徐建江

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患者女性，52歲。因雙眼視力下降30年入院。30年前患者在無明顯誘因下自覺雙眼反復(fù)發(fā)紅，伴輕度不適感，視力逐漸下降。2010年1月13日，患者右眼碰傷后，于本科就診，診斷為：①右眼角膜破裂傷；②雙眼邊緣性角膜變性。收入院后行右眼角膜緣移植修補(bǔ)術(shù)。2019年3月24日，患者自覺左眼視力較前明顯下降，再次至本科門診就診，收入院擬手術(shù)治療。

術(shù)前眼科檢查如下。裸眼視力：右眼0.15，矯正無助；左眼0.1，矯正無助。眼壓：右眼18.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼7.7 mmHg。右眼結(jié)膜無充血，11：00～6：00角膜緣見新生血管長入，角膜緣植片稍混。前房深清，虹膜下方缺損伴震顫，瞳孔向鼻下方移位，對光反應(yīng)消失，晶狀體缺如，玻璃體輕度混濁，視乳頭色淡紅，界清，杯盤比(C/D)為0.3，黃斑未見明顯異常，視網(wǎng)膜平伏。左眼結(jié)膜無充血，全周角膜緣變薄伴新生血管長入；前房深淺可，Tyndall現(xiàn)象(-)，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約為3 mm，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體輕度混濁，視乳頭色淡紅，界清，杯盤比(C/D)為0.3，黃斑未見明顯異常，視網(wǎng)膜平伏。

眼B超檢查：右眼玻璃體前中段少量點(diǎn)狀回聲，伴連續(xù)細(xì)弱帶狀回聲，后運(yùn)動中等。左眼玻璃體前中段少量點(diǎn)狀回聲。左眼后極球壁回聲后凸。B超診斷：雙眼內(nèi)異?；芈?，右眼玻璃體后脫離可能，左眼后鞏膜葡萄腫可能。左眼前節(jié)照片及B超見圖1。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式及經(jīng)過 患者在球后麻醉下接受左眼角膜緣板層移植術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。術(shù)中診斷：左眼邊緣性角膜變性、左眼老年性白內(nèi)障；右眼邊緣性角膜變性(角膜緣移植修補(bǔ)術(shù)后)、右眼外傷性無晶狀體眼、右眼角膜裂傷修補(bǔ)術(shù)后。

圖1. 術(shù)前眼前節(jié)照片示：左眼近角膜緣處全周變薄，變性區(qū)有線狀脂質(zhì)沉積及新生血管翳長入，變性區(qū)與角膜緣間存在透明組織；眼B超示：左眼后鞏膜葡萄腫

取正環(huán)鉆在角膜中央做環(huán)形切口標(biāo)記，正環(huán)鉆大小以盡可能保留中央較透明角膜為準(zhǔn)。360°剪開角膜緣變性區(qū)周圍的球結(jié)膜，電凝止血，在9：00位用板層刀在環(huán)鉆壓痕至結(jié)膜切口間做橫向剖切。有齒鑷提起角膜片邊緣，再用板層刀和顯微剪做板層剖切，全周剝除角膜緣病灶，進(jìn)一步修整角膜緣植床，直至植床光滑平整。取全厚的角鞏膜環(huán)，剝除全周角膜緣的內(nèi)皮層、后彈力層和部分深基質(zhì)層。將角鞏膜環(huán)蓋于植床上，植片鞏膜與對應(yīng)植床間斷縫合12針，植片角膜與對應(yīng)植床間斷縫合8針，縫線頭埋入植床后，復(fù)位球結(jié)膜。術(shù)畢。

術(shù)后術(shù)眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d治療。觀察術(shù)眼眼壓、角膜緣植片及前房情況。

2.2 手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn) 采用環(huán)鉆做切口標(biāo)記和取供體角膜，有利于角膜植床和植片的完美對合；當(dāng)患者眼壓過高，有植床后彈力層膨出危險時，可做前房穿刺放出部分房水；植床的切口邊緣深度應(yīng)達(dá)到后彈力層，僅留少量角膜基質(zhì)，利于全厚角膜植片與植床吻合；切除病變的角膜緣后1.5～2 mm鞏膜面上，做一個1/2鞏膜厚度的切層切口，更利于植床植片對和；縫合后保持植片一定的拉力，利于糾正壓迫膨出角膜變性區(qū)造成的散光。

2.3 注意事項 術(shù)前可通過眼前節(jié)光學(xué)相干層析成像(OCT)檢查來判斷角膜邊緣病灶的深度和大小；術(shù)前角膜地形圖也有助于術(shù)者在術(shù)中控制和減少散光。手術(shù)中擴(kuò)大角鞏膜緣后鞏膜的切口范圍，利用含有角膜緣的部分全厚供體片行板層角膜緣移植術(shù)，用較寬的移植片壓平角膜變性區(qū)，治療邊緣性角膜變性的同時，也利于糾正嚴(yán)重的散光，獲得良好的手術(shù)效果[1-2]。

3 隨訪

術(shù)后1周隨訪，左眼視力0.1，眼壓10 mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜緣植片在位，中央角膜透明，前房深清，虹膜紋理清，瞳孔圓，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體輕度混濁，后節(jié)無特殊(圖2)。

圖2. 術(shù)后1周眼前節(jié)照片