馮會(huì)和， 付召軍， 白鳳琴， 魏健， 張陳

(自貢市第四人民醫(yī)院 普外一科， 四川 自貢 643000)

結(jié)直腸癌是一種較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，疾病早期無(wú)癥狀或癥狀不明顯，確診時(shí)通常已到了中晚期，因此具有較高病死率，結(jié)直腸癌發(fā)病多與遺傳、生活方式、大腸腺瘤等存在一定關(guān)系[1-2]。近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國(guó)呈上升的趨勢(shì)，且具有老年化、男性發(fā)病率高的特點(diǎn)[3]。隨著結(jié)直腸癌發(fā)展，腹部腫塊、貧血、糞便性狀改變、腸穿孔等是其常見(jiàn)的臨床癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[4]，目前手術(shù)切除仍是其主要的治療方式，腹腔鏡手術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌的一種較為成熟的手術(shù)方式[5]。相關(guān)研究顯示，腫瘤患者的預(yù)后、腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能狀態(tài)存在一定的相關(guān)性[6-7]。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者是否能取得更好的免疫功能狀態(tài)目前研究較少，本研究通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療，觀察其對(duì)患者炎癥因子水平、免疫功能及預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2013年6月收治的400例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和研究組，每組200例；對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療。兩組患者術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查確診斷結(jié)直腸癌、術(shù)前評(píng)估可行根治手術(shù)，患者或家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)；排除合并急性或慢性感染、合并其他惡性腫瘤、合并有免疫系統(tǒng)疾病、近期接受過(guò)化療或放療或內(nèi)分泌治療者，排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器障礙者。研究組男128例、女72例， 41～78歲、平均(58.1±4.3)歲，腫瘤位置升結(jié)腸癌33例、橫結(jié)腸癌22例、降結(jié)腸癌27例、乙狀結(jié)腸癌55例及直腸癌63例。對(duì)照組男130例、女70例，42～78歲、平均(58.7±4.7)歲，腫瘤位置升結(jié)腸癌32例、橫結(jié)腸癌22例、降結(jié)腸癌28例、乙狀結(jié)腸癌56例及直腸癌62例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前24 h，兩組患者均進(jìn)行流質(zhì)飲食。術(shù)前0.5 h應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉。研究組采取截石位，使用CO2建立人工氣腹，保持CO2氣腹壓為15 mmHg，腹腔鏡探查腹部?jī)?nèi)臟，明確病變部位及有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和種植情況，然后將器械置入，按照結(jié)直腸癌根治性原則依次將腸系膜切除、結(jié)扎系膜根部動(dòng)靜脈、清掃淋巴結(jié)等；對(duì)照組患者取腹中或旁正中切口，其他操作與研究組相同，最大程度將完整結(jié)腸系膜切除，手術(shù)操作嚴(yán)格遵循根治性原則。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，于術(shù)前、術(shù)后第1天及第7時(shí)采集2組患者外周血，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF-ɑ)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞介素-6(IL-6) 、免疫球蛋白G (IgG)、IgM及IgA水平，檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞亞群數(shù)及CD4+/CD8+比值；術(shù)后患者隨訪(fǎng)5年，記錄兩組患者術(shù)后感染、術(shù)后出血、排尿功能障礙等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)、死亡情況。炎癥因子和免疫球蛋白水平采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，儀器為KPS-QQ80型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，由石家莊康普生有限公司提供；IL-6的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京維欣儀奧科技發(fā)展有限公司提供；T細(xì)胞亞群檢測(cè)采用Beckman Coulter EpicsXL 流式細(xì)胞儀，儀器由美國(guó)Beckman公司提供，抗體采用鼠抗人CD3+、CD4+、CD8+直接熒光抗體，試劑盒由上海一研生物試劑盒供應(yīng)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后一般情況

與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者手術(shù)及術(shù)后一般情況Tab.1 General information of patients in study group and control group during operation and after operation

2.2 炎性因子水平

術(shù)前，兩組患者炎性因子TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1及第7天時(shí)，兩組患者TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平均較術(shù)前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平Tab.2 Levels of inflammatory factors of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

2.3 外周血淋巴細(xì)胞各亞群變化

術(shù)前，兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，兩組患者外周血CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值較術(shù)前顯著降低，CD8+淋巴細(xì)胞百分比較術(shù)前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天，研究組CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，對(duì)照組雖有變化，但與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 免疫球蛋白水平

術(shù)前，兩組患者IgG、IgM及IgA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天及第7天時(shí)兩組患者IgG、IgM及IgA較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天及第7天時(shí)研究組患者IgG、IgM及IgA較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后外周血淋巴細(xì)胞各亞群變化Tab.3 Lymphocyte subgroups in peripheral blood of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平Tab.4 Immunoglobulin levels of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

研究組患者術(shù)后感染、術(shù)后出血、排尿功能障礙及排便功能障礙等并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪(fǎng)5年結(jié)果顯示，2組患者生存率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后(n，%)Tab.5 Complications and prognosis of patients in the two groups after operation

3 討論

作為消化系統(tǒng)中最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在臨床上具有較高的發(fā)病率，目前已經(jīng)位居我國(guó)消化系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，為患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[8]。手術(shù)治療目前仍是治療結(jié)直腸癌的主要方式，作為一種比較好的結(jié)直腸癌根治性手術(shù)操作手術(shù)，采用結(jié)直腸全系膜切除術(shù)能夠使患者的臨床癥狀得到有效緩解，使患者生活質(zhì)量及生存率顯著提高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與微創(chuàng)外科理念的深入人心，腹腔鏡技術(shù)近年來(lái)已成為診斷與治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[9-10]。在治療結(jié)直腸癌短期療效方面，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)間比較無(wú)明顯差異，采用腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)主要是通過(guò)剪刀或電刀沿直腸系膜周?chē)呐K壁層盆筋膜之間無(wú)血管區(qū)進(jìn)行，因?yàn)橐曇伴_(kāi)闊，使其能夠在解剖過(guò)程中對(duì)復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)層次與更小的血管進(jìn)行清洗的辨認(rèn)，操作更加精細(xì)，進(jìn)而可有效避免直腸系膜的殘留與腫瘤的播散[11-12]；采用腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)通過(guò)對(duì)直腸系膜進(jìn)行環(huán)繞剝離，可全部切除直腸系膜，根除更徹底；另外，該方式采用銳性分離，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾、剪開(kāi)、結(jié)扎的方式，可有效保護(hù)骨盆神經(jīng)叢[13-14]。相關(guān)研究顯示，采用腹腔鏡手術(shù)不僅能夠取得良好療效，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果與其較為一致。作為外科手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)在一定程度上影響患者的免疫功能狀態(tài)，有相關(guān)研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹同樣會(huì)影響患者免疫功能，但目前研究較少，尚存在較大爭(zhēng)議[15]。

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷介導(dǎo)的機(jī)體炎癥反應(yīng)可引起全身急性期反應(yīng)及機(jī)體炎癥因子水平的改變，以往的研究認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷是造成圍手術(shù)期免疫功能變化的主要原因，近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示麻醉也對(duì)機(jī)體免疫功能及細(xì)胞因子造成影響，造成圍手術(shù)期免疫功能的變化是手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉兩者共同作用的結(jié)果。不僅如此，麻醉劑量、麻醉藥物、麻醉方式的選擇也對(duì)炎癥因子、免疫功能有一定的影響。此外，手術(shù)時(shí)間也與機(jī)體免疫有著密切的關(guān)系，對(duì)于腹腔鏡操作熟練的醫(yī)師所需手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)并無(wú)差異，但若是不熟練的醫(yī)師勢(shì)必會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這樣對(duì)機(jī)體免疫功能是存在影響的。因此，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

機(jī)體一旦受到外界創(chuàng)傷刺激則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，包括炎癥因子增高、激素水平升高、急性炎癥相關(guān)蛋白增加等。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的激素、免疫功能及代謝的變化情況均能夠通過(guò)炎性因子的變化而表現(xiàn)，其中TNF-ɑ、CRP、IL-6等是臨床監(jiān)測(cè)衡量炎性反應(yīng)的主要指標(biāo)。TNF-ɑ作為一種促炎細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞產(chǎn)生，能夠促進(jìn)T細(xì)胞殺傷功能，提高中性粒細(xì)胞吞噬能力，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度可進(jìn)行反映[16]。CRP是一種由肝臟合成，在機(jī)體受到刺激時(shí)急劇增加的蛋白質(zhì)，可以作為急性時(shí)相反應(yīng)的靈敏指標(biāo)[17]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種蛋白質(zhì)，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。白細(xì)胞介素-6(IL-6)作為一種淋巴因子，主要由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，能夠促進(jìn)B細(xì)胞前體產(chǎn)生抗體細(xì)胞而增強(qiáng)其殺傷細(xì)胞裂解能力[18]。體內(nèi)IL-6水平在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)明顯升高，與組織損傷程度呈現(xiàn)一定關(guān)系[19-20]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)均會(huì)升高TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平，但與對(duì)照組比較，研究組上述指標(biāo)術(shù)后1 d、7 d水平均明顯降低，這就表明，采用腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，引發(fā)炎癥與急性期反應(yīng)程度更小，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)更為有利，與黃建國(guó)等研究一致[21]。在機(jī)體免疫系統(tǒng)中，細(xì)胞免疫是非常重要的組成部分，在腫瘤免疫中具有非常重要的作用[22]。相關(guān)研究顯示，行手術(shù)治療的腫瘤患者，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況與患者的免疫功能狀態(tài)存在一定相關(guān)性[23]。機(jī)體一旦受到手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均會(huì)在一定程度上影響免疫功能，機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫、非特異免疫等均會(huì)受到明顯抑制[24]。機(jī)體免疫細(xì)胞方面，T細(xì)胞是其重要組成部分，機(jī)體細(xì)胞免疫的功能與狀態(tài)可通過(guò)T淋巴細(xì)胞數(shù)量與比例變化進(jìn)行直接反映，CD3+細(xì)胞是外周血中成熟的T細(xì)胞，能夠?qū)C(jī)體細(xì)胞免疫功能進(jìn)行體現(xiàn)，CD4+細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，CD8+細(xì)胞是細(xì)胞毒殺性T細(xì)胞，能夠靶向性殺傷腫瘤細(xì)胞[25]。機(jī)體免疫功能狀態(tài)要可通過(guò)CD4+/CD8+比值進(jìn)行反映，該比值的降低可表明機(jī)體免疫功能降低[26]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值明顯降低，體液免疫指標(biāo)IgG、IgM、IgA也明顯降低，但腹腔鏡組降低程度較開(kāi)腹組小，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[27-28]，這就表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫影響更小、免疫抑制程度更輕，對(duì)患者免疫功能的恢復(fù)更為有利，可能與腹腔鏡手術(shù)切口小對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者痛苦小，術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛，同時(shí)患者恢復(fù)快，可在術(shù)后進(jìn)食、下床活動(dòng)等均有關(guān)系。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療具有出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且該方式對(duì)患者產(chǎn)生的炎性因子釋放少，對(duì)免疫功能影響小，值得臨床廣泛應(yīng)用。