1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院放射科 (上海 200433)

2.上海市兒童醫(yī)院放射科(上海 200141)

詹 茜1 王鐵功1 黃 挺2

胰腺實性假乳頭狀瘤(Solid-pseudopapillary neoplasm，SPT)是一種少見的具有低度惡性傾向的胰腺腫瘤，又稱胰腺囊實性乳頭狀上皮細(xì)胞瘤，胰腺乳頭狀囊性腫瘤等[1]。發(fā)病率低，占胰腺外分泌腫瘤的1%-2%，胰腺囊性腫瘤的9.3%[2-4]，近幾年發(fā)病率有上升趨勢[5]。臨床上，其有典型的發(fā)生年齡、性別及典型的影像學(xué)表現(xiàn)，所以，典型的胰腺實性假乳頭狀瘤診斷并無難點。但當(dāng)以上因素均不典型時，則需要與胰腺其他的較常見的腫瘤相鑒別。本文以年齡為切入點，收集并分析本院近兩年經(jīng)手術(shù)病理證實的高齡組(≥40歲)實性假乳頭狀瘤患者的影像學(xué)及臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近兩年上海長海醫(yī)院收治的實性假乳頭狀瘤患者共34例，其中高齡組患者(年齡≥40歲)14例，高齡組患者于術(shù)前行影像學(xué)檢查者共13例，影像學(xué)誤診9例(其中行CT檢查者5例，行MRI檢查者4例)，即為本文討論對象。

9例高齡組患者中，男5例，女4例，年齡40～72歲，中位年齡49歲。其中4例無明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)；4例表現(xiàn)為間斷性或進食后上腹部不適20天至6年不等；1例因發(fā)熱就診。其中7例行血淀粉酶檢查，結(jié)果5～112U/L，均在正常范圍內(nèi)。其中7例行CA199和CEA檢查，CA199結(jié)果＜2～37.31U/ml，CEA結(jié)果1.38～6.88ng/ml，提示CA199及CEA均為陰性結(jié)果。9例患者均行胰腺腫塊切除術(shù)，并送檢病理。

1.2 影像學(xué)檢查方法 9例患者中5例行上腹部CT增強掃描，4例行上腹部MRI增強掃描。CT掃描采用螺旋CT(西門子Semation Sensation Cardiac 64排)掃描儀進行掃描，平掃后行增強掃描。增強掃描采用CT專用高壓注射器團注對比劑碘海醇80～100ml，注射流率為3～4ml/s。重建層厚為3mm。MRI檢查應(yīng)用1.5T超導(dǎo)MRI設(shè)備(Symphony，Siemens，Germany)，T1WI：FLASH序列，TR 123ms，TE 4.8ms，層厚8mm，層距2mm；T2WI：HASTE序列，TR 1200ms，TE 57ms，掃描范圍同T1WI；Gd-DTPA動態(tài)增強，劑量0.2mmol/kg，注射速率為3ml/s。

影像學(xué)檢查圖像(包括CT和MRI)由2名高年資放射科醫(yī)師共同閱片。觀察指標(biāo)：腫瘤位置、形態(tài)；瘤體最大層面長徑；腫塊內(nèi)部密度、信號；腫塊邊緣情況，與鄰近組織關(guān)系；胰管擴張情況；增強后腫塊強化情況。另外分析誤診報告診斷思路。

2 結(jié) 果

2.1 CT組 5例患者行CT檢查。其中1例病灶位于胰頭部，2例病灶位于胰頸部，2例病灶位于胰體尾部。病灶形態(tài)大小不一，長徑1.2～12.8cm，平均6.5cm。其中2例病灶長徑＞10cm，內(nèi)部密度不均勻，可見囊性壞死成分、出血及鈣化，3例病灶長徑＜5cm，內(nèi)部密度較均勻，具體成分分辨欠佳(見圖1-6)(見表1)。增強后病灶不同程度強化，與正常胰腺組織相比：(1)強化程度較低；(2)強化峰值出現(xiàn)較晚。

2.2 MRI組 4例患者行MRI檢查。其中1例病灶位于胰頸部，1例位于胰體部，2例病灶位于胰體尾部。病灶形態(tài)大小不一，長徑2.5～6.5cm，平均4.5cm。4例病灶信號均呈囊實性改變，其中3例病灶囊性成分可見分隔影(見圖7-9)，部分囊腔內(nèi)可見斑片狀T2WI低信號；1例病灶囊性成分較均勻。4例病灶邊界均可辨。2例病灶上游胰管擴張，2例胰管無擴張(見表2)。增強后病灶實性部分漸進性強化，強化程度低于胰腺正常組織。

3 討 論

3.1 臨床與病理 2000年WHO胰腺外分泌腫瘤組織學(xué)分類將SPT歸類為交界性腫瘤(不能確定惡性潛能)[6]。最近研究顯示，腫瘤可能起源于胰腺的多潛能干細(xì)胞。在大體上表現(xiàn)為較大腫塊，外緣有包膜，邊界清，切面呈囊性、實性或囊實性；鏡下見實性區(qū)為大小較為一致的腫瘤細(xì)胞圍繞著纖維血管壁呈復(fù)層排列而形成的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊性區(qū)有出血和壞死，邊緣結(jié)締組織可有鈣化成分。免疫組織化學(xué)為多樣性表達(dá)。陽性標(biāo)記物包括間葉標(biāo)記物Vim、腺泡標(biāo)記物a 1-ACT、NSE、神經(jīng)內(nèi)分泌物Syn、CgA等[7-10]。而一些常用的胰腺腫瘤標(biāo)志物，如CA19-9等在SPT患者中的并無明確陽性表達(dá)，與本文結(jié)果一致。

SPT平均發(fā)病年齡在10-40歲之間，女性多見，這種性別分布趨勢可能說明該腫瘤與雌激素受體相關(guān)[11]。本文以40歲為節(jié)點，收集40歲及以上病例共9例，其中女性4例，男性5例，提示高齡組的病例性別差異并不明顯?；颊咭话銦o特異性的臨床癥狀，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，較少出現(xiàn)黃疸，極少并發(fā)胰腺炎[5]。本文9例中有4例無明顯自主癥狀；4例有癥狀，表現(xiàn)為間斷性上腹部飽脹不適、隱痛；1例以發(fā)熱為主訴就診。

3.2 典 型C T 與MRI表 現(xiàn)Joanna K.L等人對2477例病例進行系統(tǒng)評價所得結(jié)論認(rèn)為病變發(fā)生的位置不具特異性，可以發(fā)生于胰腺的任何部位[5]。本文9例病灶均單發(fā)，發(fā)生部位有胰腺頭、頸、體、尾部，與文獻(xiàn)報道一致。腫塊形態(tài)可呈圓形或類圓形。本文小病灶5例，形態(tài)較規(guī)則，大病灶4例，形態(tài)欠規(guī)則?？梢娔[塊形態(tài)可能和腫塊大小相關(guān)。腫塊邊界清，有完整的包膜。本文9例病灶，CT組5例病灶邊緣顯示欠清晰，MRI組4例病灶邊緣顯示尚可，均可見包膜，3例包膜清晰，1例包膜欠清晰。病灶腫塊包膜的顯示可能與檢查方式有關(guān)。腫塊內(nèi)部密度常不均勻，具體表現(xiàn)取決于腫塊內(nèi)囊性成分和實性成分的比例，囊性成分內(nèi)可見出血，實性成分有時可見鈣化。本文CT組病灶可見出血、鈣化成分，MRI組病灶內(nèi)囊變及出血成分顯示較明確，CT對鈣化的顯示優(yōu)于MRI，而MRI對囊性成分的顯示優(yōu)于CT。增強后病灶常呈低強度強化，本文資料中CT和MRI增強檢查9例病灶強化程度均低于胰腺實質(zhì)，且強化峰值出現(xiàn)較晚。病灶有向外生長趨勢，對臨近組織多為良性外壓性改變，而無明顯侵犯征象。本文資料5例小病灶中3例有向胰腺輪廓外生長趨勢，并可見文獻(xiàn)中報道的“杯口征”、“手抱球征”[5]，4例大病灶對鄰近組織有不同程度的擠壓、推移，但均未見明顯破壞、侵犯征象，與文獻(xiàn)報道的局部侵犯、淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性征象少見相一致。胰膽管可見受壓、移位或中斷等改變，但不受侵犯，上游胰管可有不同程度的擴張。本文4例大病灶中有3例胰管受壓、擴張。

表1 CT組誤診病灶分析

表2 MRI組誤診病灶影像學(xué)分析

圖3-4 胰體尾部見一巨大團塊狀混雜密度影，內(nèi)部可見條片狀高密度影，增強后病灶實性部分強化。圖1-2 胰頸部見一稍低密度小結(jié)節(jié)，增強后有強化。圖5-6 胰頸部見一不成形低密度灶，增強后無明顯強化。圖7-9 分別為T2WI、T1WI、T1WI增強，均為壓脂像，胰頸部見一囊實性占位，囊內(nèi)可見分隔，呈蜂窩狀，增強后病灶分隔及實性成分可見強化，胰管擴張。

3.3 高齡組影像學(xué)誤診原因分析 SPT常見于中青年女性，好發(fā)年齡10歲-40歲，本文選擇40歲為節(jié)點，回顧性分析本院近兩年來年齡≥40歲的SPT患者的影像學(xué)特征(包括CT和MRI)。

CT組：共5例，其中3例誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2例誤診為胰腺癌。本組誤診主要由病灶強化特點干擾所致。誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病灶肉眼觀察腫塊均可見較明顯的強化，甚至高于胰腺的強化程度，而誤診為胰腺癌的病灶肉眼觀察強化不明顯。后期分析發(fā)現(xiàn)，本組病灶均有不同程度的強化，但是強化程度均低于同層面正常胰腺組織，且強化峰值出現(xiàn)較晚，呈現(xiàn)出“漸進性”強化的特點。本組病灶有1例可見明確鈣化灶，1例可疑鈣化灶。所以，我們認(rèn)為CT檢查的觀測重點是CT值的檢測，相對于肉眼觀察，CT值的測量能更準(zhǔn)確的反映出病灶內(nèi)部成分及強化特點。平掃病灶邊緣見鈣化灶，增強呈漸進性強化，且強化程度低于胰腺組織時，要考慮到SPT的可能性。MRI組：共4例，其中2例誤診為囊腺瘤，1例誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例誤診為胰腺癌。本組誤診可能與MRI對軟組織的高分辨率有關(guān)，MRI能清晰的顯示病灶內(nèi)的囊性成分及囊性成分之間的分隔。這種病灶特征易誤診為囊腺瘤。分析數(shù)據(jù)顯示，MRI能顯示出完整的包膜，對囊內(nèi)的成分(如出血等)顯示清晰，病灶的強化特點顯示更為準(zhǔn)確?？梢钥闯?，MRI的高分辨率是一把雙刃劍，當(dāng)囊性病灶內(nèi)出現(xiàn)分隔時，不妨多觀察、分析囊內(nèi)的信號特點以及病灶邊緣情況，如果囊內(nèi)出現(xiàn)類似或可疑出血信號，或者病灶邊緣清晰，有類似包膜結(jié)構(gòu)時，應(yīng)該給出SPT的可能性診斷。

綜上所述，高齡組的實性假乳頭狀瘤在診斷時容易走入一些誤區(qū)，但并非無跡可循。主要有以下幾點注意事項：(1)腫瘤標(biāo)志物(如CEA、CA199)常為陰性；(2)腫塊內(nèi)除了囊性成分內(nèi)的出血外，實性分成的鈣化也較常見，鈣化需與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相鑒別，前者鈣化一般發(fā)生于腫塊邊緣，后者以中心性鈣化多見；(3)增強后腫塊常有輕度強化，強化程度低于胰腺組織，如肉眼難以分辨，建議測量CT值以明確，且多期相掃描顯示在一定時間內(nèi)腫塊強化程度與時間呈正相關(guān)(漸進性強化)，但是由于樣本量過少，具體強化數(shù)值及特征尚需行大樣本進一步研究；(4)胰管一般不受侵犯，若有輕度擴張，多為外壓性改變；(5)外向性生長，即使是小病灶也有向胰腺輪廓外生長的傾向，且表面光整，對周圍組織無明顯侵犯征象。由此我們認(rèn)為，只要認(rèn)真分析其臨床及影像學(xué)資料，對高齡組胰腺實性假乳頭狀瘤做出術(shù)前診斷是有可能的。