河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科(河南 開封 475000)

金 銘

顴部是由皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織組成的錐形體構(gòu)造骨骼，分為“顴骨體”、“顴骨弓”兩部分，而高顴骨是亞裔女性常見的美容問題，影響面部美容，因此隨審美意識提高及整形美容技術(shù)不斷進(jìn)步，越來越多女性要求通過顴骨顴弓整形術(shù)來改變面部輪廓[1-2]。以往在顴骨顴弓整形術(shù)中，對骨質(zhì)的去除量及骨骼移動量均以主觀的粗略估計(jì)及肉眼觀察比較確定，計(jì)算準(zhǔn)確性低，不利于整形手術(shù)的順利進(jìn)行，而多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)三維重建技術(shù)的應(yīng)用為臨床提供了較好的解決方案，可明確直觀分析整形美容者顏面部形態(tài)與結(jié)構(gòu)特征，從而對顳頜關(guān)節(jié)髁狀突形態(tài)變化進(jìn)行精確測量[3-4]。本文主要分析MSCT三維重建在顴骨顴弓整形術(shù)中的應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2017年4月我院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行顴骨顴弓整形術(shù)患者80例，均為先天性雙側(cè)顴骨顴弓肥大，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常牙合型，咬合關(guān)系正常；(2)既往無面部整形手術(shù)史，不存在口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀；(3)本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有面部整形手術(shù)史或存在口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀；(2)合并牙周病、偏頜、顳頜關(guān)節(jié)疼痛者；(3)臨床資料不完整或術(shù)后隨訪期間接受面部其他整形手術(shù)者?；颊呔鶠榕?，年齡24～43歲，平均(33.10±3.26)歲；其中單純性顴骨肥大42例，顴骨肥大伴顴弓突出38例；顴骨顴弓對稱45例，不對稱35例。

1.2 手術(shù)方法 于左上頜6號牙至3號牙水平切開齦頰溝粘骨膜直至骨面，注意保留齒側(cè)粘骨膜約0.5cm寬，骨膜下分離暴露顴骨及顴弓外側(cè)面、下側(cè)緣及部分內(nèi)側(cè)面，距離顳下頜關(guān)節(jié)約1cm處，口內(nèi)入路斜行來復(fù)鋸截斷顴弓根部，生理鹽水沖洗降溫保護(hù)下F形截骨，截除顴上頜連接處5mm寬骨塊，使得顴骨骨塊游離，內(nèi)推顴弓降低顴突，鋼絲堅(jiān)固內(nèi)固定于適當(dāng)位置，右側(cè)處理同左側(cè)。

1.3 檢查方法 術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后8個月80例患者行MSCT三維重建檢查。采用Philip公司生產(chǎn)的PhilipGe750多層螺旋CT，GE ADW 4.3影像工作站?；颊呷⊙雠P位、軸位連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流150mA，準(zhǔn)直器寬度1.25mm，層厚2.1mm，重建間距1.0mm，螺距0.670。后處理技術(shù)：將所有數(shù)據(jù)傳送至GE ADW 4.3影像工作站，進(jìn)行三維重建圖像后處理，分別進(jìn)行多平面重建法(MPR)、三維表面遮蓋法(SSD)、容積重建技術(shù)(VRT)重建，MPR包括軸位、矢狀位、冠狀位，從不同角度觀察顴弓局部情況，將重建數(shù)據(jù)傳送至UNI-SIGHT軟件對模擬截骨后圖像，估計(jì)手術(shù)后效果。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見不一時通過協(xié)商或第三方介入統(tǒng)一。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 測量患者手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)，骨性結(jié)構(gòu)：在橫斷位層面上選擇髁狀突長軸最大徑的層面，確定髁狀突中點(diǎn)，由此得到髁狀突及關(guān)節(jié)窩在矢狀面圖像，測量中以0°、60°表示關(guān)節(jié)前間隙，以60°、120°表示關(guān)節(jié)上間隙，以120°、180°表示關(guān)節(jié)后間隙。

1.4.2 測量手術(shù)前、術(shù)后10d顴弓外形，包括顴部骨質(zhì)厚度、顴弓骨質(zhì)最薄處骨質(zhì)厚度、顴弓平均弦長、顴弓弓高。

1.4.3 比較手術(shù)前后左右側(cè)髁突、Spee曲率半徑，Spee曲線：從下頜中切牙切嵴、下頜側(cè)切牙切嵴、下頜尖牙尖、下頜第一第二前磨牙頰尖、下頜第一磨牙近中頰尖和遠(yuǎn)中頰尖聯(lián)線是一條向上凹的曲線，參照孫杰的補(bǔ)償曲線曲度算法，以線距及角度測量工具，得出Spee曲率半徑，做好相關(guān)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)，不同時點(diǎn)左右側(cè)髁突、Spee曲率半徑比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特點(diǎn)分析 典型病例見圖1-6。

表1 手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)評估（±s，mm，n=80）

表1 手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)評估（±s，mm，n=80）

測量指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值左側(cè)0° 0.38±0.04 0.37±0.05 1.397 0.164右側(cè)0° 0.37±0.04 0.38±0.06 1.240 0.217左側(cè)60° 0.28±0.06 0.27±0.05 1.145 0.254右側(cè)60° 0.28±0.05 0.27±0.04 1.397 0.164左側(cè)120° 0.27±0.04 0.24±0.03 5.367 0.000右側(cè)120° 0.26±0.05 0.23±0.05 3.975 0.000左側(cè)180° 0.30±0.04 0.25±0.06 6.202 0.000右側(cè)180° 0.29±0.03 0.25±0.05 6.136 0.000

表2 手術(shù)前后顴弓外形測量數(shù)據(jù)分析（±s，mm，n=80）

表2 手術(shù)前后顴弓外形測量數(shù)據(jù)分析（±s，mm，n=80）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05

檢測指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 下降值顴部骨質(zhì)厚度 7.50±0.73 3.46±0.38① 4.04顴弓骨質(zhì)最薄處骨質(zhì)厚度 2.01±0.23 1.68±0.19① 0.33顴弓平均弦長 6.23±0.64 5.10±0.52① 1.13顴弓弓高 8.46±0.87 6.94±0.78① 1.52

表3 手術(shù)前后髁突及Spee曲率半徑比較（±s，mm，n=80）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05；與術(shù)后6個月比較，②P＜0.05

時間 例數(shù) 髁突內(nèi)側(cè)緣間距 髁突外側(cè)緣間距 Spee曲率半徑術(shù)前 80 8.92±0.91 12.70±1.34 9.83±0.99術(shù)后6個月 80 8.95±0.89 12.65±1.38 9.80±0.94術(shù)后8個月 80 8.91±0.92 12.71±1.36 9.46±0.98①②F值 0.043 0.045 3.635 P值 0.978 0.969 0.134

圖1-3 為術(shù)前MSCT三維重建圖像；圖4-6為術(shù)后6個月MSCT三維重建圖像。

2.2 手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)評估 顴骨顴弓整形術(shù)后6個月，矢狀面測量顯示，顳頜關(guān)節(jié)在左側(cè)120°、右側(cè)120°、左側(cè)180°、右側(cè)180°間隙小于術(shù)前(P＜0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)前后顴弓外形測量數(shù)據(jù)分析 MPR顯示，術(shù)后患者顴部骨質(zhì)厚度、顴弓骨質(zhì)最薄處骨質(zhì)厚度、顴弓平均弦長、顴弓弓高小于術(shù)前(P＜0.05)，分別下降4.04、0.33、1.13、1.52mm。見表2。

2.4 手術(shù)前后髁突及Spee曲率半徑比較 術(shù)后6個月、8個月，患者髁突內(nèi)側(cè)緣間距、髁突外側(cè)緣間距無明顯變化(P＞0.05)，而術(shù)后8個月Spee曲率半徑低于術(shù)前、術(shù)后6個月(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

顴骨顴弓位于面中部外側(cè)，為面部重要支撐及骨性標(biāo)志，其外形決定了臉型的美觀，當(dāng)面部比例失調(diào)形成高顴骨及下頜角肥大，脫離黃金分割比1:0.618，這不符合東方民族以“瓜子臉”、“鵝蛋臉”為美的主要審美觀，因此要求通過顴骨顴弓整形術(shù)改變面部輪廓的就醫(yī)者不斷增加[5-6]。整形手術(shù)作為侵入性操作，會損傷顳下頜關(guān)節(jié)骨組織及周圍軟組織，因此術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)確評估顴骨顴弓及頜面部立體結(jié)構(gòu)有重要意義[7]。MSCT采用軸位掃描后重建技術(shù)，分辨率高，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位而實(shí)現(xiàn)器官內(nèi)部改變重現(xiàn)，有重建、測量精確度高、立體直觀等優(yōu)點(diǎn)，研究[8]顯示MSCT三維重建在股骨頸骨折手術(shù)中有明確應(yīng)用優(yōu)勢，但其在顴骨顴弓整形手術(shù)前后中評估價值較少報道。

本次研究結(jié)果顯示，MSCT三維重建可清晰直觀地顯示顴弓的立體解剖形態(tài)及詳細(xì)數(shù)據(jù)，在顴骨顴弓術(shù)后6個月，矢狀面測量顯示，顳頜關(guān)節(jié)在左側(cè)120°、右側(cè)120°、左側(cè)180°、右側(cè)180°間隙小于術(shù)前，這與郭軍等[9]的報道結(jié)果相近，說明在顴骨顴弓整形術(shù)后，患者關(guān)節(jié)上間隙及關(guān)節(jié)后間隙發(fā)生了改變，但本研究可觀察到術(shù)前術(shù)后差值較小，關(guān)節(jié)間隙值均在正常范圍內(nèi)，因此認(rèn)為整形術(shù)對顳頜關(guān)節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關(guān)節(jié)可通過自身協(xié)調(diào)統(tǒng)一機(jī)制及適應(yīng)性改建以達(dá)到新的平衡，本研究采用的MSCT三維重建技術(shù)，利用其分辨率高、測量精確度高、立體直觀等優(yōu)點(diǎn)可較好獲得骨性結(jié)構(gòu)測量數(shù)據(jù)[10]。本研究中，MPR顯示，術(shù)后6個月患者顴部骨質(zhì)厚度、顴弓骨質(zhì)最薄處骨質(zhì)厚度、顴弓平均弦長、顴弓弓高小于術(shù)前，分別下降4.04、0.33、1.13、1.52mm，同時術(shù)后6個月、8個月，患者髁突內(nèi)側(cè)緣間距、髁突外側(cè)緣間距則無明顯變化，而Spee曲率半徑低于術(shù)前、術(shù)后6個月，這與張強(qiáng)[11]、費(fèi)軍等[12]的報道結(jié)果相近，因此采用MSCT三維重建可較好觀察顴弓外形、髁突、顳下頜關(guān)節(jié)，從不同軸位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、多角度、多方向?qū)D像進(jìn)行任意切割，圖像真實(shí)可靠，可準(zhǔn)確反映顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及下頜區(qū)骨性與軟骨組織結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后顴弓與頜面部的立體三維結(jié)構(gòu)，運(yùn)用VRT技術(shù)將雙側(cè)髁狀突提取出來，精確顯示髁狀突的內(nèi)外側(cè)緣，進(jìn)行較為準(zhǔn)確的測量與計(jì)算，通過MPR及曲線測量技術(shù)直接精確測量弦長，找出顴弓上最向前外側(cè)突出的部位，在這一部位計(jì)劃降低的高度模擬截骨，計(jì)算截骨后弦長，截骨前后的弦長之差即為需截除的骨段長度，除定性測量外，MSCT也能進(jìn)行空間距離測量、面積測量及角度測量，利用不同CT值窗口對軟、硬組織進(jìn)行觀察，分析患者顏面部形態(tài)與結(jié)構(gòu)特征，因此MSCT三維重建在顴骨顴弓整形術(shù)中測量、確定截骨量、術(shù)后復(fù)查等方面有重要指導(dǎo)意義[13]。

綜上所述，MSCT三維重建在顴骨顴弓整形術(shù)中有較好應(yīng)用價值，能準(zhǔn)確顯示骨性結(jié)構(gòu)，測量顴弓外形、髁突等數(shù)據(jù)，值得在臨床推廣實(shí)踐。