朱加梅，奚衛(wèi)珍，張先翠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科;2.消化科;3.護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

重度低鉀血癥(血清鉀<2．5 mmol/L)患者常合并心臟、肺、腎臟、肝臟、腦血管等病變[1]，此類患者補(bǔ)液量不宜過多，因此常規(guī)補(bǔ)鉀方法在補(bǔ)鉀速度、濃度、補(bǔ)液量等方面常與臨床治療產(chǎn)生矛盾[2]。最有效的快速補(bǔ)鉀方法是微量輸液泵泵鉀，臨床深靜脈泵鉀存在一定的安全隱患，易并發(fā)深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，且費(fèi)用較高。有研究報(bào)道，應(yīng)用微量輸液泵經(jīng)外周靜脈高濃度泵鉀亦是安全和可行的[3]。但周圍靜脈泵鉀血管會(huì)出現(xiàn)局部紅腫、痙攣、疼痛及放射痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)靜脈炎或組織壞死[4]，反映疼痛程度的感覺神經(jīng)多伴淺靜脈走行，越靠近身體皮膚表層，疼痛敏感性越高[5]。疼痛可使患者治療依從性降低，患者甚至自行調(diào)整速度或拒絕輸液。為降低周圍靜脈泵鉀而引起的靜脈炎及疼痛的發(fā)生率，提高患者用藥依從性，我們于2018年8月1日～12月31日對(duì)靜脈泵鉀的操作流程予以優(yōu)化改進(jìn)，收到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我科2018年3月1日～12月31日50例需靜脈泵鉀的肝硬化患者，采用前后對(duì)照。2018年3月1日～7月31日靜脈泵鉀治療的肝硬化患者25例為對(duì)照組，其中男性10例，女性15例；平均年齡(61.80±9.22)歲；原發(fā)?。阂腋?4例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝炎3例，不明原因肝硬化3例，丙肝1例，戊肝1例，藥物性肝硬化1例；采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法。2018年8月1日～12月31日靜脈泵鉀的肝硬化患者25例為觀察組，其中男性12例，女性13例；平均年齡(59.52±9.27)歲；原發(fā)?。阂腋?8例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例；采用流程優(yōu)化護(hù)理方法。兩組患者在性別、年齡、疾病種類等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化患者血清鉀濃度<2.5 mmol/L；意識(shí)清醒能配合；可準(zhǔn)確描述疼痛程度；補(bǔ)鉀前連續(xù)3 h尿量>30 mL/h；中度低鉀血癥口服補(bǔ)鉀療效不佳或不能口服補(bǔ)鉀需進(jìn)行靜脈泵鉀者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：外周靜脈穿刺困難，必須深靜脈置管輸液者；腎功能不全者；不能正確描述疼痛者；極度不配合者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)的靜脈泵鉀護(hù)理，護(hù)士遵醫(yī)囑配制補(bǔ)鉀液體，進(jìn)行周圍靜脈置管后，使用敷貼固定，連接微量輸液泵的含鉀藥液，溶媒有5%葡萄糖溶液、生理鹽水、10%葡萄糖溶液，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注意保護(hù)患者的靜脈，密切觀察靜脈炎及疼痛發(fā)生情況并記錄，床邊心電監(jiān)護(hù)，泵鉀期間如出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥予以對(duì)癥處理，患者出院時(shí)予以滿意度調(diào)查。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立靜脈泵鉀操作流程優(yōu)化實(shí)施小組 成員包括科室主任醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師若干名，對(duì)傳統(tǒng)靜脈泵鉀護(hù)理流程中引起靜脈炎及疼痛的原因進(jìn)行分析，找出問題關(guān)鍵進(jìn)行討論。

1.3.2.2 查閱文獻(xiàn) 搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)，查找預(yù)防靜脈炎及緩解周圍靜脈泵鉀引起疼痛的措施，尋找解決的方法。泵鉀溶液的配制，有研究指出用糖鹽水或生理鹽水作溶劑補(bǔ)鉀可顯著減少疼痛的發(fā)生[6]；血管的選擇，選擇粗大的血管，減輕了鉀離子對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低了靜脈炎的發(fā)生[7]；定時(shí)更換注射部位，選擇精密輸液器及小號(hào)穿刺針可減少局部皮膚的刺激及損傷，從而可減輕疼痛；穿刺點(diǎn)用水膠體透明體固定起到局部保護(hù)，防止靜脈炎的發(fā)生；按摩上肢的內(nèi)關(guān)穴和下肢解溪穴1 min 即可見鎮(zhèn)痛效果，此方法簡(jiǎn)單，不需額外增加藥物和費(fèi)用，不受體位限制，但需準(zhǔn)確取穴[8]。

1.3.2.3 流程優(yōu)化制定 科室研究小組成員綜合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)踐，反復(fù)討論，制定出防治靜脈泵鉀所致靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)流程。醫(yī)師評(píng)估病情開出醫(yī)囑(如生理鹽水70 mL+10% KCl 30 mL靜脈泵入速度15 mL/h)→主班護(hù)師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核并兩人核對(duì)→責(zé)任護(hù)士選擇上肢比較粗直的血管進(jìn)行置管，選24號(hào)留置針穿刺后采用水膠體透明貼固定→泵鉀前向患者解釋泵鉀的目的及可能出現(xiàn)的不適癥狀，消除其恐懼心理，選用一次性精密輸液器正確連接輸液泵，調(diào)節(jié)泵入速度15 mL/h開始泵鉀→用藥過程中密切觀察病情及局部反應(yīng)：觀察有無疼痛，實(shí)時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分；觀察穿刺點(diǎn)周圍有無皮膚發(fā)紅、水腫、條索狀靜脈炎癥狀；床邊心電監(jiān)護(hù)→泵鉀過程中做好靜脈炎預(yù)防措施：抬高上肢，促進(jìn)靜脈回流；穿刺點(diǎn)局部熱敷，按摩內(nèi)關(guān)穴；轉(zhuǎn)移患者注意力(聽音樂、娛樂、游戲等)→泵鉀完畢后評(píng)估患者有無靜脈炎癥狀，未發(fā)生靜脈炎者直接用0.9%氯化鈉10 mL正壓封管即可；出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水腫等靜脈炎癥狀時(shí)立即用生理鹽水沖管后拔除留置針，局部土豆片外敷(每30 min更換)等。

1.3.2.4 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及組織實(shí)施 對(duì)科室人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)：外周血管留置針的置入與維護(hù)；輸液泵的操作技術(shù)；靜脈炎的評(píng)估及疼痛分級(jí)評(píng)估；靜脈炎的物理治療及藥物治療方法；減輕疼痛的穴位按摩方法以及防治泵鉀所致靜脈炎的優(yōu)化流程的學(xué)習(xí)。使科室成員能熟練實(shí)施優(yōu)化的流程及所有技術(shù)操作，以達(dá)到防治靜脈炎的目的。護(hù)士實(shí)時(shí)進(jìn)行患者疼痛評(píng)分、靜脈炎發(fā)生的觀察，出院時(shí)護(hù)士長對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 靜脈炎評(píng)價(jià)指標(biāo) 針對(duì)靜脈泵鉀的患者有無靜脈炎的發(fā)生采用美國靜脈輸液學(xué)會(huì)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級(jí)沒有癥狀；1級(jí)穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)穿刺部位疼痛伴有發(fā)熱和(或)水腫；3級(jí)穿刺部位疼痛伴發(fā)紅、條索狀物形成，可觸及到條索狀的靜脈；4級(jí)穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛、條索狀物形成，可觸及到條索狀的靜脈，其長度>1英寸(2.54 cm)，膿液流出。

1.4.2 患者疼痛程度評(píng)價(jià) 采用世界衛(wèi)生組織VRS法，0級(jí)：無疼痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.4.3 患者滿意度評(píng)價(jià) 使用我院統(tǒng)一使用的病區(qū)住院患者滿意度調(diào)查表：10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，共100分。60分以下為不滿意；61～80分為基本滿意；81～90分為比較滿意；91分以上為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料采用百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組患者靜脈炎發(fā)生率(20.0%)低于對(duì)照組(76.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者疼痛發(fā)生率(28.0%)低于對(duì)照組(88.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者出院滿意度(96.0%)高于對(duì)照組(36.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1～3。

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生率[n(%)]

組別n0級(jí) 1～2級(jí)3～4級(jí)發(fā)生率對(duì)照組 25 6(24.0)14(56.0)5(20.0)19(76.0)觀察組 2520(80.0)5(20.0) 0(0.0) 5(20.0)χ215.705P0.000

表2 兩組患者疼痛發(fā)生率[n(%)]

組別0級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) 發(fā)生率對(duì)照組3(12.0) 10(40.0)8(32.0)4(16.0)22(88.0)觀察組18(72.0)5(20.0)2(8.0)0(0.0)7(28.0)χ218.473P0.000

表3 兩組患者出院滿意度調(diào)查[n(%)]

組別不滿意基本滿意比較滿意非常滿意滿意率對(duì)照組16(64.0)5(20.0)3(12.0)1(4.0)9(36.0)觀察組1(4.0)6(24.0)10(40.0)8(32.0)24(96.0)χ220.053P0.000

3 討論

3.1 肝硬化低鉀患者泵鉀的必要性 肝硬化患者嚴(yán)重低鉀血癥的同時(shí)多伴有腹水、低蛋白血癥，可導(dǎo)致呼吸肌麻痹、惡性心律失常，甚至心跳驟停。因此必須進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，外周靜脈泵鉀廣泛適用于需短期內(nèi)快速補(bǔ)鉀的嚴(yán)重低血鉀癥患者，比較深靜脈置管補(bǔ)鉀局部感染發(fā)生率低。

3.2 流程優(yōu)化可降低靜脈炎的發(fā)生率 觀察組患者25例中只有5例1～2級(jí)靜脈炎發(fā)生，無嚴(yán)重靜脈炎的發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率20.0%；對(duì)照組患者25例中有14例1～2級(jí)靜脈炎發(fā)生、5例3～4級(jí)靜脈炎發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率76.0%(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果表明實(shí)施周圍靜脈泵鉀的流程優(yōu)化后，有效降低了靜脈炎的發(fā)生率，確保了肝硬化患者周圍靜脈泵鉀的護(hù)理安全。

3.3 流程優(yōu)化可降低患者局部疼痛的發(fā)生率 流程優(yōu)化實(shí)施后，患者泵鉀疼痛發(fā)生率降低，對(duì)照組患者25例泵鉀過程中Ⅰ級(jí)疼痛10例、Ⅱ級(jí)疼痛8例、Ⅲ級(jí)4例，患者疼痛發(fā)生率88.0%；觀察組中Ⅰ級(jí)疼痛5例、Ⅱ級(jí)疼痛2例，無Ⅲ級(jí)疼痛發(fā)生，患者疼痛發(fā)生率28.0%(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過流程優(yōu)化后，可顯著減輕患者泵鉀治療所帶來的痛苦，提高患者的舒適度及治療依從性。

3.4 流程優(yōu)化可提高住院患者滿意度 住院患者滿意度是衡量患者就醫(yī)感受的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究對(duì)照組25例患者滿意9例，住院患者滿意度36.0%；觀察組患者泵鉀時(shí)進(jìn)行流程優(yōu)化實(shí)施后，患者靜脈炎發(fā)生率下降，治療疾病的同時(shí)減少了患者的痛苦，顯著提高了住院患者滿意度，25例患者調(diào)查滿意24例，住院患者滿意度96.0%?？梢妼?shí)施流程優(yōu)化后泵鉀患者滿意度有很大程度提高，從而提升了住院患者的就醫(yī)感受及科室的品質(zhì)管理。

本研究進(jìn)行流程優(yōu)化后，雖然肝硬化患者靜脈泵鉀靜脈炎發(fā)生率、疼痛發(fā)生率下降，增加了舒適度，提高了患者治療依從性，但是并未完全杜絕相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，針對(duì)泵鉀所致的靜脈炎的預(yù)防治療措施還可以尋找更多的方法，如中醫(yī)艾灸、中藥貼敷等，可進(jìn)一步研究。