王文莉 郭銀樹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

女性生殖系統(tǒng)腫瘤多種多樣，其中內(nèi)分泌腫瘤較為罕見，常見的為卵巢類癌，多由畸胎瘤惡變而來[1～4]。本文報道3例女性生殖器官類癌，旨在提高對罕見女性生殖系統(tǒng)類癌的認(rèn)知及診治水平。

1 臨床資料

病例1：女，69歲。主訴絕經(jīng)19年，體檢超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1個月，右下腹酸脹感，伴頭暈、惡心，無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉，4 d后癥狀自行消失，體重?zé)o改變。2018年7月就診我院，婦科查體：盆腔15 cm×15 cm腫物，邊界清，活動度好，無壓痛，宮體觸診不滿意。盆腔超聲(圖1)：子宮上方可見囊實性腫物，大小約10.8 cm×12.6 cm ×8.4 cm，周界欠清，實性部分范圍約9.0 cm×9.8 cm×4.2 cm，囊性部分可見密集點狀回聲，CDFI未見明顯血流信號。外院盆腔CT：盆腔右側(cè)附件區(qū)可見巨大團(tuán)塊狀混雜密度灶，其內(nèi)可見脂肪及鈣化密度，病灶邊界清，較大界面大小約10.4 cm×11.1 cm，增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化。腫瘤標(biāo)記物：CEA 1.29 μg/L(我院正常值0～5 μg/L),AFP 1 μg/L(我院正常值0～20 μg/L),CA19-9 10.83 U/ml(我院正常值0～30.9 U/ml),CA125 7.30 U/ml(我院正常值0～30.2 U/ml)。開腹探查見盆腔無腹水，右側(cè)卵巢增大呈球形，范圍約15 cm×15 cm，表面光滑，未見破裂口及外生結(jié)節(jié)，右側(cè)輸卵管外觀未見異常，子宮萎縮約3 cm×3 cm，表面光滑，左側(cè)卵巢萎縮，外觀無異常，左輸卵管外觀未見異常。探查盆腹腔腹膜及腸管、闌尾及上腹部臟器表面未見外生結(jié)節(jié)。術(shù)中將卵巢腫瘤完整取出，無破裂。因絕經(jīng)期盆腔實性腫物，行開腹全子宮切除+雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理(圖2)：右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，局灶符合類癌，最大直徑約0.4 cm；免疫組化ER(-),PR(-),Ki67指數(shù) 5%(+)，P53野生型，CK(+),CK7(+),Vimentin(+),Syn(+)，CGA(+),TG(-)，局灶符合類癌。腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞。術(shù)后患者情況良好，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

病例2：女，47歲。體檢超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2個月，無自覺不適，2018年9月20日就診我院。婦科查體：左附件區(qū)可及一直徑約4 cm實性腫物，邊界清，無壓痛，可活動。盆腔超聲(圖3)：左附件區(qū)可見實性腫物，范圍約3.9 cm×4.0 cm×3.2 cm，邊界清，內(nèi)回聲不均，強(qiáng)弱不等，CDFI可見條狀血流信號(RI=0.53)，其下方可見部分卵巢組織，長徑約2.3 cm，內(nèi)見一囊腔，直徑約1.8 cm。盆腔CT(圖4)：左附件區(qū)軟組織腫塊，性索間質(zhì)來源顆粒細(xì)胞瘤？血清CEA 0.73 μg/L，CA125 9.50 U/ml，CA15-3 5.00 U/ml(我院正常值范圍0～32.4 U/ml)，CA19-9 38.68 U/ml。腹腔鏡探查見盆腔無腹水，子宮前位，常大，外觀未見異常，左卵巢為實性腫物，約5 cm×4 cm，表面光滑，未見異常乳頭及血管，右側(cè)卵巢外觀未見異常，雙側(cè)輸卵管外觀未見異常，盆腹腔腹膜光滑，盆腹腔臟器表面光滑，未見異常。切除左附件冰凍切片：左附件性索間質(zhì)腫瘤，考慮低度惡性，Sertoli細(xì)胞瘤可能大，遂行腹腔鏡下全子宮切除+雙附件切除+盆腔腹膜多點活檢+大網(wǎng)膜活檢。術(shù)后病理(圖5)：左側(cè)卵巢類癌，可見甲狀腺及黏液腺體成份，大網(wǎng)膜活檢、腹膜活檢未見腫瘤侵犯。免疫組化ER(局部+),PR(-),Ki67指數(shù)局部10%(+)，P53(散在+)，P16(局灶+)，CK7(-)，CK20(-),CDX2(+), TTF1(-)，TG(-)，S100(局部+)，Syn(+)，CgA(部分+)，WTI(-)，Vimentin(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)。腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞。術(shù)后患者情況良好，隨訪5個月無復(fù)發(fā)，現(xiàn)嚴(yán)密隨訪中。

病例3：女，43歲。主訴發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，持續(xù)生長。2012年4月5日就診我院。平素月經(jīng)規(guī)律，無不適。婦科查體：子宮前位，增大如孕10周大小，質(zhì)硬，活動好，無壓痛。超聲提示：子宮體7.0 cm×8.0 cm×7.9 cm，肌壁間多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，宮底外突結(jié)節(jié)5.7 cm×5.4 cm×4.7 cm，前壁肌瘤結(jié)節(jié)3.9、1.7、1.2 cm。計劃行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中探查見子宮增大如孕10周，宮底外突肌瘤結(jié)節(jié)約6 cm，似多個結(jié)節(jié)融合而成，前壁及后壁多個漿膜下及壁間肌瘤結(jié)節(jié)，直徑0.5～3 cm，左側(cè)圓韌帶質(zhì)硬結(jié)節(jié)約2.0 cm×1.5 cm，雙附件外觀未見異常。遂行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)+圓韌帶肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后病理：①子宮平滑肌瘤，生長活躍，核分裂像0～3個/10HPF,局部與周圍組織有交叉；②(圓韌帶)類癌，免疫組化：CK(+++)，NSE(+++)，CgA(+++)，CD99(++),Vimentin(-)，a-inhibin(-)，Calretinin(-)，WTI(-)，HE4(±)，CK7(-)，MElan A(±)，CA125(-)，CD10(-)，EMA(-)，ER(弱+)，RR(-)，Ki67指數(shù)5%，C-erbB-2(-)，降鈣素(-)，TTF1(-)?？紤]消化道來源轉(zhuǎn)移腫瘤，建議查找原發(fā)病灶。2012年6月就診綜合醫(yī)院考慮為胃腸道類癌，行開腹探查術(shù)，術(shù)中探查為闌尾腫瘤，雙側(cè)卵巢未見異常，行右半結(jié)腸切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)+全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理為闌尾類癌。注射用醋酸奧曲肽微球治療4年，定期復(fù)查，隨訪6年無復(fù)發(fā)。

圖1 病例1盆腔超聲：子宮上方可見囊實性腫物，大小約10.8 cm×12.6 cm ×8.4 cm，周界欠清，實性部分范圍約9.0 cm×9.8 cm×4.2 cm，囊性部分可見密集點狀回聲，CDFI未見明顯血流信號 圖2 病例1右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，局灶符合類癌。局灶平滑肌及纖維組織增生，其內(nèi)散在腺樣結(jié)構(gòu)，白色箭頭為腺樣結(jié)構(gòu)(HE染色 ×100) 圖3病例2盆腔超聲：左附件區(qū)可見實性腫物，范圍約3.9 cm×4.0 cm×3.2 cm，邊界清圖4 病例2盆腔CT：左側(cè)附件區(qū)軟組織腫塊，性索間質(zhì)來源顆粒細(xì)胞瘤？ 圖5 病例2左側(cè)卵巢類癌，可見甲狀腺及黏液腺體成份，白色箭頭為黏液腺體((HE染色 ×40)

2 討論

2.1 卵巢類癌發(fā)病情況及預(yù)后

類癌是少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于胚胎原始腸道黏膜腺上皮內(nèi)的嗜銀細(xì)胞(Kultschitsky細(xì)胞)[1]，類癌的人群發(fā)病率為2.5～5人/10萬人[2]，約80%的類癌發(fā)生在胃腸道，其次為肺類癌，約占10%[3]，女性生殖器官原發(fā)類癌少見，占全身類癌中的0.5%[4],多見于卵巢。卵巢原發(fā)性類癌屬于卵巢畸胎瘤的單胚層畸胎瘤相關(guān)體細(xì)胞型腫瘤，在卵巢惡性腫瘤中的比例不足0.1%[4]，常見于絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)期女性[5]。卵巢畸胎瘤惡變的類癌為來源于一個或多個原始胚層的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤[6]，多與卵巢畸胎瘤合并出現(xiàn)(85%)，也可表現(xiàn)為單純卵巢類癌(15%)[7]。卵巢原發(fā)類癌按組織病理學(xué)(WHO婦科腫瘤)分為島狀型、梁狀型、黏液型、甲狀腺類癌和混合型[8]。因類癌的腫瘤細(xì)胞可分泌5-羥色胺及組胺等物質(zhì)，從而引起面部間歇性潮紅、腹瀉、四肢抽搐、哮喘樣發(fā)作、休克等表現(xiàn)，稱為類癌綜合征[9]。在類癌綜合征中，有60%患者可出現(xiàn)類癌心臟病，由于5-羥色胺的釋放，引起心臟的三尖瓣或肺動脈瓣異常，以及右心內(nèi)膜纖維化，從而導(dǎo)致心衰[10]。本研究2例原發(fā)卵巢類癌，其中1例伴右下腹酸脹感，合并頭暈、惡心，1例無自覺不適癥狀，并無嚴(yán)重類癌綜合征發(fā)生。

卵巢原發(fā)類癌為低度惡性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為完整腫瘤切除并密切隨訪是比較合理的治療方法[11]。年輕患者如腫瘤包膜完整、對側(cè)卵巢正常無其他轉(zhuǎn)移灶，行單側(cè)卵巢切除即可，預(yù)后較好；卵巢囊腫囊壁受侵，術(shù)中囊腫破裂，或腫瘤播散是卵巢類癌的不良預(yù)后因素[9]。Robboy等[12]報道50例類癌，46例隨訪6～20年,其中40例無復(fù)發(fā)。本研究原發(fā)卵巢類癌2例，行雙附件切除術(shù)后未行其他輔助治療，無復(fù)發(fā)，需繼續(xù)長期隨訪。

2.2 闌尾類癌轉(zhuǎn)移及預(yù)后

類癌主要發(fā)生在胃腸道，其中常見的部位是回腸和闌尾[9]。Watson收集了北愛爾蘭150萬人口的腫瘤數(shù)據(jù)，其中368例胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，85%是類癌，類癌的年發(fā)病率為1.3人/10萬人，其中61%為闌尾類癌[13]。闌尾切除術(shù)闌尾類癌檢出率0.3%～0.9%，尸檢報告患病率為0.009%～0.17%[14]。本研究1例因子宮肌瘤手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)闌尾類癌轉(zhuǎn)移灶，實屬罕見。闌尾類癌屬于中腸類癌，生物學(xué)行為較為獨(dú)特，發(fā)展緩慢且較少轉(zhuǎn)移，報道常見為肝轉(zhuǎn)移[11]，也有轉(zhuǎn)移到對側(cè)卵巢、子宮肌層、肺、骨、乳腺等。闌尾類癌為低度惡性腫瘤，因缺乏臨床特異性表現(xiàn)，多被漏診、誤診，常因合并闌尾炎手術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn),其中10%的闌尾類癌可在其他臟器發(fā)現(xiàn)另一類癌病灶[10]。Sandor等[15]回顧性分析1570例闌尾類癌，明顯高于其他部位的類癌，且女性較男性發(fā)病率高(男/女：0.47)，闌尾類癌占所有類癌的18.9%，局限性腫瘤5年生存率是94%，局部浸潤性為84.6%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為33.7%。闌尾類癌總生存率85.9%，在所有類癌類腫瘤中最高[15]，如發(fā)生轉(zhuǎn)移需行內(nèi)分泌治療[16]。病例3闌尾類癌轉(zhuǎn)移為女性，手術(shù)+內(nèi)分泌治療后6年，預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)。

因原發(fā)類癌與轉(zhuǎn)移性類癌的預(yù)后不同[17]，對于卵巢類癌，特別是黏液類癌，必須區(qū)分是原發(fā)還是來自胃腸道轉(zhuǎn)移性類癌[18]。梅奧診所最新研究顯示，卵巢轉(zhuǎn)移性類癌患者生存時間(中位生存期5.8年)與原發(fā)性卵巢類癌相比(中位數(shù)14.2年)要短得多[19]，Ki67增生指數(shù)和患者存活時間呈負(fù)相關(guān)，與原發(fā)性卵巢類癌相比，卵巢轉(zhuǎn)移性類癌多累及雙側(cè)卵巢，通常表現(xiàn)出更高的Ki67指數(shù)而且預(yù)后更差[13～19]。病例3因行宮肌瘤剔除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶類癌轉(zhuǎn)移病灶，且卵巢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，最終確定原發(fā)病灶在闌尾，實屬罕見，免疫組化Ki67指數(shù) 5%，積極手術(shù)及奧曲肽治療后，隨訪無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，女性生殖器官類癌多見于卵巢，其他部位甚為罕見，患者發(fā)現(xiàn)異常頭暈、心慌、惡心、嘔吐、腹瀉等類癌綜合征相關(guān)癥狀時需要警惕類癌的發(fā)生，并積極查找原發(fā)病灶，防止漏診、誤診。