湖北省赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體(湖北 赤壁 437300)

陳金良 李 康 宋寄春

肝臟是新陳代謝重要器官之一，其體積大小比較能反映肝臟形態(tài)，還可反映肝細(xì)胞數(shù)量及肝容量等，故其體積大小也可在一定程度上反映肝臟儲(chǔ)備功能。在我國(guó)乙型肝炎為常見肝炎之一，且隨著乙型肝炎不斷發(fā)展，乙型肝炎病毒在肝臟內(nèi)持續(xù)、大量的自我復(fù)制，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)遭到破壞，繼而發(fā)生肝硬化，嚴(yán)重則出現(xiàn)原發(fā)性肝炎[1]。陸戰(zhàn)等[2]文獻(xiàn)報(bào)道，肝臟體積縮小時(shí)，體內(nèi)壞死及變性肝細(xì)胞數(shù)量呈下降趨勢(shì)，而肝小葉纖維化逐漸加重，故肝臟體積與肝功能分級(jí)密切相關(guān)。目前對(duì)肝臟體積測(cè)量方式較多，通過影像學(xué)方式測(cè)量較為常見，其中超聲測(cè)量偏差較大，而MRI測(cè)量掃描時(shí)間過長(zhǎng)，部分患者不耐受；CT測(cè)量肝臟體積，則因其可重復(fù)性和一致性均較高，而被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本文將我院正常受檢人群和不同分級(jí)下乙肝合并肝硬化患者肝臟體積進(jìn)行對(duì)比研究，并分析肝臟體積與肝功能分級(jí)情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組選擇我院2015年3月至2018年3月收治的乙肝合并肝硬化患者82例作為研究對(duì)象，并根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，依次分為A級(jí)組25例，B級(jí)組34例，C級(jí)組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[5]乙肝合并肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝臟無惡性腫瘤及肝內(nèi)良性占位病變；③均于活檢前1周內(nèi)實(shí)施CT檢查，且無檢查禁忌癥；④患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究；⑤經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并門靜脈栓塞、門靜脈海綿樣變等；②診斷為其他類型病毒性肝炎；③合并其他引起肝臟體檢變化疾?。虎懿±Y料不全，像學(xué)圖像模糊；⑤有精神病史，有幽閉恐懼癥等影響檢查心理疾病。

對(duì)照組選擇我院同期、同年齡段因其他原因進(jìn)行上腹部CT增強(qiáng)掃描患者41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無肝臟基礎(chǔ)性疾??；②肝臟內(nèi)無良性、惡性病變占位及肝臟轉(zhuǎn)移瘤；③無引起肝臟體檢變化病變；④經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能均無明顯異常；⑤受試人群均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘皮試陽性；②存在肝靜脈變異；③有肝臟手術(shù)史；④合并有膽系病變、腎臟疾病、造血及血液系統(tǒng)疾病、代謝疾病、寄生蟲并、自身免疫性疾病等；⑤病例資料不全，像學(xué)圖像模糊。病例組與對(duì)照組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 病例組和對(duì)照組均采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition雙源CT機(jī)器進(jìn)行掃描，并在掃描前對(duì)患者呼吸進(jìn)行訓(xùn)練，使患者在掃描過程中盡可能保持呼吸頻率一致，必要時(shí)需憋氣；先常規(guī)平掃，再實(shí)施雙期增強(qiáng)掃描。

常規(guī)平掃：掃描范圍為膈頂至雙腎下緣，參數(shù)設(shè)定為：電壓120KV，電流100～160mA，層厚8.0 m m，螺距1.0，矩陣5 1 2×5 1 2。增強(qiáng)掃描：以3.0～4.0mL/s速率注射90～100mL造影劑，即：碘普羅胺注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970166)，100ml:30g(I)]，造影劑注射結(jié)束后25～35s為動(dòng)脈期，6 0 ～6 5 s 為門靜脈期，150～180s為平衡期。

采集圖像后將數(shù)據(jù)依次傳送至對(duì)應(yīng)處理器進(jìn)行圖像處理，圖像資料均由2名以上影像科高年資主治采用盲法分析，且盡可能選擇肝內(nèi)靜脈血管顯示清晰的圖像進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察四組人群肝臟各葉(左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉)及總肝體積，并將肝臟體積與Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析。

肝臟體積測(cè)量方法：使用CT機(jī)工作站中自帶Volume軟件對(duì)肝臟體積進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量閾值設(shè)定為30～300Hu，使用層切法勾畫軸位靜脈期圖像中肝臟各葉及總肝體積，勾畫過程中盡可能避開非肝組織，體積數(shù)據(jù)由軟件自動(dòng)測(cè)算，且各區(qū)域均進(jìn)行3次測(cè)量，結(jié)果取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；肝臟體積與Child-Pugh分級(jí)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，使用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病例組各組間與對(duì)照組肝臟各葉及總肝體積比較 病例組各組間與對(duì)照組左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉及總肝體積大小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較 病例組各組間左外葉、左內(nèi)葉、右后葉、尾狀葉占總肝體積百分百，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；病例組各組間右前葉占總肝體積百分百，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 病例組肝臟各葉及總肝體積與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析：病例組肝臟總肝體積與Child-Pugh分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.206，P＜0.05)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 對(duì)照組(肝正常)：CT肝臟體積測(cè)量圖為圖1-2，左外葉體積：175.52cm3，左內(nèi)葉體積：151.87cm3，右前葉體積：412.28cm3，右后葉體積：3 1 1.2 8 c m3，尾狀葉體積27.92cm3。

表1 病例組與對(duì)照組一般資料對(duì)比

病例組(乙肝合并肝硬化患者)：①肝功能Child-Pugh A級(jí)：C T 肝臟體積測(cè)量圖為圖3-4，左外葉體積：417.35cm3，左內(nèi)葉體積：184.01cm3，右前葉體積：2 8 4.6 7 c m3，右后葉體積：2 9 4.3 3 c m3，尾狀葉體積57.34cm3；②肝功能Child-Pugh B級(jí)：CT肝臟體積測(cè)量圖為圖5-6左外葉體積：382.41cm3，左內(nèi)葉體積：93.37cm3，右前葉體積：4 0 2.2 1 c m3，右后葉體積：276.60cm3，尾狀葉體積50.14cm3；③肝功能Child-Pugh C 級(jí)：C T 肝臟體積測(cè)量圖為圖7-8，左外葉體積：204.11cm3，左內(nèi)葉體積：98.52cm3，右前葉體積：237.67cm3，右后葉體積：1 3 4.2 8 c m3，尾狀葉體積25.34cm3。

3 討 論

肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，在正常生理狀態(tài)下是由門靜脈及肝臟動(dòng)脈雙重供血，但因乙肝導(dǎo)致的不同程度肝硬化會(huì)將正常平衡打破，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流無法代償門靜脈減少血流，肝臟總灌注量下降，使其內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無法正常交換，繼而導(dǎo)致肝臟體積發(fā)生變化[6]。乙肝合并肝硬化是慢性乙型肝炎肝纖維化的終末期，繼續(xù)加重則可能演變?yōu)樵l(fā)性肝癌，近年有研究發(fā)現(xiàn)，抗纖維化治療能降低肝硬化，甚至還可逆轉(zhuǎn)纖維化階段，故準(zhǔn)確評(píng)估乙肝合并肝硬化情況顯得尤為重要[7]。肝體積測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”為水置換法，但僅限于離體肝臟，無法對(duì)活體肝臟進(jìn)行評(píng)估，影像學(xué)已成為目前常用測(cè)量手段，其中CT測(cè)量操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用方便，臨床上使用較廣[8]。

表2 病例組各組間與對(duì)照組肝臟各葉及總肝體積比較（±s，cm3）

表2 病例組各組間與對(duì)照組肝臟各葉及總肝體積比較（±s，cm3）

組別 左外葉 左內(nèi)葉 右前葉 右后葉 尾狀葉 總肝A級(jí)組（n=25） 376.35±140.06 139.85±65.57 311.05±100.42 254.12±88.42 47.15±11.69 1128.52±185.42 B級(jí)組（n=34） 283.37±182.14 118.46±67.98 341.45±182.14 269.33±167.12 48.24±10.57 983.85±178.15 C級(jí)組（n=23） 244.46±95.28 131.19±60.18 328.51±112.29 246.17±135.52 37.46±10.24 825.79±192.14對(duì)照組（n=41） 175.33±50.36 184.33±42.57 475.92±114.48 317.22±79.54 32.28±10.57 1185.08±230.72 F 13.947 8.933 11.258 4.123 17.668 18.187 P 0.000 0.000 0.000 0.008 0.000 0.000

表3 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較（±s，%）

表3 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較（±s，%）

組別 左外葉 左內(nèi)葉 右前葉 右后葉 尾狀葉A級(jí)組（n=25） 32.37±10.21 12.53±4.82 27.70±8.12 22.51±5.74 4.17±2.38 B級(jí)組（n=34） 27.14±9.64 12.15±4.37 33.68±6.35 25.36±5.15 4.88±1.50 C級(jí)組（n=23） 27.06±9.34 13.37±4.62 35.75±6.40 24.71±6.25 4.48±3.06 F 2.539 0.492 8.968 1.911 0.705 P 0.085 0.613 0.000 0.155 0.497

圖1 四組人群CT肝臟體積測(cè)量圖。

本文對(duì)我院正常肝人群肝體積進(jìn)行測(cè)量，其體積為(1185.08±230.72)cm3，這與賈晶等[9]研究測(cè)得我國(guó)正常肝平均體積相當(dāng)，因測(cè)量手工勾畫誤差及患者選取性別、年齡等差異，導(dǎo)致結(jié)果存在一定出入。本文還將正常肝與乙肝合并肝硬化肝臟體積進(jìn)行對(duì)比，體積由大到小依次為正常肝、Child-Pugh A級(jí)、Child-Pugh B級(jí)、Child-Pugh C級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與李勇等[10]研究結(jié)果一致，肝硬化級(jí)別越高，正常肝細(xì)胞數(shù)量越少，對(duì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，CT測(cè)得肝臟體積越小。

本文使用Couinaud提出的5葉8段法將肝臟分為5葉分別測(cè)量其體積，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化患者左外葉及尾狀葉體積較正常組織大(P＜0.05)，左內(nèi)葉、右前葉、右后葉則較正常組織小(P＜0.05)，表明乙肝合并肝硬化患者各葉體積大小并未隨肝功能嚴(yán)重程度呈規(guī)律性減少。這可能與肝臟供血情況有關(guān)，左葉供血相對(duì)豐富，肝硬化是會(huì)使血管受到不規(guī)律壓迫，肝血管床面積減少，故右葉供血較左葉明顯降低，其萎縮面積也略高于左葉；尾狀葉由門靜脈右后支供血，一定程度上保證其充足供血，且肝硬化對(duì)該區(qū)域破壞較小，進(jìn)而避免其萎縮[11-13]。肝硬化早期對(duì)肝細(xì)胞損傷相對(duì)較小，肝臟自身再生能力較強(qiáng)，且細(xì)胞出現(xiàn)腫脹等現(xiàn)象均會(huì)導(dǎo)致肝體積變大，但隨著肝硬化程度不斷加重，大量的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞遭到破壞，使其再生能力明顯下降，體積也不斷減少[14]。王曉偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝臟體積縮小程度與Child-Pugh分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，本文研究結(jié)果與此一致，本文研究結(jié)果顯示，乙肝合并肝硬化患者肝硬化程度不斷加重，肝臟體積不斷減少。

綜上所述，乙肝合并肝硬化患者較正常肝體積小，且隨隨肝硬化程度不斷減少，故使用CT肝臟體積測(cè)量能間接反應(yīng)肝硬化程度，有利于準(zhǔn)確評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能，對(duì)后續(xù)治療方案制定提供一定參考依據(jù)。