中心工作作業(yè)，第三步，在HIS中采集消毒包會用到的所有衛(wèi)生材料，第四步，在HIS中采集消毒包會用到的固定資產(chǎn)折舊，第五步，請消毒供應(yīng)中心護(hù)士長配合經(jīng)管辦人員在系統(tǒng)中維護(hù)各個(gè)作業(yè)的工時(shí)，第六步，請消毒供應(yīng)中心護(hù)士長配合經(jīng)管辦人員在系統(tǒng)中維護(hù)各個(gè)消毒包會用到的衛(wèi)生材料和固定資產(chǎn)，第七步，對于消毒包發(fā)生的直接成本直接計(jì)算到消毒包成本中，對于各個(gè)消毒包公用的間接成本按照資源動因與作業(yè)動因分?jǐn)傆?jì)算到消毒包成本中。筆者認(rèn)為，核算消毒供應(yīng)中心的消毒包成本時(shí)可以采用修正的作業(yè)成本法，即不分作業(yè)，只需要統(tǒng)計(jì)所有消毒包的工時(shí)、用到的衛(wèi)生材料和設(shè)備工時(shí)，可以快速的算出消毒包成本，節(jié)省計(jì)算的工作量。

四、準(zhǔn)確定義、獲取資源動因和作業(yè)動因

資源動因、作業(yè)動因是醫(yī)院間接成本的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。對于不用的資源成本、作業(yè)成本定義不同的資源與作業(yè)動因，定義的準(zhǔn)確與否直接決定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性。對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本來說，間接成本的比重很大，因此，要重視該項(xiàng)工作，這也體現(xiàn)了作業(yè)成本法的優(yōu)越性。資源動因和作業(yè)動因的獲取途徑很多，可以來自HIS系統(tǒng)，也可以來自各科室人員的維護(hù)，但無論是來自哪種途徑，都要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對于估時(shí)作業(yè)成本法而言，獲取成本動因會更加便捷，因?yàn)樗饕詴r(shí)間作為動因，獲取的動因種類少，核算人員工作量更小，數(shù)據(jù)也較為合理準(zhǔn)確。

五、在各個(gè)醫(yī)療科室設(shè)置兼職成本核算員

當(dāng)前，各大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作的成本核算人員基本都是學(xué)財(cái)務(wù)出身，對醫(yī)療方面的知識掌握的有限，何況各個(gè)科室使用的材料、設(shè)備、人員情況非常復(fù)雜，只有本科室的人員最了解情況。在開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程中，最關(guān)鍵的一個(gè)核算流程就是項(xiàng)目資源定義，即需要在信息系統(tǒng)中維護(hù)本科室全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要到人員情況（包括職稱、工時(shí)和當(dāng)量）、不收費(fèi)衛(wèi)生材料（包括材料具體品種、當(dāng)量）、固定資產(chǎn)折舊（設(shè)備具體的型號、工時(shí)），項(xiàng)目資源定義維護(hù)的準(zhǔn)確與否直接決定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。過去，我院都是請各科室護(hù)士長及總住院來維護(hù)該信息，如果核算周期為一年，這樣做還可以，如果按月核算，護(hù)士長及總住院科室內(nèi)任務(wù)繁重，每個(gè)月請他們來維護(hù)是不現(xiàn)實(shí)的。筆者建議各醫(yī)療科室設(shè)置兼職成本核算人員，該兼職人員要熟悉科室的業(yè)務(wù)及材料、設(shè)備的使用情況，并請軟件公司的工程師開發(fā)程序，為各醫(yī)療科室開放端口，每個(gè)月，醫(yī)療科室的兼職成本核算人員通過自己的用戶名和密碼登錄系統(tǒng)，只需要對新增加的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、新增加不收費(fèi)衛(wèi)生材料及設(shè)備情況進(jìn)行維護(hù)即可。這樣，既節(jié)約了醫(yī)療科室有關(guān)人員的時(shí)間，又保證了項(xiàng)目資源定義維護(hù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

六、崗位職權(quán)逐步從成本核算延伸到成本管理

當(dāng)前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院的成本崗位工作主要還局限在成本核算方面，并沒有參與到醫(yī)院及科室的成本管理中來。這種重核算、輕管理的做法是公立醫(yī)院長期成本水平居高不下的重要原因。應(yīng)進(jìn)一步延伸與拓展公立醫(yī)院的成本管理內(nèi)容，將成本崗位職權(quán)逐步從成本核算延伸到成本管理，成本崗位人員應(yīng)深入到醫(yī)院具體的業(yè)務(wù)中去，成本管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合能力，從過去的被動相應(yīng)到主動參與醫(yī)院管理，逐步發(fā)育與增強(qiáng)對科室經(jīng)濟(jì)管理的輔導(dǎo)職能，逐步梳理并建立成本管控的縱向協(xié)作流程。

對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的精細(xì)化管理，除了要把成本算細(xì)算準(zhǔn)之外，醫(yī)院更要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營管理。過去，由于醫(yī)院有藥品和材料加成，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營不大受到醫(yī)院管理層的關(guān)注，隨著藥品與材料加成的取消，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營管理顯得越來越重要，它對提高醫(yī)院整體的運(yùn)營能力和可持續(xù)發(fā)展意義重大。運(yùn)營能力的提高可以從下幾方面人手：1.在申報(bào)新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目前要開展經(jīng)濟(jì)測算，包括預(yù)測工作量，利用歷史成本進(jìn)行項(xiàng)目成本的測算，盡量保證價(jià)格高于成本水平。2.對于不同科室開展相同項(xiàng)目的情況，要在不同科室開展成本水平的比較，對于高成本的科室，應(yīng)盡量了解成本高的原因，控制成本或只在成本低的科室開展此類項(xiàng)目。3.對于工作量大、價(jià)格較高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是成本控制的重點(diǎn)，比如手術(shù)類項(xiàng)目，對于這類項(xiàng)目，要逐個(gè)分析成本項(xiàng)目的具體水平，制定控制具體成本項(xiàng)目的有效方案。4.能夠體現(xiàn)醫(yī)院核心競爭力的項(xiàng)目，也應(yīng)作為項(xiàng)目運(yùn)營管理的重點(diǎn)。該類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目能夠幫助醫(yī)院提高市場形象，創(chuàng)造品牌效應(yīng)。5.要了解市場上其他醫(yī)院相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本控制情況，要向成本管控能力強(qiáng)的醫(yī)院學(xué)習(xí)。6.在不影響患者的利益的情況下，對那些虧損嚴(yán)重、不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可逐步減少服務(wù)量，甚至退出該項(xiàng)目服務(wù)。7.醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)院總體及各個(gè)醫(yī)療科室的角度，充分了解本院或本科室在市場中的競爭優(yōu)勢，優(yōu)化內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)。

醫(yī)療體制改革給醫(yī)療市場帶來的變化是巨大的，即便是公立醫(yī)院也應(yīng)有危機(jī)意識。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的精細(xì)化管理，對提高以醫(yī)院成本管控的能力，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營能力，優(yōu)化資源配置，提高財(cái)政資金的使用效率促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮重要的作用。