王延?xùn)|, 王振興， 許美， 徐元高， 熊敏， 舒蕓， 石華*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 手術(shù)室， 貴州 貴陽 550002； 4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院， 貴州 貴陽 550002)

膀胱癌是一種比較常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，大約30%新診斷的膀胱癌患者為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC),非肌層浸潤性膀胱癌在治療過程中也有很大一部分患者會發(fā)展為MIBC，根治性膀胱切除術(shù)是治療MIBC的推薦治療手段[1]。開放式根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy, ORC)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升和微創(chuàng)器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy,LRC)應(yīng)用越來越廣泛，但是在貴州省LRC開展相對較晚且不成熟。本文對2014年1月～2017年7月26例接受LRC的膀胱癌患者進(jìn)行探究，與同期進(jìn)行的ORC進(jìn)行比較，分析LRC治療的臨床效果，為更好地開展LRC提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 患者的納入與數(shù)據(jù)采集

2014年6月～2017年5月，52例肌層浸潤性膀胱癌患者分為LRC組及ORC組，每組26例， 每組含24名男性和2名女性患者。LRC和ORC組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)與麻醉ASA分級方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。收集并記錄患者手術(shù)中情況、主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及等資料。

1.2 手術(shù)方法

LRC組患者：全身麻醉后取患者仰臥位，采用5點(diǎn)穿刺法置入Trocar常規(guī)建立操作通道，氣腹壓在為12～15 mmHg。檢查患者腹腔是否存在腸管損傷、腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況。髂內(nèi)外動脈分叉處切開腹膜，找到輸尿管并游離至膀胱壁外，輸精管予以切斷并結(jié)扎，常規(guī)清掃淋巴結(jié)[2-3]。男性患者在直腸膀胱陷凹上方橫行切開腹膜，切開荻氏筋膜，分離膀胱前和恥骨后間隙，切開盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，游離、縫扎并切斷背深靜脈復(fù)合體，離斷并結(jié)扎膀胱前列腺雙側(cè)韌帶及血管、在前列腺尖部切斷尿道，將切除的前列腺與膀胱取出[4-5]。女性患者腹腔鏡入路、淋巴清掃同男性，直腸子宮陷凹前方切開腹膜返折，游離子宮，恥骨后游離膀胱前壁及尿道，切斷并結(jié)扎雙子宮血管及韌帶，宮頸切開至膀胱頸部下方，此部位橫斷尿道，縫合陰道殘端，取出標(biāo)本[3，6]。常規(guī)實(shí)施回腸輸出道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)或者回腸原位膀胱術(shù)[4，7]。 ORC組患者：全身麻醉，仰臥位，恥骨上至臍部做長約20 cm切口，其他同LRC，依序進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、膀胱切除術(shù)，取出切除組織，常規(guī)實(shí)施回腸輸出道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸原位膀胱術(shù)[14-15]。

表1 兩組MIBC患者一般資料Tab.1 General data of MIBC patients in two groups

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血患者數(shù)量、術(shù)中輸液量(晶體液及膠體液)、血?dú)夥治?pH值、PaCO2與PaO2)及尿流改道類型、術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間。檢測手術(shù)前后及出院前紅細(xì)胞壓積與肌酐水平，對手術(shù)切除腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)

LRC組患者手術(shù)時間稍長于ORC患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LRC組患者術(shù)中出血量、需要輸血人數(shù)及液體總?cè)肓匡@著少于ORC組(P<0.05)；兩組MIBC患者術(shù)中血?dú)夥治鼍诳刂菩酝饴樽硐碌恼７秶畠?nèi)。見表2。

表2 兩組MIBC患者術(shù)中觀察指標(biāo)Tab.2 Observation target of MIBC patients in two groups

2.2 尿流改道類型與病理分期

LRC和ORC組MIBC患者尿流改道類型和病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 紅細(xì)胞壓積及肌酐

術(shù)前、術(shù)后第1天和出院前兩組MIBC患者紅細(xì)胞壓積和肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

LRC組在術(shù)后肛門排氣時間，恢復(fù)進(jìn)食時間以及住院時間明顯優(yōu)于ORC組(P<0.05)，見表5。

表4 手術(shù)前后兩組MIBC患者紅細(xì)胞 壓積及肌酐水平Tab.4 Hematocrit and creatine levels in two groups of MIBC patients before and after operation

表5 兩組MIBC患者術(shù)后恢復(fù)情況Tab.5 Postoperative recovery of MIBC patients in two groups

2.5 并發(fā)癥

LRC組并發(fā)癥包括腸梗阻(1例)、切口感染(1例)、尿瘺(1例)和腸瘺(1例)，發(fā)生率為15.4%；ORC組并發(fā)癥包括腸梗阻(4例)、切口感染(4例)、尿瘺(3例)和腸瘺(1例)，發(fā)生率為46.2%；LRC組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ORC組(P<0.05)。

3 討論

膀胱癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)常見惡性腫瘤中排第九位，大約30%的患者為MIBC，根治性膀胱切除術(shù)是治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，確診但未治療的MIBC患者，2年內(nèi)死亡率高達(dá)85%以上[8-9]。在臨床治療中，ORC是膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但ORC也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)，尤其對那些高齡且合并癥多的患者更為明顯[9-11]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提高與微創(chuàng)手術(shù)器械的飛速發(fā)展，LRC成為了膀胱癌治療的重要手段，在一些高流量中心已經(jīng)取代ORC成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。相對于ORC，LRC的優(yōu)勢主要體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：創(chuàng)傷小，相對于ORC 20 cm左右的切口，腹腔鏡手術(shù)切口可以在數(shù)厘米的切口情況下完成手術(shù)，減少了術(shù)后感染、術(shù)后切口疝的可能性，同時也具有美容的優(yōu)勢。LRC下解剖結(jié)構(gòu)放大，視野清晰，能夠進(jìn)行精細(xì)的操作，再加上能夠快速切割、閉合血管的器械的應(yīng)用，大大減少了手術(shù)中的出血量以及周圍重要結(jié)構(gòu)如血管與神經(jīng)的損傷[11-12]。另外LRC減少了腸管暴露時間，從而有助于預(yù)防感染，減少腸粘連的發(fā)生，加快了術(shù)后腸道功能恢復(fù)。先前的研究發(fā)現(xiàn)LRC手術(shù)時間長于ORC[12-13]，但是隨著新的器械如能量平臺的應(yīng)用，組織切割與凝血同時進(jìn)行，極大地提高了手術(shù)速度，國內(nèi)一些學(xué)者甚至可以在一個小時內(nèi)完成膀胱及前列腺的切除。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時間方面LRC組稍微高于ORC組，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)中出血量、輸血患者數(shù)量以及輸液量方面，LRC組顯著少于ORC組(P<0.05)；在術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間方面，LRC組也顯著優(yōu)于ORC組(P<0.05)；在短期并發(fā)癥方面，LRC組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。此研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，由此說明，LRC治療膀胱癌的臨床效果優(yōu)于ORC。

LRC作為一種成熟的技術(shù)仍然隨著科技的進(jìn)步不斷改進(jìn)，LRC與尿流改道可以通過更少的通道甚至單通道途徑取得成功，機(jī)器人輔助腹腔鏡的開展使得復(fù)雜的手術(shù)變得不那么困難[3]。機(jī)器人手術(shù)由于費(fèi)效比等原因無法大規(guī)模普及，但是基本的LRC手術(shù)取代ORC成為治療MIBC新的金標(biāo)準(zhǔn)是大勢所趨，泌尿外科醫(yī)生要緊跟這一趨勢，不斷完善和發(fā)展LRC造福更多的患者。

綜上所述，膀胱癌患者實(shí)施LRC治療的臨床效果較ORC更加確切，具有出血少、輸血及輸液量少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。