查立超 邱法波 韓 冰 李國瑞 何向陽

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，青島 266003)

原發(fā)性腹膜后腫瘤是一類起源于腹膜后間隙的不同病理類型腫瘤的統(tǒng)稱，這類腫瘤臨床上比較少見，由于其位置深在、暴露困難，治療主要以開腹手術(shù)為主[1,2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、機(jī)器人等在普通外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，但對于腹膜后腫瘤，目前少有應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人切除的報(bào)道[3]。2015年3月～2018年7月我院行達(dá)芬奇機(jī)器人腹膜后腫瘤切除術(shù)31 例，無中轉(zhuǎn)開腹，無腸道并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男16 例，女15 例。年齡12～71歲，(46±14)歲。腹部不適11 例，其余20例均為無癥狀查體發(fā)現(xiàn)有腹膜后腫瘤。腹部增強(qiáng)CT或MR檢查明確腹膜后腫瘤的大小、位置及血供情況：腫瘤直徑2.5～11 cm，(5.3±2.1)cm；左上腹11例，右上腹4例，左下腹8例，右下腹4例，盆腹膜外4例；16例腫瘤緊鄰腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈、下腔靜脈、內(nèi)臟血管等腹膜后大血管(圖1)，15例腫瘤不靠近上述大血管。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常，心肺功能等常規(guī)影像學(xué)檢查提示無手術(shù)禁忌。原發(fā)性高血壓5例，糖尿病3例，膽囊結(jié)石2例，哮喘1例。5例有腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示腹膜后腫瘤包膜完整、邊界清晰；②腫瘤直徑<10 cm；③腫瘤非騎跨在腹膜后大血管兩側(cè)者；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

按開腹腹膜后腫瘤手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉，采用經(jīng)腹腔途徑。手術(shù)體位及入路：左上腹腹膜后腫瘤參考機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，右上腹腹膜后腫瘤參考機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，下腹及盆腔腹膜后腫瘤參考機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)，位于腎門及腎周的腹膜后腫瘤參考機(jī)器人腎切除術(shù)[4～7]。采用達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)，臍周建立氣腹，壓力14 mm Hg。將鏡頭孔trocar 穿刺，置入機(jī)器人鏡頭，探查腹腔內(nèi)無廣泛轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征，結(jié)合術(shù)前CT 影像定位，參照上述機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除、胰十二指腸切除、結(jié)直腸切除、腎切除的布孔方法置入操作孔。放置機(jī)械臂塔，安裝各操作臂。根據(jù)不同的腫瘤位置可采取不同的尋找及暴露方式：左側(cè)腹膜后腫瘤可將胃結(jié)腸韌帶或左側(cè)側(cè)腹膜打開，腫瘤位于左上腹者可游離脾結(jié)腸韌帶，將胃及胰尾向上牽引；腫瘤位于左側(cè)中下腹腹者可將左半結(jié)腸及其系膜翻向內(nèi)側(cè)；腫瘤位于胰腺后上方者可打開小網(wǎng)膜囊，將胃向下牽引。右側(cè)腹膜后腫瘤需切開右側(cè)側(cè)腹膜，腫瘤位于右上腹者可分離肝結(jié)腸韌帶，游離十二指腸外側(cè)腹膜；腫瘤位于右側(cè)中下腹者可將右半結(jié)腸及其系膜翻向?qū)?cè)以利于暴露。對于腎臟以下的腹膜后腫瘤，應(yīng)避免傷及輸尿管。位于中線附近較小的腹膜后腫瘤可直接切開腫瘤表面的腸系膜，即可充分顯露腫瘤，此時(shí)應(yīng)注意避免損傷腸系膜血管。位于盆腹膜外的腹膜后腫瘤，可將結(jié)腸及小腸向上牽引，從而顯露腫瘤。1例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤位于下腔靜脈右側(cè)，見圖2。找到腫瘤部位后，用超聲刀沿腫瘤周圍的間隙仔細(xì)分離，對于腫瘤部位的血管，較粗大的血管分離后用血管夾閉合后切斷，較細(xì)的血管可用超聲刀直接凝斷。術(shù)中應(yīng)盡量將腫瘤的包膜完整切除。

圖1 術(shù)前CT示腫瘤位于腹主動脈與下腔靜脈間 圖2 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤位于下腔靜脈右側(cè)

2 結(jié)果

31 例均在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下順利完成手術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹，無輸血病例，腫瘤均有完整包膜。手術(shù)時(shí)間(從切皮至縫皮完畢)25～280 min，中位數(shù)145 min；術(shù)中出血量2～300 ml, 中位數(shù)10 ml。術(shù)后住院時(shí)間1～8 d，(3±1)d。術(shù)后未發(fā)生腸道并發(fā)癥。術(shù)后病理： 28例良性腫瘤分別為腹膜后囊腫7例，副神經(jīng)節(jié)瘤6例，神經(jīng)鞘瘤5例，Castleman病4例，神經(jīng)纖維瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例，淋巴管瘤1例，副脾1例，炎性腫物1例；3 例惡性腫瘤分別為高分化平滑肌肉瘤2例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例。

采用門診和電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪截止時(shí)間2018年12月20日，31例隨訪5～45個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17個(gè)月，包括2例高分化平滑肌肉瘤和1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤在內(nèi)，所有患者均獲得無瘤生存，除1例Castleman病和1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后定期化療外，其余患者術(shù)后均未行放化療。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后腫瘤國內(nèi)外多有開展，安全性和可行性已獲得驗(yàn)證[8，9]，但機(jī)器人手術(shù)切除腹膜后腫瘤目前仍較少見[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服腹腔鏡下手顫動、操作器械自由度小等缺陷[10]，對位于腹腔內(nèi)深部解剖結(jié)構(gòu)的腫瘤能夠更加清晰地進(jìn)行解剖、分離，甚至可以將一些貼近腹膜后大血管的腹膜后腫瘤安全而完整地切除，比傳統(tǒng)腹腔鏡的操作更加精細(xì)、安全、穩(wěn)定。本組31例均順利完成手術(shù)，總結(jié)體會如下。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)勢明顯。達(dá)芬奇腹腔鏡的局部視野放大功能，使視野更清晰、解剖更精細(xì)，可明顯減少對周圍組織的損傷[11]。本組無術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生是對以上觀點(diǎn)的支持。腹膜后腫瘤在病理類型、大小、位置等方面多種多樣，不同腫瘤的術(shù)中情況差別很大。本組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差別較大，原因可能與腹膜后腫瘤的大小、位置及病理類型復(fù)雜多變，以及手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)。腹膜后神經(jīng)源性腫瘤多為良性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等，此類腫瘤多與腹膜后神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中一旦損傷神經(jīng)主干，極易引起相應(yīng)的功能障礙，達(dá)芬奇機(jī)器人提供的精細(xì)操作可達(dá)到減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷的目的。術(shù)中刺激副神經(jīng)節(jié)瘤可使其分泌兒茶酚胺，使術(shù)中血壓發(fā)生較大波動，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人精細(xì)的操作可減少對腫瘤的擠壓，使術(shù)中血壓波動更小[12]。達(dá)芬奇機(jī)器人對腹膜后和腹腔多發(fā)腫瘤的切除優(yōu)勢明顯，尤其適用于伴有腹部合并癥的腹膜后腫瘤。本組2例腹膜后及腹腔多發(fā)腫瘤，采用達(dá)芬奇機(jī)器人將多發(fā)腫瘤完整切除，縮小手術(shù)切口，術(shù)后恢復(fù)明顯加快。

能否完整切除腫瘤是腹膜后腫瘤切除術(shù)中的重要因素，因此，手術(shù)適應(yīng)證的把握至關(guān)重要[13]。腹部CT、MRI尤其是增強(qiáng)檢查是腹膜后腫瘤重要的診斷方法，有助于術(shù)前明確腹膜后腫瘤的大小、位置、毗鄰及血供情況。腫瘤大小并非難點(diǎn)，腹腔鏡切除腹膜后腫瘤的手術(shù)指征為腫瘤直徑不超過6 cm[8]，結(jié)合既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)適應(yīng)證為腫瘤直徑一般不超過10 cm，既體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，也在一定程度上擴(kuò)大了腹膜后腫瘤的微創(chuàng)指征。本組切除最大的腹膜后囊腫達(dá)11 cm，對于這類體積較大的囊性腫瘤，為增加操作空間，術(shù)中可穿刺抽液，以縮小腫瘤體積。腫瘤過大會縮小操作空間，增大手術(shù)難度，且取標(biāo)本時(shí)需擴(kuò)大切口，使微創(chuàng)失去意義。原發(fā)性腹膜后腫瘤多有包膜，這為腫瘤的完整切除提供了可能[14]。本組31例腫瘤均有包膜，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人可按照無瘤原則沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除。腹膜后惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)目前存在爭議，本組3例惡性腫瘤行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，腫瘤均較游離，并未增加手術(shù)難度，隨訪未復(fù)發(fā)。因此，惡性腹膜后腫瘤并非達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的絕對禁忌，多數(shù)良性腫瘤及部分影像學(xué)顯示邊界清晰、對周圍無明顯侵犯的惡性腫瘤可考慮采用達(dá)芬奇機(jī)器人切除。腫瘤位置才是手術(shù)的難點(diǎn)，部分腹膜后腫瘤不僅位置深、暴露困難，且靠近大血管，處理更加困難[15]。根據(jù)影像學(xué)檢查提示的腫瘤位置，術(shù)前設(shè)定合適的體位十分關(guān)鍵。通過調(diào)整不同的手術(shù)體位，將結(jié)腸翻向健側(cè)，可順利解決腹膜后腫瘤的暴露問題，如位于腎門及腎周區(qū)域的腹膜后腫瘤可參考機(jī)器人腎切除術(shù)取健側(cè)臥折刀位，以利于顯露腫瘤，使操作更方便。除非腫瘤騎跨在腹膜后大血管兩側(cè)，多數(shù)緊鄰但不侵犯腹膜后大血管的腹膜后腫瘤可以在達(dá)芬奇機(jī)器人下完整切除。

達(dá)芬奇機(jī)器人治療原發(fā)性腹膜后腫瘤安全有效，具有視野清晰、操作精細(xì)、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于腹膜后腫瘤臨床少見，目前的數(shù)據(jù)尚不足以證明達(dá)芬奇機(jī)器人的遠(yuǎn)期療效，還需結(jié)合大樣本隨機(jī)對照研究。