陳姝妤，陳曉鈴，周月鳳，胡明華

(1.宣城市人民醫(yī)院 a.手術(shù)室;b.普外科,安徽 宣城 242000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery)是指根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。采用ERAS能夠最大程度地減少手術(shù)應(yīng)急，預(yù)防器官功能障礙，是目前臨床上比較先進(jìn)的安全有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施之一[1]。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)與手術(shù)醫(yī)生的熟練程度也密切相關(guān)，有必要對(duì)實(shí)施該術(shù)式的患者進(jìn)行精心護(hù)理[2]。目前，采取腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的首選方式，為了觀察ERAS在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床應(yīng)用中的效果，我們將68例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的臨床護(hù)理觀察結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得宣城市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，選擇本院68例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，起止時(shí)間為2016年1月～2018年6月，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組34例，男15例，女19例，平均年齡(43.2±13.5)歲；對(duì)照組34例，男14例，女20例，平均年齡(44.7±15.3)歲。兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者在性別、年齡等基線資料指標(biāo)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)觀察者和對(duì)照組的入組條件和排除標(biāo)準(zhǔn)一致。入組條件：① 年齡20～65歲；② 膽囊炎，膽囊結(jié)石或膽囊息肉；③ 符合膽囊切除手術(shù)指征；④ 無(wú)膽道炎癥；⑤ 積極配合醫(yī)護(hù)工作，遵醫(yī)囑活動(dòng)。排除條件：① 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；② 有高血壓、糖尿病等慢性疾病及精神病史等。

1.2 方法 兩組患者辦理入院后，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組護(hù)理措施實(shí)行ERAS。對(duì)兩組患者的平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較，同時(shí)依據(jù)每位患者填寫(xiě)的我院“手術(shù)患者護(hù)理滿意度調(diào)查表”，綜合分析該項(xiàng)調(diào)查表數(shù)據(jù)，比較兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3 快速康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)的外科護(hù)理

1.3.1 由責(zé)任醫(yī)生及護(hù)理人員成立快速康復(fù)小組，患者入組后，快速康復(fù)小組針對(duì)不同患者的特點(diǎn)，制定康復(fù)計(jì)劃。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：觀察組通過(guò)談話及發(fā)放宣傳冊(cè)等做好術(shù)前宣教以增強(qiáng)患者信心，避免術(shù)前術(shù)后的不良情緒，介紹腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的效果以及手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，鼓勵(lì)患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)，盡量避免患者出現(xiàn)焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)；對(duì)照組僅進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前做好臍孔及手術(shù)野清洗。③觀察組術(shù)前禁食12 h，囑500～1000 mL 10%葡萄糖溶液在術(shù)前4 h飲用；對(duì)照組常規(guī)術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。

1.3.3 術(shù)中管理 ①術(shù)中保暖：觀察組術(shù)中使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施保暖，使用溫鹽水沖洗腹腔，保持患者體溫不低于36.0℃，術(shù)中注意控制輸液量(<2500 mL)；對(duì)照組常規(guī)護(hù)理。②麻醉方式：觀察組減少或者不使用阿片類藥物，對(duì)照組常規(guī)麻醉。③手術(shù)方式：觀察組和對(duì)照組均常規(guī)采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。

1.4 術(shù)后管理 ①術(shù)后鎮(zhèn)痛：觀察組術(shù)后常規(guī)予帕瑞昔布鈉40 mg bid肌肉注射，對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛方式按需予以哌替啶50 mg肌注；②術(shù)后止吐：術(shù)后麻醉藥物代謝期間患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，觀察組予以格拉司瓊3 mg靜注；對(duì)照組若無(wú)強(qiáng)烈嘔吐情況，一般不予以特殊處理。③術(shù)后康復(fù)：觀察組術(shù)后早期進(jìn)食清流質(zhì)至半流質(zhì)，早期床上活動(dòng)，為防止深靜脈血栓，對(duì)患者行雙下肢氣壓按摩，24 h內(nèi)鼓勵(lì)并幫助患者術(shù)后下床活動(dòng)；對(duì)照組根據(jù)自身耐受情況，一般在術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)，并根據(jù)腹部體征及肛門(mén)排氣情況再確定適時(shí)給予進(jìn)食。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者可以自由下床活動(dòng)，能耐受疼痛，且已經(jīng)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院日短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組平均住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)。而觀察組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別手術(shù)時(shí)間/min下床活動(dòng)時(shí)間/ h手術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后平均住院日/d平均住院費(fèi)用/千元觀察組(n=34)50.41±10.138.76±1.330/342.88±0.818.92±0.79對(duì)照組(n=34)51.61±10.6521.68±5.291/346.18±1.6413.58±1.47t0.47613.81110.52016.282P0.6360.0001.000*0.0000.000

注：*Fisher確切概率法。

2.2 觀察組和對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理滿意度比較 結(jié)果顯示，在心理干預(yù)方面，觀察組滿意度高于對(duì)照組；在護(hù)理水平，護(hù)理態(tài)度及健康教育方面，兩組護(hù)理滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理滿意度比較[n(%)]

組別護(hù)理水平護(hù)理態(tài)度健康教育心理干預(yù)觀察組( n=34)34( 100.0)33( 97.1)32( 94.1)31( 91.2)對(duì)照組(n=34)32( 94.1)31( 91.2)27( 79.4)23( 67.6)χ20.5150.2662.0495.757P0.4730.6060.1520.016

3 討論

由于醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的日漸重視，醫(yī)學(xué)模式也在不斷發(fā)展。患者對(duì)護(hù)理服務(wù)也提出了更高的要求，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為目前腹部最常使用的微創(chuàng)技術(shù)之一，提高其圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)對(duì)患者恢復(fù)及預(yù)后有非常重要的意義[3]。ERAS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，是一種系統(tǒng)的、規(guī)范的護(hù)理模式，近年來(lái)展現(xiàn)出了極大的功效，在臨床實(shí)踐中得到廣泛的推廣和應(yīng)用。ERAS通過(guò)圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理干預(yù)，使患者在內(nèi)環(huán)境受到最小的影響下，減輕生理、心理的創(chuàng)傷，患者在圍手術(shù)期獲得了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，大大地促進(jìn)了接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的恢復(fù)[4-5]。

如何減少手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激是ERAS的核心措施，所以運(yùn)用ERAS理念及技術(shù)，能夠優(yōu)化圍手術(shù)的護(hù)理措施，有利于患者克服心理障礙，減輕生理創(chuàng)傷、最大程度減低手術(shù)應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)、住院時(shí)間縮短以及節(jié)約住院費(fèi)用的目的[6]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照，觀察組采用ERAS，減少一切不必要的操作及可能導(dǎo)致的生理心理創(chuàng)傷，與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者恢復(fù)快，術(shù)后平均住院日縮短，平均住院費(fèi)用降低，而手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯變化，護(hù)理滿意度得到提高，取得了良好的效果。