1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤中心CT室 (廣西 南寧 530021)

2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院放射科(廣西 南寧 530021)

張勤勇1 秦 儉1 黃羿航1黃寶芹1 陳小賢1 周小燕2陸合明1

胸膜腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為主，若無(wú)惡性腫瘤史，且為孤立性病變，則其診斷較為困難，常見(jiàn)胸膜孤立性病變有轉(zhuǎn)移瘤、孤立性纖維瘤、孤立性間皮瘤等等，本文系統(tǒng)分析了89例胸膜孤立性病變(Pleural Solitary Lesions,PSL)的病理及影像特征的相關(guān)性，以探討胸膜孤立性病變定性診斷的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2010年7月至2018年7月PSL 89例，男53例，女36例，年齡7至79歲，中位年齡53歲。PSL納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸膜單發(fā)局限性或彌漫性病變；②以PSL為首發(fā)病變，且在PSL定性前，未發(fā)現(xiàn)胸膜以外惡性腫瘤性病變；③7例PSL連續(xù)復(fù)查3年無(wú)變化，臨床診斷為良性病變，余所有PSL均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。

1.2 病理與分組 轉(zhuǎn)移性PSL10例，其來(lái)源于甲狀腺癌2例，胃癌2例，結(jié)直腸癌2例，乳腺癌1例，未找到原發(fā)病灶3例。非轉(zhuǎn)移性PSL 79例，其中孤立性間皮瘤23例，孤立性纖維瘤20例，神經(jīng)源性腫瘤6例，結(jié)核瘤6例，肺癌5例，炎性肉芽腫3例，胸腺瘤3例，炎性假瘤1例，血管源性腫瘤1例，淋巴瘤1例，脂肪瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，畸胎瘤1例，未定性良性病變7例。非轉(zhuǎn)移性PSL中惡性病變13例，惡性間皮瘤3例，惡性纖維瘤2例，肺癌5例，淋巴瘤1例，侵襲性胸腺瘤1例，神經(jīng)鞘瘤惡變1例。

1.3 檢查方法 西門子2007、西門子64排和飛利浦128排(256層)螺旋CT進(jìn)行胸部檢查，選擇容積掃描方式，選取層厚0.5或1mm，部分選擇薄層掃描，采用骨算法和軟組織算法重建。增強(qiáng)掃描采取靜脈團(tuán)注的方式，使用非離子型對(duì)比劑泛影葡胺80-100mL，增強(qiáng)掃描時(shí)間為延遲55秒。所有病例均經(jīng)兩位副主任醫(yī)師以上影像醫(yī)師交叉閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件包，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，按照不同組別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，列出χ2值和P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理類型PSL與CT影像特征的相關(guān)性 不同病理類型PSL與病灶大小的相關(guān)性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；與其余影像學(xué)特征的相關(guān)性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見(jiàn)表1。

2.2 轉(zhuǎn)移性病變、非轉(zhuǎn)移惡性病變及良性病變?nèi)MPSL與CT影像特征的相關(guān)性 三組不同類型PSL與病灶的形態(tài)特征、邊緣是否清晰、是否伴有胸水、冰凍癥、病灶內(nèi)部是否壞死及大小等影像學(xué)特征的相關(guān)性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。轉(zhuǎn)移性病變與非轉(zhuǎn)移惡性病變兩組對(duì)比，在病灶形態(tài)及大小兩方面，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。非轉(zhuǎn)移惡性病變與良性病變兩組對(duì)比，在病灶形態(tài)特征、邊緣是否清晰、是否伴有胸水、冰凍癥、病灶內(nèi)部是否壞死及大小等影像學(xué)特征，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。惡性病變(轉(zhuǎn)移性病變與非轉(zhuǎn)移惡性之和)與良性病變兩組對(duì)比，在形態(tài)特征、邊緣是否清晰、是否伴有胸水、冰凍癥、病灶內(nèi)部是否壞死及大小等影像學(xué)特征，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，見(jiàn)表2。

3 討 論

表1 不同病理類型PSL與CT影像特征的相關(guān)性

3.1 不同病理類型PSL與CT影像特征的相關(guān)性 胸膜原發(fā)腫瘤少見(jiàn)，多以轉(zhuǎn)移瘤為主，本組89例PSL中轉(zhuǎn)移瘤10例，占比達(dá)11.2%，表明無(wú)惡性腫瘤史患者，PSL為轉(zhuǎn)移瘤概率依舊較高，鑒別診斷時(shí)不可忽視，且此類病灶多偏小，本組病例70%轉(zhuǎn)移性PSL直徑小于3cm。不同病理類型PSL與CT影像特征的相關(guān)性，在病灶大小方面，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，與其余影像特征，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核瘤、未定性良性病變均偏小，胸膜間皮瘤、孤立性纖維瘤偏大。需要特別指明的是冰凍癥直接指向間皮瘤，而蒂征并非孤立性纖維瘤的特異性征象，同文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-4]。此外，影像診斷中尚需緊密結(jié)合臨床資料，如伴結(jié)核病史，因多考慮結(jié)核瘤[5]，若伴石棉接觸史，則應(yīng)將間皮瘤放在首位[6]，若PSL內(nèi)有脂肪密度，則提示脂肪瘤[7]等，如無(wú)此類臨床特征性表現(xiàn)，鑒別診斷較為困難。

3.2 轉(zhuǎn)移性病變、非轉(zhuǎn)移惡性病變及良性病變?nèi)MPSL與CT影像特征的相關(guān)性 眾多文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，胸膜轉(zhuǎn)移性病變與非轉(zhuǎn)移性惡性病變?cè)贑T影像特征上無(wú)明顯差別，本研究因入組條件中剔除了伴有惡性腫瘤史患者，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性病變與非轉(zhuǎn)移惡性病變兩組對(duì)比，在病灶形態(tài)、大小兩方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，表明轉(zhuǎn)移性病變偏小，以類結(jié)節(jié)灶表現(xiàn)為主；非轉(zhuǎn)移惡性病變偏大，以彌漫性或者不規(guī)則形為主。惡性病變(轉(zhuǎn)移性病變與非轉(zhuǎn)移惡性病變之和，或單獨(dú)非轉(zhuǎn)移惡性病變)與良性病變兩組對(duì)比，在病灶形態(tài)特征、邊緣是否清晰、是否伴有胸水、冰凍癥、病灶內(nèi)部是否壞死及大小等影像學(xué)特征，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，表明惡性PSL形態(tài)多彌漫或不規(guī)則型，邊緣模糊，常伴胸水，病灶內(nèi)部可見(jiàn)壞死，病灶偏大；而良性PSL以結(jié)節(jié)型為主，邊緣清晰，不伴胸水，密度均勻，病灶偏小，同文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-11]。

表2 轉(zhuǎn)移性病變、非轉(zhuǎn)移惡性病變及良性病變?nèi)MPSL與CT影像特征的相關(guān)性

3.3 PSL的誤診分析 神經(jīng)源性腫瘤[12]多位于椎旁，若能發(fā)現(xiàn)椎間孔增寬，或呈啞鈴狀改變，則其診斷不難，本組研究中5例神經(jīng)源性腫瘤，均無(wú)椎間孔增寬或典型啞鈴狀改變，影像特征缺乏特異性，診斷較為困難。5例肺癌誤診為胸膜病變，眾所周知，常見(jiàn)周圍型肺癌侵犯胸膜，兩者間的夾角多為銳角，多呈分葉狀，可見(jiàn)小毛刺，而本組2例周圍型肺癌廣泛侵犯胸膜，其典型特征不明顯，故而誤診；余3例肺癌誤診為胸膜病變，其特征均為胸腔巨大腫物，與胸膜廣泛粘連，病灶內(nèi)尚見(jiàn)壞死明顯，此類病變對(duì)于病灶的起源較難把握，臨床診斷中只能依靠病理鑒別。3例胸腺瘤誤診為胸膜病變，臨床癥狀僅偶有胸悶，1例為異位胸腺瘤，異位胸腺瘤表現(xiàn)與孤立性間皮瘤相似[13]，鑒別較為困難；2例表現(xiàn)為緊貼前中縱膈的巨大胸腔腫塊，提示緊貼前中縱膈的病變，需將胸腺瘤納入鑒別診斷中，臨床中若是伴有重癥肌無(wú)力[14-15]，則多提示本病。

綜上所述，無(wú)惡性腫瘤史患者PSL明確診斷極為困難，通過(guò)分析病灶形態(tài)特征、邊緣是否清晰、是否伴有胸水、冰凍癥、病灶內(nèi)部是否壞死及大小等影像特征，可以為PSL的定性診斷提供一定的依據(jù)。本研究病例數(shù)不足，病例種類因地域緣故存在一定的偏倚，需進(jìn)一步研究彌補(bǔ)不足。