1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院放射科(重慶 402360)

2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(重慶 402360)

趙 榮1 龍瑜琴2 周 琴1

肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)是一種肺部遭受曲霉菌等真菌感染而產(chǎn)生的疾病，這種疾病在已存在肺損傷或肺疾病患者體內(nèi)發(fā)生，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)節(jié)病和有氣胸史患者等[1]。患病時(shí)，病人常表現(xiàn)為體重減輕、咳嗽、程度不一的咳血和/或呼吸短促，偶爾會(huì)發(fā)生發(fā)燒和盜汗，這些癥狀與其他肺部疾病表現(xiàn)相似[2]。又由于肺曲霉菌病是一系列疾病，醫(yī)療、手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)、益處因疾病的表現(xiàn)和患者的肺部狀況而異，因此治療方法必須個(gè)性化。目前對(duì)肺曲霉菌病治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于如何能盡早的診斷出疾病的發(fā)生。能譜CT是一種在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上優(yōu)化提升而發(fā)展起來(lái)的檢查手段，提供較常規(guī)CT更為詳細(xì)的影像信息。因而我們選擇能譜CT以探究在其肺曲霉菌病的診斷與治療中的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年至2017年間經(jīng)病理活檢確診為感染肺曲霉菌病的130例患者中，選擇65例作為對(duì)照組，在復(fù)檢中僅用血液霉菌培養(yǎng)，其中白血病9例，重度感染36例，惡性腫瘤20例，男性40例，女性26例，患者年齡22-71歲，平均年齡(35.9±4.1)；另選擇65例患者作為研究組，在復(fù)檢中以對(duì)照組為基礎(chǔ)聯(lián)用能譜CT，其中白血病7例，重度感染39例，惡性腫瘤19例，男性34例，女性30例，年齡21-69歲，平均年齡(36.1±3.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線診斷確診為肺曲霉菌病；經(jīng)X射線檢查肺部沒(méi)有出現(xiàn)纖維化特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有細(xì)菌感染??；短期內(nèi)接受CT檢查或放射顯影；短期內(nèi)服用過(guò)抗生素。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共排除不符合研究要求的患者106例。兩組患者的一般資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。患者均知情并同意本研究，研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者根據(jù)檢查結(jié)果和患者病情嚴(yán)重程度制定治療方案，均包括口服伊曲康唑(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020367，150-250mg/d)，靜脈注射卡泊芬凈(Merck Sharp&Dohme Pty．Ltd公司生產(chǎn)的注射用醋酸卡泊芬凈，注冊(cè)證號(hào)H20080617，30-75 mg/d)[3]，用藥根據(jù)患者情況給予，療程持續(xù)六周。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 平均病程分期的依據(jù)是，急性為病程小于1個(gè)月，亞急性的病程在1至3個(gè)月之間，慢性的病程要大于3個(gè)月。治療前統(tǒng)計(jì)兩組患者的檢查準(zhǔn)確率。

1.3.1 血樣收集：在患者雙臂靜脈的適當(dāng)位置處，用碘酊消毒，取靜脈血10mL，將血液放置在用EDTA處理過(guò)的抗凝管中，待合適時(shí)機(jī)進(jìn)行血培養(yǎng)。

1.3.2 血液霉菌培養(yǎng)：將蛋白胨與瓊脂糖按照1:1的比例加蒸餾水混合均勻，煮沸后再加熱一段時(shí)間，盡可能的去除培養(yǎng)基內(nèi)的細(xì)菌，在培養(yǎng)皿中傾倒15mL的培養(yǎng)基，待培養(yǎng)基凝固后，接種患者的血樣本[4]。在培養(yǎng)箱(梅里埃診斷產(chǎn)品上海有限公司，BACT/ALERT 3D)中培養(yǎng)一周，儀器自動(dòng)統(tǒng)計(jì)霉菌數(shù)量，并在顯示屏上顯示讀數(shù)。經(jīng)過(guò)為期六周的治療，收集兩組患者的血清樣本，進(jìn)行血液霉菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)肺曲霉菌病的陽(yáng)性檢出率[6]。

1.3.3 CT檢查：在進(jìn)行CT檢查之間，通過(guò)患者的肘靜脈，將造影劑碘佛醇按照370mgI/ml的劑量注入患者體內(nèi)，然后進(jìn)行CT掃描(美國(guó)通用電器公司，Discovery CT750HD CT掃描機(jī))。掃描范圍包括常規(guī)的胸部掃描，然后在病變區(qū)采用薄層掃描[5]。對(duì)病灶的觀察采用肺窗與縱隔窗，重點(diǎn)觀察病灶的形態(tài)、位置、大小等信息。

1.3.4 治療有效率：治療后，兩組均應(yīng)用能譜CT進(jìn)行復(fù)檢，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的治療有效率，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。其中，顯效為血液霉菌培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率趨近于零或能譜CT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴暈征、空氣半月征幾乎檢測(cè)不到；有效為血液霉菌培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率有所降低或能譜CT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴暈征、空氣半月征發(fā)生率有所降低；無(wú)效為血液霉菌培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率沒(méi)有變化或能譜CT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴暈征、空氣半月征發(fā)生率沒(méi)有改變[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件，用χ2(%)檢驗(yàn)表示其中計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，用t檢測(cè)(±s)檢驗(yàn)表示計(jì)量統(tǒng)計(jì)，若P值小于0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，數(shù)據(jù)可信。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及檢查準(zhǔn)確率比較 兩組患者的一般資料沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，應(yīng)用能譜CT的研究組患者的檢查準(zhǔn)確率顯著高于應(yīng)用血液霉菌培養(yǎng)的對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率的對(duì)比 經(jīng)過(guò)治療，研究組患者的血液陽(yáng)性檢出率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療有效率的對(duì)比 經(jīng)過(guò)治療與血液霉菌培養(yǎng)后，兩組均應(yīng)用能譜CT進(jìn)行復(fù)檢，研究組患者的治療有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3，部分患者的CT圖像見(jiàn)圖1-6。

表1 兩組一般資料及檢查準(zhǔn)確率比較（例，%）

表2 兩組血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率的對(duì)比（例，%）

表3 兩組患者的治療效果對(duì)比（例，%）

2.4 典型病例影像特點(diǎn) 能譜CT范圍在40-140keV之間連續(xù)成像，我們選取選取最佳對(duì)比噪聲比下的當(dāng)能量成像，其病灶部位與背景對(duì)比度更佳，能更清楚顯示微小病灶部位，如圖1-6。

3 討 論

引發(fā)肺曲霉菌病的原因有兩種，第一是吸入含有大量真菌孢子的泥土或其他物質(zhì)，在局部造成了原發(fā)性肺部感染，這類原因在現(xiàn)代化的生活中比較少見(jiàn)；第二是繼發(fā)于其他疾病以后，例如白血病、重度感染等[8]。在治療過(guò)程中，長(zhǎng)期使用大劑量的抗生素，雖然有效的抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，但是對(duì)抗生素相對(duì)不敏感的真菌借此大量繁殖，肺真菌病因此產(chǎn)生，肺曲霉菌病就是其中一種較為嚴(yán)重的疾病[9-10]。曲霉菌球是真菌的一種的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，由真菌菌絲和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，在肺曲霉菌病的影像學(xué)診斷中具有特征性，能夠在CT檢查中觀察到其存在[11-12]。

研究表明，血液霉菌培養(yǎng)或痰液培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率較低，而且誤差較大，不能作為輔助疾病診斷的指標(biāo)[13]。在本研究中，治療前對(duì)照組僅應(yīng)用血液霉菌培養(yǎng)，其準(zhǔn)確率(70.8%)較低，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。另一方面，病理活檢對(duì)患者造成的傷害較大，而且不同醫(yī)生的操作水平不一樣，誤差也較大，因而不利于疾病的檢測(cè)。我們有統(tǒng)計(jì)了能譜CT檢查準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，其準(zhǔn)確率為87.7%，明顯高于血液霉菌培養(yǎng)法，說(shuō)明能譜CT檢查肺曲霉菌病更為準(zhǔn)確。能譜CT是在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上優(yōu)化而來(lái)，還能夠顯著的去除偽影的影響、清晰有效的反應(yīng)肺在病理狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)，故能得到比常規(guī)CT更準(zhǔn)確的圖像[14-15]。

圖1-6 典型病例影像特點(diǎn)。男，45例，經(jīng)肺穿刺活檢檢查確診為肺曲霉菌感染，患者經(jīng)能譜CT檢查確診。圖中，圖1-2為左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成，空洞可見(jiàn)發(fā)分隔，右側(cè)胸腔積液；圖3-4右肺中葉可見(jiàn)實(shí)變影，可見(jiàn)空洞及空氣支氣管征象；圖5-6結(jié)節(jié)伴暈征、結(jié)節(jié)伴空洞形成。

兩組患者在進(jìn)行檢查后，依據(jù)檢查結(jié)果采取不同的治療方式和藥物用量，經(jīng)過(guò)治療，對(duì)兩組患者進(jìn)行血液霉菌培養(yǎng)，研究組的陽(yáng)性檢出率(16.9%)顯著低于對(duì)照組(35.4%)，這說(shuō)明依據(jù)治療前檢查結(jié)果制定的治療方案可能影響疾病的治療效果。為提高檢查的準(zhǔn)確性，其后我們有應(yīng)用能譜CT對(duì)兩組患者進(jìn)行復(fù)檢，結(jié)果顯示研究組患者的治療有效率為96.9%，顯著高于對(duì)照組的87.6%，再次證明治療前的診斷影響疾病治療效果。本研究治療方案根據(jù)檢查結(jié)果制定，疾病檢查是否呈陽(yáng)性、疾病嚴(yán)重程度和癥狀表現(xiàn)均可能影響藥用情況。雖然全部患者都確診為肺曲霉菌病，但因?qū)φ战M檢查準(zhǔn)確率更低，在制定方案時(shí)，可能因檢查結(jié)果低估病情，從而減少藥物用量，導(dǎo)致治療效果不佳。相反，在治療前接受能譜CT檢查的患者，因檢查準(zhǔn)確率高和CT影像的支持，在治療時(shí)，醫(yī)生能更好的確定病情程度和藥物用量，因而獲得了更好的治療效果。

綜上所述，在肺曲霉菌病的診斷與臨床治療中，能譜CT的應(yīng)用不僅能顯著提高診斷的準(zhǔn)確率，還能為后續(xù)治療提供更加準(zhǔn)確的病情判斷。