新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

楊匯娟

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病死亡的主要原因，目前仍以冠狀動(dòng)脈造影(CAG)為評(píng)估其病情與預(yù)后的最佳方法，因其有創(chuàng)且成本較高而臨床應(yīng)用受限。近年來CT血管造影(CTA)憑借無創(chuàng)、高分辨率、成像速度快等特點(diǎn)在心血管疾病診斷領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，然而其輻射劑量有一定誘發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，且造影劑不僅具有腎臟、甲狀腺毒性[1]，還將引起心血管不良反應(yīng)甚至加重病情，有必要加以控制，但可能影響影像質(zhì)量，故臨床仍存在較大爭(zhēng)議。對(duì)此，本研究旨在將雙低劑量CTA聯(lián)合超聲心動(dòng)圖(UCG)對(duì)ACS進(jìn)行分級(jí)診斷，取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析124例ACS患者臨床資料，其中男性72例，女性52例；年齡為52～77歲，平均(62.38±7.93)歲；合并高血壓48例，合并糖尿病35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、心電圖、心肌鈣蛋白、心肌酶譜及CAG檢查結(jié)果均符合ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；(2)年齡≤80歲者；(3)同意接受雙低劑量CTA、UCG及常規(guī)CTA檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷出主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸及食管破裂者；(2)有心臟起搏器、血管支架植入或其他心外科手術(shù)史者；(3)合并心臟瓣膜病、心律失常、先天性心臟病或肝腎功能異常者；(4)對(duì)造影劑有過敏反應(yīng)或臨床資料不完整者。

1.2 檢測(cè)與分析方法

1.2.1 UCG：采用GE公司提供的Vivid E95超聲診斷儀(M5S探頭，頻率1.7～3.3MHz，幀頻60～80幀/s)，患者取左側(cè)臥位，囑其盡量保持平緩呼吸，平掃下連續(xù)記錄5個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像；后處理采用4D-Auto LVQ取不同標(biāo)準(zhǔn)卻面勾畫舒張末期與收縮末期心內(nèi)膜容積圖像，常規(guī)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)；根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)推薦的16段分析法評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)幅度與協(xié)調(diào)性，一旦出現(xiàn)心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm、消失、反向，或收縮增厚率異常、收縮周期不同步者，細(xì)致觀察各支冠狀動(dòng)脈供血室壁肌受累情況予以判讀。

1.2.2 CTA：采用GE公司提供的Revolution HD 256排螺旋CT掃描機(jī)(前置濾線器為Cardac Small，后置濾過器為C2，準(zhǔn)直寬度0.625mm×256mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.28s/圈，重建視野25mm，層距0.625，螺距0.26，矩陣512×512)，檢查前給予心率控制藥物，使患者心率降至≤90bpm，屏氣定位后自氣管分支下1cm到膈下1cm進(jìn)行掃描。雙低劑量掃描設(shè)定管電壓為80kVp，對(duì)比劑應(yīng)用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格370mgI/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970164)0.6mL/kg，興趣區(qū)域觸發(fā)閾值設(shè)置為50Hu；常規(guī)掃描設(shè)定管電壓為120kVp，碘普羅胺注射液1.0ml/kg，興趣區(qū)域觸發(fā)閾值設(shè)置為60Hu；對(duì)比劑團(tuán)注速率均為5mL/s，隨后同樣速率注射30mL生理鹽水推進(jìn)循環(huán)；后處理通過CardIQ Xpress進(jìn)行，盡量避開血管壁、鈣化斑塊等不利因素進(jìn)行重建，重建方法以最大密度投影(MIP)為主，兩次CTA檢查時(shí)間間隔控制在1～7d內(nèi)。Gensini積分根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)提及的方法進(jìn)行計(jì)算[3]，僅納入雙低劑量CTA影像進(jìn)行分析，考慮狹窄程度與病變位置共同表征病變程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組雙低劑量CTA及UCG相關(guān)指標(biāo)比較 雙低劑量CTA下Gensini積分、LVEDd水平比較單支病變組＜雙支病變組＜多支病變組，LVEF水平比較單支病變組＞雙支病變組＞多支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 各檢查方法分級(jí)診斷ACS結(jié)果比較 雙低劑量CTA聯(lián)合UCG及常規(guī)CTA分級(jí)診斷ACS準(zhǔn)確率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均明顯高于單純雙低劑量CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 典型病例 見圖1-4。

3 討 論

UCG是目前觀測(cè)心臟結(jié)構(gòu)及血流灌注情況最為直觀有效的方法，且隨著室壁運(yùn)動(dòng)定量技術(shù)取得長(zhǎng)足進(jìn)展，諸如LVEF、LVEDd一類指標(biāo)已成為臨床評(píng)估心功能必不可少的客觀依據(jù)[4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后，心肌供血障礙持續(xù)發(fā)展，最終可導(dǎo)致其缺血缺氧性壞死，并發(fā)生代償性肥大及胞外基質(zhì)纖維化病變，局部室壁膨出可造成對(duì)側(cè)室壁負(fù)荷過大，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)[5]，在UCG中表現(xiàn)出LVEF減小及LVEDd增大。本研究獲得類似結(jié)果，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多LVEF水平越低，而Gensini積分及LVEDd水平則越高，提示雙低劑量CTA能有效識(shí)別ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度，而UCG亦可通過其影像中的室壁運(yùn)動(dòng)定量分析數(shù)據(jù)對(duì)其病情進(jìn)行推斷，體會(huì)由于目前仍缺乏UCG參數(shù)與冠心病病情評(píng)估的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，故只能輔助其他影像檢查手段進(jìn)行診斷。有學(xué)者在研究中也證實(shí)Gensini評(píng)分與左室舒張末期容積(LVEDV)的顯著正相關(guān)性及與LVEF的顯著負(fù)相關(guān)性[6]，揭示出冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌供氧不足與心功能的必然聯(lián)系。多排螺旋CT是以探測(cè)器加寬、數(shù)目增多及球管容量增大、轉(zhuǎn)速加快為主要發(fā)展趨勢(shì)[7]，如此CT分辨率不斷上升，但患者接受電離輻射劑量亦明顯增加。有關(guān)調(diào)查研究認(rèn)為，CT輻照劑量每升高1Sv，受檢者患癌風(fēng)險(xiǎn)則提升4.1%[8]。此外CT造影劑亦可誘發(fā)循環(huán)系統(tǒng)滲透壓及粘滯度增大，對(duì)血管內(nèi)皮造成一定損害，可引發(fā)諸多不良反應(yīng)，其中造影劑腎病(CIN)的防治已成為臨床亟待解決的重要課題[9]。有研究中通過自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建(ASiR-V)等技術(shù)[10]，采用更先進(jìn)的系統(tǒng)降噪模型，實(shí)現(xiàn)與常規(guī)CTA圖像質(zhì)量相差無幾的雙低劑量CTA影像；亦有學(xué)者采用“三相注射”對(duì)比劑方案有效保障室間隔顯示清晰度[11]，并減少造影劑對(duì)患者的影響。本研究則應(yīng)用雙低劑量CTA聯(lián)合UCG方案對(duì)ACS進(jìn)行分級(jí)診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查方案明顯較單純雙低劑量CTA診斷準(zhǔn)確率更高，但與常規(guī)CTA診斷準(zhǔn)確率無顯著差異，這表明雙低劑量CTA聯(lián)合UCG能較為準(zhǔn)確評(píng)估ACS患者病情，其效果與常規(guī)CTA接近，故該方案能在維持準(zhǔn)確診斷的前提下減少患者接受電離輻射與攝入造影劑劑量，有助于減少預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。方玉榮等[12]認(rèn)為，調(diào)節(jié)CT機(jī)工作電壓只是減少輻射劑量的一個(gè)方面，還可通過設(shè)置如前瞻性心電門控等掃描方式、縮小掃描野、增大螺距等手段進(jìn)行優(yōu)化，臨床檢測(cè)需引起重視。

表1 三組雙低劑量CTA下Gensini積分、LVEF、LVEDd水平比較（s）

表1 三組雙低劑量CTA下Gensini積分、LVEF、LVEDd水平比較（s）

注：與雙支病變組比較，*P＜0.05；與多支病變組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 雙低劑量CTA下 LVEF（%） LVEDd（mm）Gensini積分（分）單支病變組 23 19.14±6.63*# 58.63±3.48*# 52.03±3.07*#雙支病變組 45 25.33±8.27# 56.69±3.56# 53.75±3.38#多支病變組 56 30.68±7.34 54.39±3.40 55.29±3.91

表2 單純雙低劑量CTA、雙低劑量CTA聯(lián)合UCG及常規(guī)CTA分級(jí)診斷ACS準(zhǔn)確性比較（例）

圖1-2 雙支病變組患者，男，56歲，心前區(qū)隱痛3個(gè)月，圖1為胸骨旁左室心尖短軸切面UCG，提示左前降支與左回旋支近端心肌受累，發(fā)現(xiàn)圖2為雙低劑量CTA，左前降支管腔CT值為448Hu，相對(duì)周圍增強(qiáng)效果較弱。圖3-4 單支病變組患者，女，62歲，心前區(qū)不適半年余，圖3為心尖兩腔切面UCG，提示左前降支遠(yuǎn)端輕度心肌受累；圖4為雙低劑量CTA，可見左前降支管腔CT值為556Hu，與周圍增強(qiáng)效果相當(dāng)。

綜上所述，雙低劑量CTA與UCG檢查不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的ACS患者獲得結(jié)果差異顯著，其聯(lián)合檢測(cè)與常規(guī)CTA分級(jí)診斷ACS準(zhǔn)確率相當(dāng)，且此方案能有效減少患者所受輻射與造影劑危害風(fēng)險(xiǎn)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。