覃春陽 石 帥 田永攀

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院胸心外科，重慶 402360)

胸廓內(nèi)動脈(internal thoracic artery，ITA)由鎖骨下動脈發(fā)出，沿胸骨外側(cè)緣約1.5 cm經(jīng)第1～7肋軟骨后面向下行走，沿途分支分布于胸前壁、乳房、心包和膈。胸廓內(nèi)動脈瘤是外周動脈瘤中的少見類型，多數(shù)因外傷形成假性動脈瘤，根據(jù)其分支所在部位不同，影像學(xué)檢查易誤診為心包、縱隔、肺部占位性病變。我院2015年11月收治1例左側(cè)胸廓內(nèi)動脈瘤，術(shù)前誤診為縱隔腫瘤，現(xiàn)進行分析，以期為今后的診斷、治療提供思路。

1 臨床資料

患者女，45歲，因咳嗽咳痰、痰中帶血10余天入院。既往史無特殊，10余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶淡紅色血絲，無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難等。胸部CT平掃+增強(圖1)：①左前上縱隔區(qū)占位性病變，縱隔腫瘤？左肺上葉腫瘤？請結(jié)合臨床進一步明確；②左肺上葉前段節(jié)段性被動肺不張；③上縱隔及左側(cè)頸根部多發(fā)淋巴結(jié)顯示；④左肺少許纖維灶及鈣化灶。胸片：左上肺前段8 cm×9 cm包塊，邊緣光整，前下緣分葉呈凹凸及刺影。心電圖、心臟彩超、肺功能、三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、輸血前檢查等均無顯著異常。術(shù)前診斷：“左胸腔占位性病變：縱隔良性腫瘤？”

行開胸探查，腫瘤位于左上縱隔，呈圓形，直徑約7 cm，質(zhì)較硬，可見部分包膜，未捫及搏動感，肺門處見2枚腫大淋巴結(jié)，左上肺尖段與腫瘤胸膜頂部致密粘連。于腫瘤與左肺粘連處鈍性分離包塊，見包塊部分浸潤入肺內(nèi)，切開部分包膜見內(nèi)容物為暗黑色腐肉樣血凝塊組織，觸碰易出血。進一步分離腫瘤時發(fā)生大出血、心臟停跳致手術(shù)暫停，經(jīng)搶救后繼續(xù)分離腫瘤見包繞左側(cè)頭臂干、左鎖骨下動靜脈，瘤體未能切除，止血后關(guān)胸，入住重癥醫(yī)學(xué)科1月余出院，仍間斷咯血，每次1～5 ml鮮血。胸部CTA(圖2)：左上胸腫塊內(nèi)見一梭形明顯強化影，供血動脈呈細支狀由左前胸壁后緣發(fā)出，考慮假性動脈瘤。開胸術(shù)后2個月行介入治療，于右股動脈穿刺并置入導(dǎo)絲，造影見動脈瘤來源于左胸廓內(nèi)動脈(圖3A)，置入彈簧圈封堵，微導(dǎo)絲推進到動脈瘤近心緣難以繼續(xù)推進，考慮開胸手術(shù)中止血破壞血管走行致導(dǎo)絲通過困難，故釋放2枚帶纖維鉑金彈簧圈封堵動脈瘤左胸廓內(nèi)動脈近心端，5 min后再次造影動脈瘤消失，左胸廓內(nèi)動脈封堵器遠心端以下無顯影(圖3B)。行左、右肺支氣管動脈造影，未見明顯出血。介入手術(shù)后咯血癥狀消失，隨訪36個月，癥狀無復(fù)發(fā)，一般情況良好，胸腔內(nèi)占位逐漸縮小、消失(圖4)。

2 討論

臨床上以咯血為表現(xiàn)的疾病種類繁多，非支氣管性體動脈供血(nonbronchial systemic arteries,NBSA)現(xiàn)象[1,2]受到越來越多的關(guān)注。胸廓內(nèi)動脈是NBSA中較常見的一支[3]，多種因素可使胸廓內(nèi)動脈產(chǎn)生各種病理性改變導(dǎo)致咯血并參與肺內(nèi)供血。胸廓內(nèi)動脈瘤多為醫(yī)源性動脈瘤，由既往胸骨切開術(shù)或心臟起搏器植入等引起。其他已知的病因是外傷、血管疾病或結(jié)締組織疾病，如馬方綜合征、Ehler-Danlos綜合征或1型神經(jīng)纖維瘤病。特發(fā)性胸廓內(nèi)動脈瘤極為罕見。無外傷的胸廓內(nèi)動脈瘤臨

圖1 CT：左側(cè)胸腔內(nèi)占位性病變，考慮縱隔來源，與肺動脈分界不清 圖2 胸部CTA：左上胸腫塊內(nèi)見一梭形明顯強化影，供血動脈由左前胸壁后緣發(fā)出 圖3 介入術(shù)中：封堵前可見供血動脈為胸廓內(nèi)動脈(A)，封堵后封堵器遠心端未見顯影(B) 圖4 介入治療后2年胸部CT：胸腔內(nèi)占位已基本吸收

床少見且無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者因時間長、瘤體內(nèi)血液機化等因素致胸部CT增強掃描無明顯強化而容易誤診為縱隔腫瘤、肺部腫瘤等疾病[4]。未覺察的小動脈出血往往因術(shù)前準備不充分致后果嚴重[5]，因此對于CT示腫瘤與周邊血管(包括小血管)關(guān)系緊密者，術(shù)前行CTA或MRA檢查十分必要[6]。

術(shù)前詳細檢查分析出血來源，對手術(shù)指征的把握和手術(shù)安全有重大意義。對于明確診斷的外周血管動脈瘤，部分患者因解剖位置關(guān)系暴露困難而致手術(shù)難度大、風(fēng)險高，目前腔內(nèi)隔絕治療或栓塞治療可取得與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，并且具有安全、?chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點[7]。封堵供血動脈后，瘤體可自行機化吸收，遠期效果滿意。

分析本例漏診原因如下：①臨床表現(xiàn)不典型。本例表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血，該類患者常以肺部疾病為診斷思路的方向。②影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。本例術(shù)前胸部CT表現(xiàn)為左側(cè)胸腔內(nèi)表面光滑的占位性病變，增強后未見明顯強化，因而忽視了血管瘤可能。術(shù)中探查腫瘤質(zhì)硬、無搏動感等均是漏診的因素。③醫(yī)師對疾病認識不夠，考慮實質(zhì)性腫瘤較多，容易忽視較罕見的血管瘤可能性，而且對影像學(xué)資料閱讀分析不夠仔細，本例術(shù)前CT檢查提示腫瘤貼近前胸壁及縱隔，與肺動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，但未進一步鑒別診斷。