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        多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、睡眠呼吸篩查試驗(yàn)和心肺耦合分析在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的診斷價(jià)值對(duì)比分析△

        2019-08-06 10:22:00翟豐陳潔
        中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:腺樣體程度評(píng)估

        翟豐 陳潔

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉科 上海 200127)

        阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是指睡眠過(guò)程中發(fā)生上氣道長(zhǎng)時(shí)間部分堵塞,伴或不伴間歇性完全阻塞,擾亂兒童正常睡眠通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化,是兒童的一種常見(jiàn)病[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示,兒童OSAS的發(fā)病率為1.2%~5.7%[2-4]。Li等[3]對(duì)我國(guó)6 447例兒童進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),男孩和女孩OSAS的發(fā)病率分別為5.8%和3.8%。兒童OSAS的主要臨床表現(xiàn)包括睡眠呼吸困難/暫停、習(xí)慣性打鼾、張口呼吸、睡眠覺(jué)醒,白天乏力、嗜睡等[5]。OSAS往往以打鼾、睡眠呼吸暫停為首發(fā)癥狀,容易被患者忽視,如未能及時(shí)干預(yù)治療,最終病程長(zhǎng)者可引起發(fā)育障礙、認(rèn)知功能異常、心血管系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥,同時(shí)還會(huì)引發(fā)易激惹、進(jìn)攻性行為、焦慮、抑郁等情緒障礙[6]。當(dāng)前OSAS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography, PSG)[7],其監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度高,監(jiān)測(cè)指標(biāo)全面。但是由于需要入院治療,檢查排隊(duì)周期長(zhǎng)以及費(fèi)用較高,從而限制了其廣泛推廣。如何能夠降低干擾、便捷、有效、真實(shí)地檢測(cè)睡眠,并滿足大量人群的檢測(cè)需求呢?

        心肺耦合分析(cardiopulmonary coupling,CPC)是一種基于心電信號(hào)的睡眠監(jiān)測(cè)分析手段[8],是基于心電圖推導(dǎo)的呼吸信號(hào),與氣流變化測(cè)出的呼吸、循環(huán)具有一致性。既往研究已經(jīng)證實(shí)CPC可作為無(wú)條件進(jìn)行PSG時(shí)的替代手段,可用來(lái)評(píng)估和隨訪OSAS的治療效果[8]。采用可監(jiān)測(cè)血氧飽和度(oxygen saturation,SO2)、心率和體動(dòng)的手環(huán)對(duì)患者進(jìn)行睡眠呼吸篩查試驗(yàn)(sleep apnea screening test, SAST),同便攜的CPC設(shè)備相配合,使用方便,價(jià)格低廉,且排除了睡眠環(huán)境變化對(duì)睡眠質(zhì)量的影響,更容易被OSAS患兒和家長(zhǎng)所接受。本研究將入組不同程度OSAS患兒,采用CPC、SAST和PSG對(duì)患兒的睡眠進(jìn)行同步監(jiān)測(cè),通過(guò)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果與OSAS患兒臨床特征的相關(guān)性,比較3種不同監(jiān)測(cè)手段在兒童OSAS的診斷和療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象 我科2017年1月1日~12月10日共招募并順利完成臨床研究的2~12歲OSAS患兒212例,平均年齡為(5.8±2.8)歲,平均病程為(13.0±2.8)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。兒童OSAS患者研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①入睡打鼾,伴張口呼吸、憋氣3個(gè)月以上;②年齡3~12歲;③除外先天性小頜畸形、先天性腭裂、鼻息肉、心血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病、急性呼吸道感染、嚴(yán)重智力障礙、其他急性或慢性炎癥性疾病,以及正在使用抗組胺藥物、鼻部激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑等藥物治療的兒童。入組患兒需要提供詳細(xì)的病史并完成體格檢查。測(cè)定腰圍、頸圍、血壓、身高、體重,計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI),并進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的基線調(diào)查。

        1.2 臨床評(píng)估

        1.2.1 鼻內(nèi)鏡檢查 通過(guò)纖維鼻咽鏡觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度:堵塞≤25%為1度;26%~50%為2度;51%~75%為3度;≥76%為4度。3度和4度并伴有臨床癥狀的即可診斷為腺樣體肥大。

        1.2.2 PSG 診斷為腺樣體肥大的患兒需要在睡眠障礙診治中心接受PSG。PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果需符合2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。以AHI為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)判。重度:AHI>20次/h;中度:AHI 10~20次/h;輕度:AHI 5~10次/h。

        1.2.3 SAST和CPC 患兒在行PSG同時(shí)手腕佩戴手環(huán)(生命體征監(jiān)護(hù)手環(huán)),胸口采用電極貼片將CPC設(shè)備(睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng))貼服于心尖處,于凌晨0:00~7:00予以監(jiān)測(cè),評(píng)估患兒生命體征、SO2、氧減飽合度指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI3)、腿動(dòng)等指標(biāo)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究同步采用PSG、CPC和SAST監(jiān)測(cè)對(duì)患兒的睡眠情況予以分析。配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)分析比較不同監(jiān)測(cè)手段測(cè)試結(jié)果的差異,方差分析或Kwallis秩和檢驗(yàn)分析比較睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果同腺樣體大小的相關(guān)性。

        2 結(jié)果

        2.1 SAST和PSG進(jìn)行SO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的對(duì)比分析 SAST和PSG得出的ODI3和LSO2相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2種監(jiān)測(cè)手段在評(píng)估SO2時(shí)具有較好的一致性(圖1)。

        2.2 CPC和PSG測(cè)得AHI的對(duì)比 在所有212例患兒中,CPC監(jiān)測(cè)出的AHI顯著低于PSG(P<0.05);PSG監(jiān)測(cè)AHI≥10的患兒(中度和重度)中,CPC和PSG得出的AHI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);AHI<10的患兒(輕度和亞臨床)中,CPC得出的AHI顯著低于PSG(P<0.05,圖2)。

        圖1. SAST和PSG在SO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)的對(duì)比

        圖2. CPC和PSG測(cè)得AHI的對(duì)比

        2.3 腺樣體大小與OSAS的嚴(yán)重程度相關(guān)性 不同腺樣體大小組別中PSG測(cè)出的AHI和ODI3在組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05,圖3)。

        圖3. 腺樣體大小和OSAS嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性分析

        2.4 CPC和PSG的睡眠結(jié)構(gòu)分析結(jié)果對(duì)比 將CPC和PSG得出的快相睡眠(rapid eyes movement,REM)占總睡眠時(shí)間的比例進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖4)。

        圖4. CPC和PSG得出的RDM時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例對(duì)比

        3 討論

        目前兒童OSAS治療效果主要通過(guò)AHI和LSO2的變化予以評(píng)估。臨床診療常規(guī)建議采用整夜PSG或住院進(jìn)行心肺睡眠研究對(duì)所有患者的睡眠呼吸紊亂進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估治療效果[10-11]。但是上述方法費(fèi)用高,且需要預(yù)約住院開(kāi)展,無(wú)法進(jìn)行大樣本量的隨訪研究。此外,雖然臨床工作中常規(guī)在術(shù)后3~6個(gè)月進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè),但是具體術(shù)后睡眠評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí)[10]。于是,迫切需要尋找便攜、經(jīng)濟(jì)和易于重復(fù)監(jiān)測(cè)的睡眠呼吸評(píng)估手段。

        在本研究中,我們招募患兒和入組的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考了2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。二者對(duì)于兒童OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案是一致的,前者對(duì)于OSAS的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí),為我們對(duì)患兒依據(jù)嚴(yán)重程度分組提供了依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)SAST和PSG得出的ODI3和LSO2無(wú)明顯差異,提示2種監(jiān)測(cè)手段在評(píng)估SO2時(shí)具有較好的一致性。SAST所用的手環(huán)易于攜帶,費(fèi)用低廉,且可以連續(xù)多夜監(jiān)測(cè),可以有效消除首夜效應(yīng)和夜間差異帶來(lái)的干擾,較為準(zhǔn)確地進(jìn)行SO2的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

        CPC設(shè)備同SAST所用的手環(huán)一樣,便攜、經(jīng)濟(jì),也可以連續(xù)多夜監(jiān)測(cè)。我們發(fā)現(xiàn)CPC和PSG得出的REM比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明CPC能較好地區(qū)分REM和正相睡眠。但是通過(guò)CPC監(jiān)測(cè)出的AHI顯著低于PSG的結(jié)果(P<0.05)。我們將OSAS根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分組之后發(fā)現(xiàn),在輕度和亞臨床型OSAS(PSG測(cè)得AHI<10)患兒中,CPC得出的AHI顯著低于PSG的(P<0.05),但在中度和重度OSAS(AHI≥10)患兒中,CPC和PSG得出的AHI無(wú)顯著差異(P>0.05);提示CPC在中重度OSAS患兒的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中具有較高的價(jià)值。而對(duì)于輕中度OSAS患兒,CPC可能會(huì)導(dǎo)致較多假陰性的診斷。該結(jié)果同Guo等[12]的研究結(jié)果相符合,提示在臨床工作中對(duì)于中重度OSAS患兒可以考慮使用該監(jiān)測(cè)手段。

        我們?cè)谂R床工作中往往會(huì)根據(jù)鼻鏡和鼻咽側(cè)位片檢查得到腺樣體大小來(lái)評(píng)估OSAS的嚴(yán)重程度,并以此來(lái)決定具體的治療策略,但是腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度是否一定相關(guān)呢?本研究以鼻內(nèi)鏡檢查得到的腺樣體大小對(duì)患兒進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)不同組別中PSG測(cè)出的AHI和ODI3在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。因此,在評(píng)估OSAS嚴(yán)重程度時(shí)不能僅僅依靠腺樣體大小,還需要結(jié)合睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果。

        本研究仍然有不足之處:①在分析睡眠結(jié)構(gòu)時(shí)僅僅采用了REM睡眠時(shí)間所占比例1項(xiàng)指標(biāo),導(dǎo)致結(jié)論較為粗略,仍需進(jìn)一步比較CPC和PSG 2種手段在分析不同睡眠狀態(tài)時(shí)候的差異;②本研究所用樣本量仍然不足,在便攜的睡眠監(jiān)測(cè)手段廣泛應(yīng)用于臨床之前,仍需進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以求對(duì)其在OSAS診斷和療效評(píng)估中的價(jià)值進(jìn)行更加客觀和準(zhǔn)確的判斷。

        SAST和CPC與PSG相比同樣可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估患兒OSAS的嚴(yán)重程度,給治療方案的確定提供參考;在中度和重度OSAS患兒,CPC具有較高的診斷價(jià)值,而在輕度和亞臨床型中,CPC假陰性率較高;腺樣體大小同OSAS嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性,因此評(píng)估OSAS嚴(yán)重程度時(shí)需要將??茩z查和睡眠監(jiān)測(cè)相結(jié)合;SAST和CPC使用方便,價(jià)格低廉,為OSAS患者尤其是中重度患者在傳統(tǒng)PSG基礎(chǔ)上提供了更多有效、方便和經(jīng)濟(jì)的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)手段。

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